临床药物治疗学-心血管系统常见病的药物治疗

第第页第第1页临床药物治疗学——心血管系统常见病的药物治疗一、原发性高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常和高脂蛋白血症四、心力衰竭五、心律失常一、原发性高血压（一口高血压的定义：在未使用降压药物的情况下，非同日 3次测量血压，收缩压口 140mmHgODO舒张压口 90mmHg舒张压口 90mmHg。※高血压的分类1.按血压水平分类血压水平分类和定义分类收缩压 (mmHg)舒张压（ mmHg）正常血压]120O]80正常高值120-139和（或）80-89高血压]140和（或）]901级高血压［］］）140-159和（或）90-992级高血压［中度）160-179和（或）100-1093□□□□□□□□]180：□□□]110单纯收缩期高血压口140O口90注：①以正常血压（ 120口80）为基础，高压加 20,低压加 10为一档，临界值归于高一级。口若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！2.按心血管风险分层高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压( mmHg)1□□□□2□□□□3□□□□无低危中危高危1-2其他危险因素中危中危很高危口3个其他危险因素,或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危

表4-2-19影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素口器官损害（ TODD口临床疾患左心室肥厚脑血管病：高血压（ 1口3级）心电图： Sokolow-Lyons口38mV或Cornel”脑出血男性口55岁；女性口 65岁2440mm口mms缺血性脑卒中吸烟超声心动图 LVMI；短暂性脑缺血发作糖耐量受损（ 2小时血糖 7.8口口口125g/□，女口 120g/口心脏疾病：11.0mmol/L）和（或口空腹血糖颈动脉超声 IMT口0.9mm或心肌梗死史异常(6.1~6.9mmol/L)动脉粥样斑块心绞痛颈-股动脉脉搏波速度口 12m/s冠状动脉血运重建史口*选择使用D充血性心力衰竭心血管危险因素口器官损害（ TODD口临床疾患血脂异常TC口5.7mmol/L1220mg/dlD或LDL-C>3.3mmol/L1130mg/dlDHDL-C口1.0mmol/L口40mg/dlD口/口血压指数 <0.9口*选择使用D估算的肾小球滤过率降低 [eGFR口60ml（min•1.73DD]或血清肌酐轻度升高:肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性口 133pmol/L口1.5mg/dlD女性口 124pmol/L口1.4mg/dlD蛋白尿（口 300mg/24hD外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视口水肿心血管危险因素口器官损害（ TODD口临床疾患早发心血管病家族史叫级亲属发病年龄口 50岁D腹型肥胖（腰围：男性口 90cm,女性口85cmD或肥胖（ BMI口28kg/DD男性 115口133Pmol/L1.3口1.5mg/dlD,女性107口124Pmol/L(1.2口1.4mg/dlD微量白蛋白尿： 30口300mg/24h或白蛋白 /肌酐比：130mg/g(3.5mg/mmolD糖尿病空腹血糖：口 7.0mmol/L(126mg/dlD餐后血糖口 11.1mmol/L(200mg/dlD糖化血红蛋白 (HbA1cD口6.5%（二）高血压的一般治疗原则.高血压治疗的基本原则是：定期测量血压；规范治疗，改善依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期、平稳、有效地控制血压。.治疗高血压的主要目的是：——最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。光降压是不够滴 !（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等）应在治疗高血压的同时， 干预所有其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病等）及同时存在的各种临床情况。.非药物治疗（生活方式干预）：1）减少钠盐摄入；2）控制体重；3）不吸烟；4）限制饮酒；5）体育运动；6）减轻精神压力，保持心理平衡。（三）高血压的药物治疗原则.降压目的和平稳达标1）降压治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2）降压治疗的目标：一般情况： 140口90mmHg以下；高风险患者： 130／80mmHg；老年人：收缩压 150mmHg以下。3）降压达标的方式：大多数高血压患者，应根据病情 在数周至数月内 （而非数天）将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度 可快一点 ；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则 应慢一点立即开 始降压药物治疗。药物治疗立即开 始降压药物治疗。药物治疗数周后，血压口口 140口90mmHg时，再开始降压药物治疗。高危、很高危或 3级高血压患者，应确诊的 2级高血压患者，应 考虑开始1级高血压患者，可在生活方式干预.降压药物应用基本原则（1）小剂量口较小有效剂量起步，滴定至最小有效量。12叫先选择长效制剂口平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持24h的药物最好。22级以上高血压、中危及以上患者起始即（3口两种或多种药物联合治疗口增效、减量、协同、方便；可两药联合。（4）个体化（四）常用降压药物的种类及代表药※5类一线降压药：口利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯②B受体阻断剂（B-RB）——洛尔类③血管紧张素转换酶抑制剂（④血管紧张素口受体阻断剂（③血管紧张素转换酶抑制剂（④血管紧张素口受体阻断剂（⑤口通道阻滞剂（ACEID——OODARB)——沙口类CCB）——地平口具体种类见表4-2-20普利类和沙坦类（ ACEI/ARB）江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升没关系；绝对禁忌有三条，重度肾衰才禁用，双肾A都狭窄，再有孕妇禁选用。B受体阻断药（B）洛尔兄弟一大帮，阿替卡维爱比美；阻断交感的受体，保护心脏靶器官；B1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低功率降血压；B2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘率慢和肢凉。钙通道阻滞剂（ CCB）阻钙内流的 CCB，地平帕米和硫卓；地平主要扩血管，帕米硫卓兼抑心；拉开血管降血压，拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，避免这些更好用；利尿剂（ D）噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿降血压；基础降压抗心衰，绝对禁忌是痛风；哥俩踏实但力单，暗恋普利和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟螺内酯，眼红嫉妒来保钾。※总结——抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制普利类——刺激性咳嗽、高血钾沙坦类——高血钾地平类——面部潮红，踝部水肿维拉帕米、地尔硫口——口 -口度房室传导阻滞利血平——心动过缓，消化性溃疡（六）降压药物的选择（1）药物治疗流程（2）常用降压药物的临床选择

（3）降压药的联合应用（1）药物治疗流程第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。注：A：ACEI或ARB；B：B受体阻断剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；a：a受体阻断剂。F：低剂量固定复方制剂。（2）常用降压药物的临床选择常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证钙通道阻滞剂（二口吡啶口）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥口硬化无快速型心律失常，心力衰竭钙通道阻滞剂（非二口吡啶口）心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过滤口口度房室传导阻滞心力衰竭续表常用降压药种类的临床选择分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证血管紧张素转换本酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后口室肥厚左室功能不全妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄

颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿 /微量白蛋白尿代谢综合征续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证血管紧张素口受体阻断剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿 /微量白蛋白尿心力衰竭口室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂（醛固酮拮抗剂）心力衰竭心肌梗死后肾衰竭高血钾续表分类适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证心绞痛慢性阻塞性肺病F受体阻断剂心肌梗死后口-口度房室阻滞周围血管病快速性心律失常哮喘糖耐量低减稳定型充血性心力衰竭运动员前列腺增生a受体阻断剂高血脂直立性低血压心力衰竭（3）降压药的联合应用1）联合用药的适应证皿□级高血压和（或）皿危人群皿有多种危险因素、口器官损害）初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要种，甚至4种以上降压药物。2）联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！3）联合用药的方案：见表 4-2-23见表4-2-23联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂 +F阻断剂ACEI+F阻断剂D-CCB+ACEIa阻断剂 +F阻断剂ARB+F阻断剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 +保钾利尿剂中枢作用药 +F阻断剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+F阻断剂注：D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。有益，推荐联合有益，但有条件限制可能有益但缺乏证据不推荐联合用药男，72岁。高血压病3年，血压 165/95mmHg,伴 2型糖尿病。应首选降压口为A0-受体阻滞剂B.心痛定C.利尿剂D.ACEI类E.利血平『正确答案』 D172/96mmHg，患者女， 68172/96mmHg，在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯B.呋塞米C.卡托普利

D.依那普利E.拉西地平『正确答案』BA.地高口B.哌唑嗪C.普萘洛尔D.卡托普利E.氨口地平.常在用药 1周后出现刺激性干咳的是.严重心动过缓、支气管哮喘者禁用的是『正确答案』 D、C二、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物治疗（一）慢性稳定性心绞痛的药物治疗（二）不稳定型心绞痛的药物治疗（三）心肌梗死的治疗动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠状动脉冠状动脉动脉粥样硬化二心绞痛、心肌梗死动脉粥样硬化二心绞痛、心肌梗死冠状动脉冠状动脉■劳动、激动、耗氧里加大、疼f稳定型心绞痛冠脉痉挛、心机技血加重、疼f变异型心缓痛斑块破裂■劳动、激动、耗氧里加大、疼f稳定型心绞痛冠脉痉挛、心机技血加重、疼f变异型心缓痛斑块破裂、暂时形成血栓、疹一非ST段抬高型心肌梗死形成血栓、冠脉持续、完全用塞f±T段抬高型心肌梗死急性冠脉综合征（一）稳定型心绞痛 诊断？部位：心前区性质：压迫性疼痛，可伴有濒死感诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟持续时间：3-5分钟缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油（二）不稳定型心绞痛（ UA）和非ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）诊断？部位：心前区性质：程度更重，时间更长诱因：在休息时也可发生持续时间：数十分钟，甚至更长缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时缓解，甚至不能缓解（三）心肌梗死 诊断？部位：心前区性质：疼痛重、时间长诱因：清晨、无诱因、安静时持续时间：……休克……猝死缓解方式：硝酸甘油不能缓解，心律失常，心力衰竭，休克，发热……

03门9 溶栓治疗（STEMI）n1抗凝治疗＜|U，（UA/NSTEMI）抗血4顺治疗门H（稳定性心绣I〕I /稗部麻类则治疗NI不稳定型心绞痛（UA）不稳定型心绞痛（UA）和非ST□□□□□□□□□NSTEMI）的治疗稳定型心绞痛的治疗发作期硝酸甘油： 0.5mg,舌下口服稳定期抗血小板药阿司匹林（最佳剂量范围 75-150mg/d）、氯吡格雷他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予 他汀类 药物，并根据目标 LDL-C水平调整剂量。ACEI、ARB可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险。F受体阻断剂比索洛尔、美托洛尔；长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至 55口60次/分。硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯口通道阻滞剂更适用于同时有高血压的患者其它曲美他嗪、尼可地尔临床表现与典型的稳定型心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生。抗心肌缺血的药物口硝酸酯类药物发作时口下口服硝酸甘油， 可连用 3次；□□□□□□□□□②F受体阻断剂尽早用于所有无禁忌证的 UA/NSTEMI患者0000000硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效000000抗血小板治疗①阿司匹林首次口服口肠溶制0 或口口肠溶制0 300mg，随后75口100mg,qd,长期维持。②ADP00000氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；与阿司匹林联合使用。0口小板糖蛋白口 b/口a00000（GP口b/口a）阿昔单抗、替罗非班、依口巴肽和拉米非班主要用于计划接受 PCI的UA/NSTEMI患者抗凝治疗①普0肝素需监测□□□□□□□□□□ APTT）调整肝素用0,000 APTT控制在 45口70秒。口低分子肝素依诺肝素钠，口屈肝素0,达肝素钠优势：不需监测0口口肝癸口

④比伐卢定其它他汀类 口ACEI/ARB……急性ST□□□□□□□□临床表现无明显诱因；安静时发生；程度重，时间长；可休克、猝死。休息和含用硝酸甘油片不能缓解。治疗原则尽快□□□□□□□□□ (到达医院后 30min内开始溶栓或 90min内开始介入治疗)(1)一般治疗①休息 口监测 ③吸氧④解除疼痛：吗啡 2口4mg静脉注射，必要时 5口10分钟后重复(2)硝酸酯类药物大多数 AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁 MI、右室 MI□□□□□□□□□□□□□□□ 90mmHg)不适合使用 口(3)0受体阻断剂防恶性心律失常，降低急性期病死率。(4)抗血小板治疗阿司匹林 十氯吡格雷 ，负荷剂量后给予维持剂量。(5)抗凝治疗口对溶栓治疗的患者： 肝素作为溶栓治疗的辅助用药；口对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝素(6)再灌注心肌治疗治疗时机应在起病3口6h1最多 12h)内进行治疗方法①经口冠状动脉 介入治疗( PCI)：即行！口溶栓疗法 ：接诊患者后30分钟内□口尿激口( UK)口链激酶( SK)或重组链激酶( rSK)③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂( rt-PA)：、替奈普酶、口替普酶、来替普酶③紧急冠状动脉旁路搭桥术( CABG)(7)其它ACEI/ARB、他汀类

慢性稳定性心鳗痛（劳力性心填痛）原因；管腔械覆大瘪的时候：抗缺血（一普二硝）t劳动时缺血史预昉■梗死，去除病因f阿司降板，他汀降脂.洛尔护心.普利降压）不稳定型心皎赢原因:冠豚收缩斑块破裂慢性稳定性心鳗痛（劳力性心填痛）原因；管腔械覆大瘪的时候：抗缺血（一普二硝）t劳动时缺血史预昉■梗死，去除病因f阿司降板，他汀降脂.洛尔护心.普利降压）不稳定型心皎赢原因:冠豚收缩斑块破裂目的：即刻缓解缺血和愤防再梗死和致死性梗比治疔：抗缺血、抗血小板,抗凝（肝素】治疗、有创治疔（介入）心肌梗死原因：冠脉堵死了心肌坏死了目的；救命；藏小梗死面积治杂生命支持,止痛，溶栓（尿激胸）※考点补充 1：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？口：立即口服阿司匹林 300mg，舌下用硝酸酯类；打急救电话 120。※考点补充 2：冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病措施1.生活方式干预2.血脂异常干预3.血糖监测与控制4.血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心血管事件。措施A——指阿司匹林和 ACEIB——指F受体阻断剂C——指控制胆固醇和戒烟D——指控制饮食和糖尿病E——指健康教育和运动三、血脂异常和高脂蛋白血症6型，如口、口6型，如口、口a、口bDDDDODOD世界卫生组织（ WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-C相当于WHO表0高胆因醇血症增高口a高甘油三酯血症口、口0000000增高增高口b、口、口低高密度脂蛋白血症降低口

（二）血脂异常治疗药物的选择常用调脂药物种类药品不良反应①HMG-CoA还原酶抑制剂**他汀横纹肌溶解肌炎、肌口、 CPK升高）肝损害（ AST/ALT升高） 不饮酒！②贝丁酸类**口**吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯消化道反应、横纹肌溶解。③烟酸类烟酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和严重痛风；慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡。④胆酸螯合剂考来**:考来烯胺…便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收⑤胆固醇吸收抑制剂口折口布与考来 **联合应用时至少间隔 2h⑥其他普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、 3-3脂肪酸□□□□□:□□□□□□□□□?口单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型， 首选他汀类；口单纯TG升高或以 TG升高为主的混合型， □□□□□□；TG和TC均衡升高：贝丁酸+胆酸鳌合剂HDL-ch低下： 首选贝丁酸或阿昔莫司防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺※补充考点 2：用药监测①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险。口应用时必须监测肝毒性（ ALT、AST）和肌肉毒性（ AP、CPK、Mb）。③他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。④避免与大环内酯类抗菌药物素同用。⑤将肌病的危险性告之患者，使其关注并及时报告所发生的肌痛、口痛或肌无力。若：出现赤褐色尿；CPK高于正常上限10倍以上；ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。心排血量四、心力衰竭心排血量心力衰竭( HF)——是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和。射血功能受损，不能满足机体组织代谢需要， 以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。(一)抗心衰的药物治疗机制(一)抗心衰的药物治疗机制.心衰药物治疗利尿剂——减轻心脏负荷的“沙和尚”肾素血管紧张素口固酮系统( RAAS)抑制剂——拨乱返正的“唐僧”B受体阻断剂——对抗交感，让心脏休息的“猪八戒”正性肌力药——增强心肌收缩力，给力的 “孙悟空”联合用药，因为每种药物对心衰的治疗作用不同。抗心衰的正性肌力药（1）洋地黄类药物地高口——常以每日 0.125口0.25mg起始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg,qd或qod）起始。洋地黄类治心衰，拼命三郎马力足；房颤房扑伴心衰，抑房扬室两手来；增强心肌收缩力，射出血多缩心腔；三郎抑制两个结，窦缓阻滞是命劫；已经窦缓或阻滞，三郎再来定坏事。—A_A景老师原创！引用请注明出处。（2）非洋地黄类正性肌力药①B受体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。72h可能72h可能出现耐药，长期使用将增加死亡率。多巴胺，不能多，中小剂量出效果；小剂量，扩血管，肾管脑管和冠管；中剂量，激心脏，只增力量不增率；增加心脏输血量，改善血流之异常；静脉给药急救用，时间长了减寿命。—a_a景老师原创！引用请注明出处。②磷酸二酯酶抑制剂：包括米力农、氨力农等，该药已很少应用。长期应用米力农治疗重症慢性心力衰竭，患者的死亡率增加。米力农、氨力农，增加心力增氧耗；短期应用症状消，但是缩短生存期；心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。—a_a景老师原创！引用请注明出处。（二）不同类型心衰的药物选择.急性左心衰竭的药物治疗.急性右心衰竭的药物选择.急性左心衰竭的药物治疗（1）镇静剂：主要应用吗啡（2）支气管解痉剂：一般应用氨茶碱（3）利尿剂：首选呋塞米（4）血管扩张药物1）应用指征： 此类药可应用于急性心衰