高龄患者重度心肺功能障碍课件

高龄患者重度心肺功能障碍的麻醉处理

作为一名麻醉医生，对高龄患者的手术麻醉，我们常把注意力集中在年龄和心血管的并发症、意外事件上。高龄患者器官功能减退、组织细胞改变，常导致重度心肺功能障碍，普遍影响着高龄患者在晚年需手术麻醉治疗的安全性。如何判断重度心肺功能障碍者的最佳状态，施行麻醉手术有着重要的意义。

一、病例介绍

（一）90岁高龄患者肠梗阻手术麻醉

患者：女，90岁，45公斤，术前诊断为肠梗阻；降结肠癌；肝转移。急诊全麻下行剖腹探查术。既往患者有高血压35年，未经药物控制，脑梗无后遗症。术前ECG提示：V5-V6下移≤0.05mv。无胸片、听诊双肺底湿啰音，呼吸动度一致。实验室检查：红细胞3.32×1012/L，血红蛋白77g/L、红细胞比容0.23，血凝全套正常，钠127.9mmol/L、氯90.6mmol/L，血糖9.0mmol/L。

（二）高龄患者重度心肺功能障碍行直肠癌根治术麻醉管理

患者，男，86岁，51kg，入院诊断为直肠癌，拟行根治术。既往喘息型慢支炎30年，近4年长期卧床，生活不能自理，轻微活动呼吸困难，曾多次住院治疗。术前查体发现，一般情况差，颈外静脉怒张，呼吸促35bpm，两肺呼吸音弱，左上肺有散在哮鸣音，心率76bpm，律齐，血压156/86mmHg。ECG：窦律75bpm，ST-T改变；心脏彩超示CO：2.06L/min，EF41.17%，左室顺应性降低，主动脉根部弹性减弱；胸片示：肺气肿、双肺炎性改变；肺功能：FVC0.93ml，FEV0.43ml，中度阻塞性通气障碍；血气分析：PH7.389，PO246.8mmHg，PCO2、59mmHg、TCO230mmol/L，BE3mmol/L，Sao287%。K：4.1mmol/L,Na：138mmol/L,C1:105mmol/L、Ca：1.29mmol/L,术前三天病人呼吸训练，入室后颈内静脉穿刺置管测CVP，左桡动脉穿刺监测1ABP。

麻醉方法：选择L2-3硬膜外穿刺成功向头端置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，5min测试平面后注入2%利多卡因6ml/h持续泵入。再以利多卡50mg、瑞芬太尼25ug、咪哒唑仑2mg、丙泊酚40mg、维库溴铵5mg诱导气管插管。诱导时患者血压56/32mmHg，给麻黄素10mg血压在插管后升至112/68mmHg。术中VT8ml/min,F13bpm,I:E比1:1.5，PETCO237-40，吸入异氟醚1MAC,丙泊酚3mg/kg.h泵注，每隔60min静注维库溴铵0.04mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg。（三）高位肌间沟臂丛阻滞用于锁骨手术

患者，男，79岁，因外伤锁骨骨折拟行内固定术。既往有高血压、心肌缺血（已安放起搏器），慢支炎肺气肿、糖尿病。入室后监测BP150/90mmHg、HR72bpm、R20bpm、SPO288%。血常规：Hb120g/L、HCT38%、PLT110×109/L.

麻醉方法：开放静脉通道，体位和定位：去枕仰卧头偏向对侧，手臂紧贴体旁，显露患侧颈部，于锁骨上约1cm处触及肩胛舌肌肌，该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角，前、中斜角肌交角为穿刺点，约为锁骨中点上方3cm处，常规消毒，穿刺针垂直刺入皮肤、略向脚推进，直至出现异感，回抽无血及脊液，即可注入1.5%利用多卡因+0.1875%布比卡因混合液20ml，注药中注意回抽，并用食指重压肌间沟上部使药液向下扩散。

如果患者紧张或阻滞不全，可静注咪唑唑仑1mg、芬太尼0.05mg，常规面罩吸氧，加强监测。

高位肌沟阻滞可阻滞上臂、肩部区域，且肌沟体表清楚，定位易掌握、成功率高、并发症少，用于高龄重度肺功能障碍患者锁骨、肩部、上臂区域手术麻醉安全。

连续监测BP、HR、SPO2、骨水泥反应和失血量、常规面罩吸氧。患者麻醉效果良好，BP术前150/92mmHg，术中126/78mmHg,出手术时130/80mmHg,使用麻黄素1次，未用镇静镇前药，失血550ml，输胶体液500ml，晶体液1500ml、历时手术90min。

（五）罗比卡因腰一硬联合在高龄患者下腹部手术的应用

患者，男，85岁，体重55kg，因股疝肠梗阻，并呼衰、心房纤颤，拟急症行肠松解、疝修补术。

麻醉方法：术前30min肌注咪哒唑仑2mg、盐酸戊乙硅醚注射液1mg。入室开通静脉输注乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉各200ml，监测BP、HR、ECG、SPO2、鼻导管吸氧。经L3-4椎间隙硬膜外穿刺后，腰麻针经硬膜外针进入蛛网膜下腔注入混合液2ml（1%罗比卡因1ml+10%葡萄糖2ml共3ml），留置硬膜外导管3cm，在腰麻作用减弱有疼痛时，注入0.2%罗比卡因5ml，术毕拔管行静脉自控镇痛（PCIA）。结果：蛛网膜下腔注药后3min出现平面，10min麻醉平面控制固定T8，腰麻阻滞时间90min，追加低浓度罗比卡因完成手术。术中血流动力学变化轻微，仅用一次麻黄素纠正，无呼吸抑制，术后随防无头痛发生。

开通上肢静脉，鼻管吸氧，左侧卧位、放置口垫。缓慢静注混合液（丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg+阿托品0.5mg）5ml（丙泊酚0.75-1mg/kg、芬太尼0.5-0.75ug/kg），患者入睡开始胃镜检查。肠镜检查前追加混合液5ml，以后根据肠镜检查情况和麻醉浅时每次追加3ml。镜检中观察BP、HR、SPO2发现异常及时处理。镜检结束5min清醒、10min离院。

（七）高龄患者严重脊柱畸形伴冠心病误选硬膜外阻滞局麻药中毒改全麻加重心脏抑制心跳骤停死亡

患者，女，79岁，45.5kg，ASAⅢ级。因子宫肌瘤拟全麻下子宫全切除术。既往有类风湿性关节炎25年、冠心病15年、胸廓严重畸形，脊柱后凸强直。ECG示：冠脉供血不足、完全性左束支传导阻滞。患者一般情况差，BP136/90mmHg、HR90bpm。先行L2-3间隙硬膜外穿刺置管3cm顺利、仰卧头高位、注2%利多卡因3ml、5min后注药5ml、无阻滞平面、再注药6ml，血压升至160/110mmHg，病人出现意识模糊，呼吸变慢，估计局麻药中毒反应。立即静注2.5%硫喷钠8ml、地西泮10mg、琥珀胆碱100mg、芬太尼0.1mg诱导气管插管顺利。插管10min，心率由90bpm降至50bpm，先后给阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素，效果不好。心率降至30bpm，最后心脏骤停。即刻胸外按压，置入临时起搏器仍无效，抢救无效死亡。

二、讨论

（一）高龄患者并存的内科疾病

·高血压、缺血性心脏病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑梗死等。ASAⅢ-Ⅳ级。

·是否得到有效治疗，直接关系到麻醉与手术的安全。

（二）术前评估

1、目的

·了解心肺脑功能状态

·获得最佳状态

·决定麻醉监测与方法

·避免并发症和死亡

2、专家意见

①手术的拯救性

②心肺病的严重性

③手术的危险性

④病人的耐受性（麻醉、手术）

⑤②+③+④决定手术，进一步检查治疗后再手术。

（三）术前准备

1、抗胆碱药阿托品禁用于高血压、冠心病、房颤、甲亢、高热、心动过速青光眼病人，可改用东莨菪碱或长托宁。

2、以下药物应用到术前

·抗高血压药

·抗心绞痛药

·抗心律失常药

·抗精神病药和抗抑郁药

·长期使用皮质激素

3、术前应停药物

·噻嗪类利尿药→低血钾

·氟烷麻醉停氨茶碱→心律失常

·糖尿病患者术晨停口服降糖药，根据血糖给胰岛素

·阿斯匹林影响血小板功能术前7天停用

·华法令抗凝治疗，术前4-5天停用

（四）高龄患者的麻醉禁忌

1、麻醉和手术的死亡，随年龄的增加而增加，但高龄不是手术麻醉的禁忌证。

2、何时不应进行手术，当患者病情严重，心肺功能处于终末期，可能会死于外科情况，决定不做手术是非常困难的，这个决定需要与病人与家属与外科医师共同讨论决定。术后病情肯定会恶化，应避免因麻醉手术而剥夺病人和家属在一起的最后几小时或几天的时间。

3、所谓禁忌证

·主要指患者原有内科疾病：心、肺、脑、肝、肾、内分泌腺等，在麻醉手术的影响下能否加重及危及生命

·手术切除部分脏器剩余部分的功能能否维持生命

·当碰到急诊抢救手术时，很少考虑所谓麻醉禁忌症

·平时发生的麻醉意外，多发生在生理机能正常人上

·当我们有能力控制并保持高龄患者，麻醉手术中监测到的指标都在正常范围时，就敢说无禁忌证

（五）麻醉管理要点

1、麻醉原则

·选择合理的麻醉方法，最合适的麻醉剂量，做到人性化麻醉

·局麻药低浓度小剂量

·挥发性麻醉药易控制

·必须的监测

·围术期镇痛

·保持体温

·控制血糖

·预防性应用硝酸甘油

·及时处理低血容量、低血压、低氧血症

2、重视麻醉期间发生意外

·麻醉引起的生理机能过度抑制→诱导期

·麻醉操作失败或操作伤害→诱导期

·麻醉与手术应激导致生理机能过度兴奋→诱导期、恢复期、手术早期

·患者原有疾患在上述原因中加重

3、术后长期治疗

·心肌缺血、心绞痛

·高血压

·高血脂

·心力衰竭

·高血糖

·停吸烟

·慢阻肺、低氧血症

（六）高龄患者麻醉安全体会

1、高龄患者手术的麻醉风险最大，麻醉安全、有效、对病人损伤小，为手术提供条件是麻醉工作的原则。

2、决不能只满足手术要求而丢病人的命。

3、规范技术操作能减少麻醉意外和并发症的发生，有利于提高麻醉质量。