产后出血2课件

产后出血1/17/20231抢救产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷输血&并发症1/17/20232产前年龄（≧35岁）、种族、体质指数、产次、过期妊娠、巨大儿、多胎妊娠、子宫肌瘤、产前出血、产后出血既往史、既往剖宫产史、合并其他疾病（2型糖尿病、结缔组织病、血液病等）分娩期引产、产程延长、麻醉、分娩方式（剖宫产、阴道助产）、会阴切开术、绒毛膜羊膜炎产后出血高危因素1/17/20233〔一〕标准一般产后出血：阴道产后24h出血量≥500ml，剖宫产后出血量≥1000ml严重产后出血：失血速度>150ml／min；突然失血超过1500~2000ml；3h内出血量超过血容量的50％；24h内出血量超过全身血容量。一、定义和诊断1/17/20234〔二〕测量方法目测法容积法称重法面积法测量HCT-Hb法比色法临床法休克指数法1/17/20235容积法：聚血盆、V形袋称重法：总量〔称重〕-原纱布量/1.05(血液比重)面积法:双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

1/17/202361/17/20237但是在产后出血早期，由于血液浓缩，常不能准确反映实际出血量。

测量HCT-Hb法：

HCT每下降3%，产后失血量约增加500mlHb每下降l0g/L，失血400～500ml1/17/20238休克指数法：休克指数=心率/收缩压〔mmHg〕〔正常<0.5〕休克指数估计失血量（ml）占血容量0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%1/17/20239〔一〕产后出血病因——4Ts二、病因Tone——子宫收缩乏力（70-90%）Trauma——生殖道损伤、子宫内翻（20%）Tissue——胎盘因素（10%）Thrombin————凝血功能异常（1%）1/17/202310子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等1/17/202311病因治疗〔1〕——子宫收缩乏力按摩缩宫药压迫法血管结扎栓塞术子宫切除术1/17/2023121.按摩1/17/2023132.缩宫药1/17/2023143.压迫法手压迫法：压迫腹主动脉、单手压迫子宫、双手压迫子宫宫腔填塞纱条：经阴道填塞、经腹部填塞宫腔填塞水囊宫腔填塞气囊B-Lynch缝合B-Lynch的改进缝合子宫局部缝合：子宫浆肌层“8〞字缝合、Cho缝合术1/17/202315剖宫产术中宫腔内填塞纱条

1/17/202316水囊填塞FoleycatheterballoonSengstaken-Blakemoretube1/17/202317产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘1/17/202318病因治疗〔2〕——产道损伤在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。1/17/202319子宫内翻：视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳〔必要时可用麻醉〕。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。1/17/202320胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史1/17/202321病因治疗〔3〕——胎盘因素

胎盘滞留：第三产程阴道出血>100ml，或第三产程>10~20分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，防止子宫穿孔。1/17/202322植入性胎盘：手术治疗：全部或大局部植入采用子宫切除术；小局部植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。保守治疗：①适应症：仅适用于出血少或不出血者。②方法：③监测指标：β-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。1/17/202323凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期1/17/202324病因治疗〔4〕——凝血功能异常

凝血因子达正常的30％，即可满足临床治疗的需要。血小板计数≤50×109／L，又需手术或侵入性检查者，需预防性输注血小板。保持纤维蛋白原大于100mg/dL，可用低温沉淀法制备凝血因子。维持HCT在30％左右。要记住测出来的HCT通常是滞后于患者的实际情况的。1/17/202325新鲜冰冻血浆〔FFP〕：2UFFP(10-15ml/kg)即可到达30％凝血因子活性；1UFFP可提高纤维蛋白原10mg/dl；当INR>1.6，应给予新鲜冰冻血浆；降低PT或PTT。冷沉淀：直接补充Ⅷ因子、纤维蛋白、V因子等。血小板：每单位血小板制剂可使血小板增加至少5000。浓缩红细胞：每单位的浓缩红细胞可将HCT提高3％。输入每五个单位的浓缩红细胞或是全血要给一个单位的FFP。1/17/202326充等量血容量所需的输液量不同。如扩容100ml，需葡萄糖溶液1200～1500ml，晶体液400～500ml，胶体液100ml。1g白蛋白可增容15～20ml，25g白蛋白(5％白蛋白溶液500m1)能使血浆容量增加375-500ml。一般来说，以胶体液复苏，扩容能力相当于晶体液的4倍，其扩容有效时间是晶体液的2倍。血浆可能是当前最理想的复苏液体。1/17/202327原那么为补液应先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒，必要时输血。输血时机：出血量≥1500ml，HR≥110bpm，Bp≤90/60〔85/45〕mmHg，Sat<95%。液体选择：补液总量为出血量的2-3倍，晶体：胶体=3:1，首选晶体为平衡液或乳酸林格氏液。目标：补充血容量应遵循到达2个“100〞：即收缩压>100mmHg，心率<100次／min；到达2个“3O〞：尿量>30ml／h，HCT>30%。1/17/202328一般产后出血患者血制品的输注比例为红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为6:4:1，但凶险型前置胎盘患者那么主张为1：1：1。如已发生DIC，那么在对症处理休克、低体温、酸中毒的同时需采取ICU高级生命支持予保护各脏器功能相应的措施。1/17/202329记住，团队协作非常重要！迅速启动应急机制三、处理流程1/17/2023301/17/202331积极处理第三产程胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10Uim或10~20U参加1000mL液体中，以100~200mL/h静滴；早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；观察子宫收缩和出血量。1/17/2023321/17/2023331/17/202334产后出血的团队演练1/17/202335抢救团队一线医生产妇助产士②二线医生助产士①助产士③助产士①：⑴呼叫及汇报病情；⑵止血，按摩子宫，检查软产道，检查胎盘胎膜完整性，检查血液是否凝固；⑶告知患者本人1/17/202336抢救团队一线医生产妇助产士②二线医生助产士①助产士③助产士②：⑴呼叫团队人员；⑵一般处理：面罩给氧，心电监护，开放2条静脉通道，抽血化验〔血常规，凝血四项，DIC组合，配血〕⑶促宫缩：缩宫素10U肌注，缩宫素10U+平衡液500ml静脉维持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注；米索前列醇0.6mg肛塞；⑷容量复苏：快速补充晶体液1/17/202337抢救团队一线医生产妇助产士②二线医生⑤助产士①助产士③助产士③：记录通知团队人员及其到达时间，以及患者出血时间、各项处理开始时间、出血量、止血方式、补液量和生命体征等1/17/202338抢救团队一线医生产妇助产士②二线医生助产士①助产士③一线医师：⑴止血，促宫缩〔按摩子宫〕，检查软产道〔必要时缝合〕、检查胎盘胎膜完整性〔必要时手剥胎盘及清宫〕，检查血液是否凝固〔必要时输血〕；⑵协助二线医师1/17/202339团队分工1、助产士①：⑴呼叫及汇报病情；⑵止血，按摩子宫，检查软产道，检查胎盘胎膜完整性，检查血液是否凝固；⑶告知患者本人2、助产士②：⑴呼叫团队人员；⑵一般处理：面罩给氧，心电监护，开放2条静脉通道，抽血化验〔血常规，凝血四项，DIC组合，配血〕⑶促宫缩：缩宫素10U肌注，缩宫素10U+平衡液500ml静脉维持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注；米索前列醇0.6mg肛塞；⑷容量复苏：快速补充晶体液3、助产士③：记录通知团队人员及其到达时间，以及患者出血时间、各项处理开始时间、出血量、止血方式、补液量和生命体征等1/17/2023404、一线医师：⑴止血，促宫缩〔按摩子宫〕，检查软产道〔必要时缝合〕、检查胎盘胎膜完整性〔必要时手剥胎盘及清宫〕，检查血液是否凝固〔必要时输血〕；⑵协助二线医师5、二线医师：⑴指挥抢救；⑵观察病情；⑶止血：促宫缩〔宫缩素10U肌注，缩宫素10U+平衡液500ml静脉维持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注,〕⑷宫量复苏：总补液量＝失血量×3