中医骨伤科重点骨折

第六章、骨折第一节、概论•骨折：骨或骨小梁的连续性中断，称为骨折。•病因病机：（1）外在因素：①直接暴力：多为横断骨折或粉碎性骨折，骨折处的软组织损伤较严重①直接暴力：两骨骨折部位多在同一平面多开放性骨折，感染率高②间接暴力：多在骨质薄弱处造成斜形骨折，骨折处的软组织损伤较轻两骨骨折部位多不在同一平面感染率低③肌肉牵拉④疲劳骨折（2）内在因素：年龄和健康状况，骨骼的解剖结构特点（小儿的骨骺分离，老年人的桡骨远端骨折和股骨粗隆间骨折），骨骼本身的病变（骨代谢异常，骨的感染性疾病和骨肿瘤等）（3）骨折移位：成角移位、侧方移位、短缩移位、分离移位、旋转移位•骨折的分类（1）根据骨折断端是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。（2）根据骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（合并神经、重要血管或脏器损伤）、不完全骨折、完全骨折（3）根据骨折线形态分类：横断骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（儿童，仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折和破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似）、嵌插骨折（常见股骨颈和肱骨外科颈）、裂缝骨折（颅骨、肩胛骨）、骨骺分离、压缩骨折（脊柱、跟骨）（4）根据骨折整复后的稳定程度分类：稳定骨折、不稳定骨折：①稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。②不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。（5）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）（6）根据受伤前骨质是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病变：骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等）•诊断要点：（1）病史：有外伤史。（2）临床症状：①一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。②骨折特征：畸形、骨擦音、异常活动（骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动）（3）辅助检查：X线检查，CT、MRI检查。•骨折的并发症：早期：创伤性休克、感染、内脏损伤、重要血管损伤、、缺血性肌挛缩、脊髓损伤、周围神经损伤、脂肪栓塞晚期：坠积性肺炎、褥疮、尿路感染及结石、骨化性肌炎（损伤性骨化）、创伤性关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死、迟发性畸形。（1）缺血性肌挛缩的发病原因和好发部位：是筋膜间隔区综合征产生的严重后果，上肢多见于肱骨髁上骨折或前臂双骨折，下肢多见于股骨髁上或胫骨上端骨折。（2）周围神经损伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂）（3）损伤性骨化的好发部位：关节内或关节附近骨折脱位。（4）创伤性关节炎：关节内骨折整复不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致关节面不平整或关节面压力状况改变，可引起关节软骨面损伤，形成创伤性关节炎。•骨折的愈合过程（瘀去、新生、骨合）：三期：血肿机化期（2-3周内）、原始骨痂形成期（4-8周）和骨痂改造塑形期（8-12周）•骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准：（1）临床愈合标准：（第2、4项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）①局部无压痛，无纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。⑤连续观察2周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。（2）骨折的骨性愈合标准：①具备临床愈合标准的条件②x线显示骨小梁通过骨折线。•影响骨折愈合的因素：（1）整体因素：年龄、健康情况（2）局部因素：断面的接触；断端的血供；损伤的程度；感染的影响；固定和运动；骨骼本身的病变•骨折的治疗原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作•骨折的治疗：复位、固定、练功、药物•复位：是将移位的骨折恢复到正常或近乎正常的解剖关系。分手法复位和功能复位。•骨折的复位标准：①解剖复位：骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。②功能复位：骨折移位虽未完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者，称为功能复位。•功能复位的标准：对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右长度：儿童下肢骨折缩短不得超过2cm，成人缩短移位不超过1cm。•骨折愈合异常：包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合•骨折畸形愈合：骨折发生重叠，旋转和成角而愈合。迟缓愈合：指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，X线检查骨痂量少的情况。・不愈合：指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。第二节、上肢骨折一、锁骨骨折多发生在中1/3处，尤以幼儿多见。病因病机：以间接暴力多见（肩部外侧或手掌先着地跌倒）•骨折后，内侧段（近端）可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段（远端）由于上肢重力和三角肌、胸大肌和斜方肌的牵拉而向前下方移位。近、远两断端重叠。幼儿锁骨骨折多为青枝骨折，在胸锁乳突肌牵拉下，骨折往往向上成角。治疗：以保守治疗为主（1）无移位或青枝骨折：用“8”字绷带或三角巾悬吊患侧上肢（2-3周）（2）切复内固定手术治疗的适应症：（1）合并有锁骨下神经、血管损伤（2）开放性骨折（3）多发骨折，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用（4）对畸形明显的成人，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用（5）骨折不愈合二、肱骨外科颈骨折•老年多见，女性发病率高。多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起（间接暴力）・解剖：肱骨外科颈位于解剖颈下2-3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，是松质骨和密质骨交界处，是解剖上的薄弱处，故易发生骨折。•临床分型：（1）外展型骨折：断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。移位情况：近端内收，远端外展，两骨折端外侧嵌插，内侧分离，断端向前、内侧突起成角。有时两骨折端完全分离，远端向内移位，近端内收，远端外展，断端向前、向内成角。（2）内收型骨折：断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。移位情况：近端外展，远端内收，两骨折端内侧嵌插，外侧分离，断端向外成角。（或向外向前成角）。有时两骨折端完全分离，远端向外移位，近端外展，远端内收，断端向外成角。（或向外向前成角）。（3）肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位：关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧（临床较少见）。（4）裂缝骨折：肩部外侧受直接暴力打击，或跌倒时肩部碰撞于地面，造成外科颈有多处裂缝骨折，无移位。（5）嵌插骨折：较小的传达暴力所造成的骨折。远端插入近端，移位小。•诊断要点：（1）病史：外伤病史，间接暴力多见；（2）临床症状：肩部疼痛，肿胀，活动受限；（3）体征：畸形，局部性压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神经损伤者上肢血运，运动及感觉异常（4）辅助检查：肩关节正位、穿胸位X线检查。•治疗（1）无移位的裂缝骨折或嵌插骨折，不需复位，可用三角巾悬吊患肢（3-4周）（2）有移位骨折进行手法复位外固定，切复内固定。•外展固定支架，用于内收型骨折•切复内固定适应证：（1）骨折端有软组织嵌入（关节囊或肱二头肌长头腱）（2）骨折并发脱位，难以复位。（3）治疗较晚，不能用手法整复者，特别是青壮年需切开复位内固定。三、肱骨干骨折•肱骨干指肱骨外科颈下1cm至内外髁上2cm处的一段长管状骨。•临床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界处骨折最常见，易合并桡神经损伤。（桡神经自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干）•病因病机：①直接暴力（棍棒、重物挤压）——为横断或粉碎骨折一一中上部骨折。②间接暴力（投弹、扳手腕、跌扑、手掌和肘部着地）一一为斜形或螺旋型骨折一一肱骨干下部。•肱骨干骨折的移位机制：肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。（1）上1/3骨折（三角肌止点以上）：近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而向前、向内；远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上、向外；（2）中1/3骨折（三角肌止点以下）：近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前；远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上。（3）下1/3骨折：多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折，移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，多为断端成角、远端内旋移位。•诊断要点：①病史：有明显外伤病史，注意检查腕背伸功能及虎口区是否有感觉异常，检查是否合并桡神经损伤。②临床症状：上臂疼痛，肿胀，活动障碍；③体征：畸形，环形压痛，纵轴叩击痛，骨擦音或骨擦感；合并有桡神经损伤有垂腕畸形及虎口区感觉异常；④辅助检查：X线检查。•伴桡神经损伤：（1）运动障碍：腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指不能外展、背伸。（2）感觉障碍：手背第一、二掌骨间（即虎口区）障碍。•治疗：（1）无移位：三角巾悬吊或夹板固定3-4周（2）有移位：手法复位外固定、切复内固定•夹板固定：上1/3骨折要超肩关节，中1/3骨折不超过上下关节，下1/3骨折超肘关节，侧方移位用两点加压固定垫，成角移位用三点加压固定垫。桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。（前2个星期，3天复查一次）•手术适应症：（1）开放性骨折（2）多段骨折手法不能达到满意复位者（3）继发于恶性肿瘤的病理骨折（4）合并同侧肘关节和肩关节骨折需要早期活动者（5）合并血管损伤的骨折（6）合并桡神经损伤，在固定或手法复位后桡神经麻痹加重者•并发症：桡神经损伤、血管损伤、骨折迟缓愈合或不愈合四、肱骨髁上骨折：•肱骨下端较扁薄，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片。•两个生理角度：.前倾角：肱骨两髁稍前屈，与肱骨纵轴形成30°-50°的前倾角。.携带角：前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°-15°的外翻的携带角。涉及肱动脉、肱静脉、正中神经、桡神经、尺神经•肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁，在伸肘时三点成一水平线，屈肘时三点成一等边三角形，称肘后三角。病因病机：多间接暴力，多见于儿童分为伸直型、屈曲型、粉碎型伸直型（90%）：跌倒时肘关节在半屈位或伸直位，手掌触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。（1）骨折远端向后上，近端向前移位，断端向前成角。（2）骨折线多从前下方斜向后上方（3）移位严重，易损伤肱动脉、正中神经、桡神经。屈曲型：肘关节在屈曲位跌倒，肘部着地，暴力由后下向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线多从后下斜向前上方。与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。也可分尺偏型和桡偏型。诊断要点：（1）无移位时，肘部疼痛，肿胀，功能障碍。（2）移位时，肘部疼痛，肿胀较明显，甚至出现张力性水泡，皮下瘀斑。（3）压痛明显，有骨擦音（4）畸形：伸直型呈靴状畸形，屈曲型肘窝饱满，二者肘后三角均无改变（5）合并神经血管损伤①血管损伤：肱动脉受压为主，破裂较少（“4P征”：疼痛、桡动脉搏动消失、苍白、麻痹）②疼痛往往是患者早期出现手指过伸痛，很有诊断意义：被动伸指，前臂剧烈疼痛。早期注意有无前臂血运障碍，提示有无发生前臂缺血性肌挛缩可能，不及时处理往往引起前臂缺血性肌挛缩。•治疗：（1）无移位者置患肢于屈肘90°位，用颈腕带悬吊2-3周。（2）有移位者：手法复位后夹板固定。整复：①麻醉：局麻（小儿不用），臂丛麻醉，氯胺酮全麻（小儿）。②纠正重叠移位（缩短移位）：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引。③若远段旋前（或旋后），应纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）④纠正侧方移位:术者两手分别握住远近段，相对挤压，先用端挤手法矫正侧方移位，再纠正前后重叠移位。固定：小夹板或石膏夹板要根据移位方向放置固定垫，特别是尺偏型用二垫固定法。①伸直型：屈肘90-110°固定3-4周②屈曲型：半屈曲位（40-60°）二周，二周后，改屈肘90°固定1-2周。一般无需手术治疗。•并发症：（1）早期：血管损伤（肱动脉损伤）原因：①损伤刺激产生痉挛②机械性压迫：断端移位挤压或肘部血肿压迫或外固定过紧，肘关节过屈。一般破裂较少见。临床见“4P”征处理：①去除外固定，肘关节伸直。②6-12缺血不缓解一一行筋膜减张术（2）后期：肘内翻原因：往往是尺偏型骨折，整复不良或整复后不能维持，骨折远端内倾，或尺侧骨皮质遭受挤压，而产生塌陷嵌插，畸形愈合，引起肘内翻。处理：肱骨髁上截骨矫形术。五、桡尺骨干双骨折•尺骨上端粗下端细，桡骨上端细下端粗。正常的尺骨是前臂的轴心，通过桡尺近侧、远端关节及骨间膜与桡骨相连，桡骨沿尺骨旋转，自旋后位至旋前位，回旋幅度可达150°病因病机：（1）直接暴力：同一平面的横断或粉碎性骨折，伴有不同程度的软组织损伤（2）间接暴力：暴力作用首先使桡骨骨折，通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折。特：①桡骨骨折线在上，为横形或短斜形②尺骨骨折线在下，多为斜形，为外上向内下倾斜（3）扭转暴力：前臂卷入旋转机器，高位尺骨骨折和低位桡骨骨折。特：①尺骨骨折线在上，桡骨骨折线在下。②骨折线向一侧倾斜，以螺旋形多见，同一侧倾斜向内上—一外下诊断要点：①外伤史②症状：前臂疼痛，肿胀，旋转功能障碍③体征：尺骨和桡骨不同平面同时出现压痛，纵轴叩击痛，重叠，成角，旋转畸形或骨擦音。儿童青枝骨折仅有成角畸形，肘腕关节功能五=无明显受限，肿痛不明显，易漏诊。④辅助检查：X线检查包括肘关节和腕关节，确定移位方向，有无桡尺近侧、远侧关节脱位。•手法复位外固定：要求无痛下进行，有条件麻醉，患者平躺，肩外展90°，肘屈曲90°，中、下1/3骨折取前臂中立位，上1/3骨折取前臂旋后位，有两助手作拔伸牵引，矫正重叠，旋转及成角畸形。•手术适应症：（1）手法复位失败，或长斜形、粉碎性骨折不适于手法复位（2）开放性骨折（3）合并神经、血管、肌腱损伤（4）同侧肢体有多发性损伤六、桡骨远端骨折・指桡骨远端关节面以上2-3cm处发生的骨折。主要发生于中老年人。•桡骨下端外侧的茎突，较其内侧长1-1.5cm•生理角度：1、掌倾角：桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°-15°，称掌倾角。2、尺倾角：桡骨远端关节面向尺侧倾斜20°-25°，称尺倾角。•病因病机：伸直型（。01卜$骨折）：跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌先着地，暴力引起桡骨远端骨折。特：①骨折远端向桡侧和背侧移位②桡骨远端关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，甚至向桡侧倾斜。③常合并下尺桡关节脱位，尺骨茎突骨折，三角软骨损伤屈曲型代口立卜骨折）：手背着地特：①远处骨折端向掌侧及桡侧移位②掌倾角加大，尺倾角减少。③合并下尺桡关节脱位，易并发正中神经损伤。•诊断要点：①病史：手部着地外伤史；②临床症状：腕部疼痛，肿胀，腕及前臂活动障碍；③体征：腕部环形压痛，畸形，纵轴叩击痛和骨擦音；伸直型骨折呈“餐叉样”或“枪刺状”畸形，屈曲型骨折呈“锅铲”畸形④辅助检查：X线检查。•餐叉样畸形：伸直型桡骨下端骨折受伤时手腕处于背伸位，桡骨远端向背侧移位或向掌侧成角时，可见此畸形。•枪上刺刀状畸形：骨折远端向桡侧移位•锅铲畸形：屈曲型桡骨远端骨折受伤时手腕处于屈曲位，桡骨远端向掌侧移位或向背侧成角时，可见此畸形。•固定（1）四夹板固定：colles骨折先在骨折远端背侧、近端掌侧和远端桡侧分别放置一平垫，其中桡，背侧板要超腕关节（限制腕部背伸及桡偏动作），用三角巾悬吊于胸前，保持4-5周。（2）石膏托①伸直型：掌屈尺偏位②屈曲型：背伸尺偏位2周后改功能位，再2-3周拆除固定七、腕舟骨骨折•跌倒时，舟骨被锐利的桡骨关节面的背侧缘或茎突缘切断•以腰部多见，由于掌侧腕横韧带附着在舟骨结节部，而舟骨其余表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差，故除结节部骨折愈合较佳外，其余部分骨折容易发生迟缓愈合、不愈合或缺血性坏死。多见于成年人鼻烟窝肿胀、压痛明显X线斜位片石膏固定3个月第三节、下肢骨折一、股骨颈骨折•颈干角（内倾角）：股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角，正常值在110°-140°之间。颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。•前倾角（扭转角）：股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角，正常在12°-15°之间。•股骨头血供的三个途径：①关节囊支（关节囊的小动脉）：供应股骨颈、大部分股骨头的血运②股骨干滋养动脉：供应股骨颈基底部血运③圆韧带的小动脉：供应股骨头内下部分的血运•病因病机：1、暴力：多间接暴力（老年多见），典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地2、青壮年、儿童多遭受强大暴力，如车祸、高处跌落•为什么多发于老年人：1、股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处2、老年人肝肾不足，筋骨衰落，骨质疏松，即使受轻微的直接外力或间接外力，如平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部先着地，便可引起骨折。•按骨折部位分：1、头下型（较少见）：血供最差2、头颈型（最多见）：骨折线一部分在头下，一部分则经过股骨颈，骨折线外上至内下，最不稳定。3、经颈型（甚为少见）：各部骨折均通过股骨颈。4、基底型：血运破坏少前三种均属囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；基底型属囊外骨折，其血运好，预后好。・按X线的表现：1、外展型：股骨干急骤外展及内收肌的牵拉下发生，多为头下骨折，骨折端常互相嵌插，Linton角小于30°,局部剪力小，较稳定，血运破坏少，愈合率高。2、内收型：股骨干急骤内收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉下发生，多为颈中部骨折，也可发生在头下部或基底部，骨折端无嵌插，远端内收上移，Linton角大于50°，骨折处剪力大，极不稳定，血运破坏大，愈合率低。•Garden分型法：1°：不全骨折11°：完全骨折但无移位山°：骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋w°：骨折完全移位，股骨颈明显上移并外旋•诊断要点：①病史：患者有明显髋部外伤史；②临床症状：髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；③体征：腹股沟中点有明显压痛，患肢有纵轴叩击痛，伤肢出现外旋、短缩，髋、膝轻度屈曲畸形；④辅助检查：髋关节正侧位X线检查。•治疗方法：1、无移位和嵌插：不需复位，卧床休息，患肢适当外展皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋（外固定）2、移位：闭合复位固定，切复内固定，人工股骨头置换术，全髋关节置换术•并发症：1、骨折不愈合2、股骨头缺血坏死3、全身并发症：褥疮，肺炎，尿路感染，严重者引起死亡二、股骨粗隆间骨折又叫股骨转子间骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，愈合后易发生髋内翻。临床分型（3型）1、顺转子间型（骨折远端上移、外旋）2、反转子间型（骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）3、转子下型以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。诊断要点：1、病史：患者有明显外伤史；2、临床症状：老年人跌倒后诉髋部疼痛，髋部任何方向的活动均可以引起疼痛加重，有时疼痛沿大腿内侧向膝部放射；局部可见肿胀和瘀斑。伤后髋部功能丧失，不能站立行走。3、体征：患肢大粗隆有明显压痛，叩击足跟部常引起大粗隆处剧烈疼痛，患肢明显缩短、外旋畸形，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。4、辅助检查：髋关节正侧位X线检查。•治疗1、无移位：皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋，患肢外展中立位（30°-40°），6-8周，定期X线复查，骨折愈合后才可负重。2、有移位：胫骨结节骨牵引•股骨颈骨折与粗隆间骨折的鉴别：骨折股骨颈骨折股骨粗隆间骨折(股骨转子间骨折)年龄多见60岁以上多见于70岁以上畸形中度外旋明显外旋外旋角度45~6。度90度局部肿胀无明显肿胀明显肿胀瘀斑少有瘀斑常有瘀斑关节囊囊内骨折囊外骨折预后预后较差，骨不连，坏死预后良好三、股骨干骨折：•股骨是人体中最长的管状骨，股骨干有一个轻度向前外的弧度。•指股骨转子下至股骨髁上之间部位的骨折。多发于青壮年和儿童，男性多于女性。•病因病机：不稳定骨折(1)直接暴力(挤压、重物打击)：横断或粉碎骨折不稳定骨折(2)间接暴力(高处坠落、机器绞伤)：斜行或螺旋骨折(3)儿童：青枝骨折一稳定骨折•股骨干骨折的移位机制：①股骨干上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外展和外旋，而远端则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位。②股骨干中1/3骨折：两骨折端除有重叠外，移位无一定规律，多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，故骨折断端多向外突起成角。③股骨干下1/3骨折：因膝后方关节囊和腓肠肌的牵拉，骨折远端往往向后移位，严重者易导致胴动、静脉及坐骨神经的损伤。•诊断要点：①病史：患者有较严重的外伤史；②临床症状：伤后局部肿胀、疼痛、功能丧失，早期可合并创伤性休克、脂肪栓塞、血管神经受压损伤。③体征：患肢出现缩短，成角和旋转畸形，局部压痛，可扪及骨擦音、异常活动。④辅助检查：股骨干正侧位X线检查。•处理：股骨干骨折的急救处理很重要，现场严禁脱鞋、脱裤或做不必要的见检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，急速送往医院。(有木板可在患肢内外侧各放一条，内侧达到会阴部，外侧超骨盆平面，用绷带固定。无木板，可将患肢和健肢用绷带或布带捆在一起)治疗：(1)无移位：不需复位，夹板固定+持续牵引(骨牵引或皮牵引)，8-10周。新生儿：竹帘固定2-3周。(2)有移位：手法复位+夹板固定+持续牵引骨骼牵引：股骨髁上牵引、胫骨结节牵引手术适应症：(1)手法或牵引不能达到整复要求(2)严重开放性骨折早期，时间短，无感染(3)合并有血管神经损伤(4)多发性损伤方法：髓内钉、钢板内固定、交锁髓内钉四、髌骨骨折•多见于30-50岁成年人，儿童极少见。•病因病机：（1）直接暴力：①多粉碎性骨折。②髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊一般尚完整，对伸膝功能影响较少。③有些患者髌股关节面有较严重的损伤。（2）间接暴力（多见）：①骨折线多呈横行，骨折块分离移位，部分可在中央，也可在上、下极，往往以中、下1/3交界处多见。②髌骨两侧的股四头肌筋膜以及关节囊破裂，两骨块分离移位，伸膝装置受到破坏，影响伸膝功能。•诊断要点：外伤史、局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，皮下瘀斑，骨擦音。•治疗要求：（1）恢复伸膝装置的功能。（2）保持关节面的完整光滑，防止创伤性关节炎的发生。•鉴别：二分髌骨二分髌骨为先天性髌骨畸形，髌骨分割线部多位于髌骨外上极，其骨间隙光滑，整齐，皮质完整，临床上无外伤史和局部无压痛。五、胫、腓骨干骨折胫、腓骨干骨折多发生于中下1/3交界处。而胫骨下1/3又缺乏肌肉附着，故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而发生迟缓愈合或不愈合。病因病机：直接暴力（骨折线位于同一水平）、间接暴力（腓骨的骨折线较高）。诊断要点：外伤史，患肢肿胀，疼痛和功能丧失，胫骨上1/3处骨折