XXXX消化性溃疡诊断与规范治疗建议

消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2013，深圳）

2008年，中华消化杂志编委组织了国内专家，结合国内外文献，基于循证医学证据，拟定了“消化性溃疡诊断与治疗规范建议”。5年过去了，消化性溃疡诊断与治疗领域出现了一些新进展，与时俱进，特对其进行补充及更新。消化性溃疡病的定义1.指在各种致病因子的作用下，粘膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃、十二指肠为最常见。

消化性溃疡病的流行病学2.近年来消化性溃疡病病发病虽然有下降趋势，但目前仍然是最常见的消化系疾病之一。

一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异本病可见于任何年龄，以20~50岁居多，男性多于女性，其比例为2~5:1临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1

消化性溃疡病的病因与发病机制

消化性溃疡发病机制损害因素幽门螺杆菌非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶吸烟饮酒等粘膜自身防御修复因素粘液/碳酸氢盐屏障粘膜血流量粘膜上皮细胞再生更新前列腺素表皮生长因子等病因与发病机制

3.消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠粘膜的损害因素和粘膜自身防御—修复因素之间失平衡有关。其中，H.pylori感染和NSAIDs药是引起消化性溃疡病的最常见病因。病因与发病机制4.胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。“无酸，无溃疡”的观点及抑酸剂对消化性溃疡病有良好效果，提示胃酸在消化性溃疡病发病中起到关键作用。胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。

非H.pylori、非NSAID消化性溃疡病是否与高胃酸分泌有关尚待更多研究论证。

病因与发病机制

5.H.pylori感染为消化性溃疡病最重要发病原因之一。它的致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。病因与发病机制

6.NSAIDs乃是消化性溃疡病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。用NSAIDs的人群中15%～30%可患消化性溃疡NSAIDs使溃疡并发症危险性增加4～6倍，而老年人中消化性溃疡及并发症发生率和死亡率约25%与NSAIDs有关危险性除与所服的NSAIDs种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄（大于60岁）、幽门螺杆菌感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。NSAID和阿阿司匹匹林对对胃肠肠道粘粘膜损损害的的机制制包括括局部部和系系统两两方面面作用用。1.局部作作用：：NSAID和和阿司司匹林林透过过胃肠肠道粘粘膜上上皮细细胞膜膜进入入包体体，电电离出出大量量H+，从从而造造成线线粒体体损害害，对对胃肠肠道粘粘膜产产生毒毒性，，粘膜膜细胞胞间连连接完完整性性破坏坏，上上皮细细胞通通透性性增加加，激激活中中性粒粒细胞胞介导导的炎炎性反反应，，促进进上皮皮糜烂烂、溃溃疡形形成；；2.系统作作用：：NSAID和阿阿司匹匹林抑抑制环环氧合合酶，，减少少对胃胃粘膜膜具有有保护护作用用的前前列腺腺素合合成，，进而而引起起胃粘粘膜血血供减减少。。上皮皮细胞胞屏障障功能能减弱弱，H+反反向弥弥散增增多，，进一一步损损伤粘粘膜上上皮，，致糜糜烂、、溃疡疡形成成。病因与与发病病机制制7.药物，，如糖糖皮质质激素素药物物、抗抗肿瘤瘤药物物和抗抗凝药药的广广泛使使用也也是诱诱发消消化性性溃疡疡病，，甚至至上消消化道道出血血不可可忽视视的原原因。。病因与与发病病机制制8.吸烟、、饮食食因素素、遗遗传、、胃十十二指指肠运运动异异常、、应激激与心心理因因素等等在消消化性性溃疡疡病的的发生生中起起一定定作用用。消化性性溃疡疡病的的诊断断诊断9.中上腹腹痛，，反酸酸是消消化性性溃疡疡病的的典型型症状状，腹腹痛与与餐后后的关关系认认为是是鉴别别胃与与十二二指肠肠溃疡疡的重重要依依据。。GU-餐后后，DU-空腹腹。由于NSAIDs有有较强强的镇镇痛作作用，，临床床上无无症状状者居居多，，部分分以上上消化化道出出血为为首要要表现现，或或表现现为恶恶心、、厌食食、消消化不不良、、腹胀胀等消消化道道非特特异性性症状状。诊断断10.消化化性性溃溃疡疡病病主主要要并并发发症症为为上上消消化化道道出出血血，，穿穿孔孔和和幽幽门门梗梗阻阻，，目目前前后后者者已已较较少少见见，，此此可可能能与与临临床床上上广广泛泛根根除除幽幽门门螺螺杆杆菌菌和和应应用用PPIs有有关关。。十二二指指肠肠溃溃疡疡恶恶变变的的可可能能性性很很小小，，慢性性胃胃溃溃疡疡恶恶变变的的观观点点还还有有待待尚尚有有争争议议。。诊断断11.胃镜镜检检查查是是诊诊断断消消化化性性溃溃疡疡病病最最主主要要的的方方法法。。上消消化化道道钡钡餐餐检检查查是是诊诊断断PUD的的主主要要方方法法，，需需要要与与消消化化性性溃溃疡疡病病鉴鉴别别的的疾疾病病有有溃溃疡疡型型胃胃癌癌、、胃胃淋淋巴巴瘤瘤等等（（旧旧).胃镜镜检检查查对对鉴鉴别别良良恶恶性性溃溃疡疡具具有有重重要要价价值值。。对胃胃溃溃疡疡应应常常规规做做活活组组织织检检查查，，对对不不典典型型的的或或难难愈愈合合的的溃溃疡疡，，要要分分析析其其原原因因，，必必要要时时做做超超声声内内镜镜检检查查或或黏黏膜膜大大块块活活检检，，以以明明确确诊诊断断。。诊断断12.对消消化化性性溃溃疡疡病病鼓鼓励励常常规规做做尿尿素素酶酶试试验验或或核核素素标标记记C呼呼气气试试验验，，以以明明确确有有否否H.pylori感感染染。。细菌菌培培养养可可用用于于药药物物敏敏感感试试验验和和细细菌菌性性研研究究。。血血清清抗抗体体检检测测只只应应用用于于人人群群普普查查，，不不能能反反映映是是否否现现症症感感染染和和治治疗疗后后复复查查是是否否根根除除。。国国际际共共识识认认为为粪粪便便抗抗原原检检测测的的准准确确性性与与呼呼气气试试验验相相似似。。诊断断13.消化化性性溃溃疡疡病病与与胃胃癌癌、、结结核核、、淋淋巴巴瘤瘤、、巨巨细细胞胞病病毒毒或或单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒感感染染所所致致溃溃疡疡相相鉴鉴别别等等。。消化化性性溃溃疡疡病病的的治治疗疗一般般治治疗疗14.消化化性性溃溃疡疡病病是是自自愈愈性性疾疾病病，，在在针针对对可可能能的的病病因因治治疗疗同同时时，，要要注注意意饮饮食食、、休休息息等等一一般般治治疗疗。。抑酸酸治治疗疗15.抑酸酸治治疗疗是是缓缓解解消消化化性性溃溃疡疡症症状状、、愈愈合合溃溃疡疡的的最最主主要要措措施施。。质质子子泵泵抑抑制制剂剂是是首首选选的的药药物物。。疗通通常常采采用用标标准准剂剂量量PPIs，，每每日日一一次次，，早早晨晨空空腹腹服服药药。。治疗疗十十二二指指肠肠溃溃疡疡疗疗程程4周周，，胃胃溃溃疡疡为为6-8周周，，通通常常内内镜镜下下溃溃疡疡愈愈合合率率均均在在90%以以上上。。新一一代代的的PPIs制制剂剂抑抑酸酸作作用用更更强强，，控控制制腹腹痛痛等等症症状状更更为为迅迅速速。。抑酸酸治治疗疗16.PPIs治治疗疗胃胃泌泌素素瘤瘤引引起起的的消消化化性性溃溃疡疡病病效效果果优优于于H2受受体体拮拮抗抗剂剂。。对胃胃泌泌素素瘤瘤的的治治疗疗，，通通常常服服用用标标准准剂剂量量的的PPIs，，每每日日两两次次。。抑酸酸治治疗疗17.H2受受体体拮拮抗抗剂剂、、中中和和胃胃酸酸药药等等治治疗疗有有助助于于缓缓解解PUD腹腹痛痛、、反反酸酸等等症症状状，，促促进进溃溃疡疡愈愈合合。。H2受受体体拮拮抗抗剂剂通通常常采采用用标标准准剂剂量量，，每每日日二二次次，，疗疗程程同同PPIs，，但但溃溃疡疡愈愈合合率率低低于于PPIs，，内内镜镜下下溃溃疡疡愈愈合合率率在在65%至至85%。。抗H.pylori治疗疗18.根除H.pylori应为PUD的基本治疗，，它是溃疡愈愈合及预防复复发的有效防防治措施。抗H.pylori治疗19.HP根除治疗疗方案的变化化。我国HP感染染率总体上仍仍很高，成人人达到40-60%，推推荐的根除HP的6种药药物中，甲硝硝唑的耐药率率已达到60-70%，，克拉霉素达达到20-30%，左氧氧氟沙星达到到30-38%。因此标标准三联疗法法（PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉霉素）及（PPI+克拉拉霉素+甲硝硝唑）根除率率已低于或远远低于80%。共识推荐荐铋剂+PPI+2种抗抗生素组成四四联疗法。其其中抗生素的的组成方案：：⑴羟氨苄青霉素素+克拉霉素素；⑵羟氨苄青霉素素+左氧氟沙沙星；⑶羟氨苄青霉素素+呋喃唑酮酮；⑷四环素+甲硝硝唑或呋喃唑唑酮。青霉素过敏者者推荐的抗菌菌药物组成方方案为：⑴克拉霉素+左左氧氟沙星；；⑵克拉霉素+呋呋喃唑酮；⑶四环素+甲硝硝唑或呋喃唑唑酮；⑷克拉霉素+甲甲硝唑。疗程为10d或14d，，拚弃7d方方案，不再分分一线和二线线方案，可选选择其中1种种方案作为初初次治疗，如如失败，可在在剩余的方案案中选择1种种方案进行补补救治疗。补补救治疗建议议间隔2-3个月。上述述四联方案中中2中方案治治疗，疗程均均为10d或或14d。两两种正规治疗疗方案失败时时，如需第三三次治疗，应应先评估根除除治疗的风险险-获益比。。此外，抑酸酸剂在根除方方案中起重要要作用，选择择作用稳定，，疗效高，受受CYP2C19基因多多态性影响较较小的PPI，可提高HP的根除率率。抗H.pylori治疗20.序贯疗疗法与伴同疗疗法的新认识识。序贯疗法与标标准三联疗法法相比在我国国现有的多中中心随机对照照研究中并未未显示出优势势。国外推荐荐的伴同疗法法需同时服用用3种抗生素素，不仅可以以增加药物的的不良反应，，还使得治疗疗失败后抗菌菌药物的选择择余地减小。。因此，除非非没有铋剂，，或有铋剂使使用禁忌症时时考虑序贯疗疗法或伴同疗疗法。具体方方案是：序贯疗法：前5天，PPI+羟氨氨苄青霉素，，后5天，PPI+克拉拉霉素+替替硝唑，共10天。伴同疗法：同时服用PPI和3种抗抗生素（如PPI+克拉拉霉素+羟氨氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。其他药物治疗疗21.联合应用黏膜膜保护剂可提提高消化性溃溃疡病的愈合合质量，有助助于减少复发发。22.辨证论治采用用中医药治疗疗消化性溃疡疡病，是一种种有效的方法法。NSAIDs溃疡的治疗疗23.PPIs是防防治NSAIDs相关性性胃病的首选选药物。高效抑制胃酸酸分泌显著改善患者者的胃肠道症症状、预防消消化道出血、提高胃胃粘膜对NSAIDs的的耐受性，并并能促进溃疡愈合合。NSAIDs溃疡的治疗疗24.胃粘膜膜保护剂如米米索前列醇等等可增加前列列腺素合成、、清除并抑制制自由基作用用，对NSAIDs相关关性胃病有一一定的治疗作作用。25.NSAID溃疡疡并发症的预预防可根据不不同的风险程程度采用不同同的方案。并发出血的治治疗26.消化性溃疡病病合并活动性性出血的首选选治疗方法是是内镜下止血血，同时使用用PPISs可有效预防防再出血，减减少外科手术术率与死亡率率。无条件行胃镜镜检查或胃镜镜治疗失败时时，也可考虑虑放射介入治治疗或外科手手术。凡有活动性出出血、溃疡底底部血管暴露露或有黑苔附附着，应在内内镜下止血。。内镜止血成功功后静脉使用用PPIs可可显著降低再再出血率。尽可能早的行行胃镜检查，，24h内胃胃镜干预能改改善预后。胃镜联合大剂剂量PPI可可显著降低再再出血率与外外科手术率。。不建议对胃镜镜下止血的患患者常规复查查胃镜，但再再出血风险高高的患者除外外。对于胃镜治疗疗失败，无条条件行胃镜治治疗或不能耐耐受手术的患患者，放射介介入治疗是一一种较好的选选择。消化性溃疡病病的复发及预防复发及预防27.H.pylori感染、、长期服用NSAID是是导致消化性性溃疡病复发发的主要原因因。其他原因尚有有：吸烟、饮饮酒、发病年年龄早（小于于40岁）、、内镜检查发发现溃疡疤痕痕或糜烂、难难治性溃疡。。复发及预防28.对复发性溃疡疡的治疗，应应首先分析其其原因，作出出相应的处理理。H.pylori感染是是导致溃疡复复发的主要因因素，这其中中包括未进行行H.pylori清除除治疗和清除除治疗后H.pylori再次转为为阳性两种，，平均发生几几率为4.5%，机制包包括再燃（recrudescence）和再再感染（reinfection））两种研究表明再燃燃可能是H.pylori感染复发发的主要因素素，应再次进进行根除治疗疗。29.对非HP感染，HP根除治疗疗失败，及其其他原因不明明的复发性溃溃疡的预防，，建议应用PPI或H2受体拮抗剂剂进行维持治治疗复发及预防30.长期服用NSAIDs是是导致消化性性溃疡病复发发的另一重要因素素，如病情需需要不能停药药可更换COX-2抑抑制剂，并同同时服用PPIs。对NSAIDs所致溃疡疡，如有可能能，建议停用用NSAIDs药物，如如合并幽门螺螺杆菌感染者者，应行清除除治疗。对不能停用NSAIDs药物者，长长期使用PPIs预防溃溃疡复发的效效果显著优于于H2受体拮拮抗剂。选择性COX-2抑制剂剂可避免NSAIDs对对环氧化酶非非选择性抑制制，减少胃粘粘膜损伤的发发生。谢谢大家！9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。00:55:5900:55:5900:551/5/202312:55:59AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2300:55:5900:55Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。00:55:5900:55:5900:55Thursday,January5,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2300:55:5900:55:59January5,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。05一月月202312:55:59上上午00:55:591月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不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