NSEACS危险分层和治疗策略肖

非ST段抬高急性冠脉综合

症的危险分层和治疗策略龙岩市第二医院肖一星

ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。一、概述ACS分类（根据ECG）：NSTE－ACS不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高ACS（STE－ACS）

●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别

为6%和12%

●NSTE－ACS较STEMI多见

●STEMI严重事件在入院前和入院后的短

期内发生，NSTEACS严重事件的风

险则持续到发病后的数天到数周；

●两者6个月的死亡率相似。

NSTE-ACS表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMICPACS研究2004－2005中国18个省51家医院，ACS患者2973例NSTE－ACS：57%STEMI：43%Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.

易损斑块

稳定斑块ACS发病机制——稳定斑块和不稳定斑块ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质核心粥样斑块管腔NSTEMISTEMIUA的的定义义和分分型UA是是指介介于稳稳定性性心绞绞痛和和AMl之之间的的一组组临床床心绞绞痛综综合征征。UA包括括如下亚亚型初发劳力力型心绞绞痛：病程在2个月内内新发生生的心绞绞痛。恶化劳力力型心绞绞痛：病情突然然加重，，表现为为胸痛发发作次数数增加，，持续时时间延长长，诱发发心绞痛痛的活动动阈值明明显减低低，按加加拿大心心脏病学学会劳力力型心绞绞痛分级级(CCSCI-IV)加加重1级级以上并并至少达达到III级(表1)，硝酸酸甘油缓缓解症状状的作用用减弱，，病程在在2个月月之内。。静息心绞绞痛：心绞痛发发生在休休息或安安静状态态，发作作持续时时间相对对较长，，含硝酸酸甘油效效果欠佳佳，病程程在1个个月内。。梗死后心心绞痛：指AMI发病24h后后至1个个月内发发生的心心绞痛。。变异型心心绞痛：休息或一一般活动动时发生生的心绞绞痛，发发作时心心电图显显示ST段暂时时性抬高高。加拿大心心脏病学学会的劳劳力型心心绞痛分分级标准准(CCSC)分级特点Ⅰ级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动Ⅲ级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作二、NSTEACS的的危险度度分层主要根据据下列条条件分为为高、中中、低危危险组：：1、病史史2、症状状3、心电电图4、生物物标志物物危险因素素以下危险险因素越越多，患患者的危危险性越越高。高龄（65岁以以上）；；有CHD家族史史；吸烟；患有肥胖胖症、高高血压、、血脂异异常、糖糖尿病；；有心梗史史；剧烈运动动及情绪绪过度紧紧张临床评估估临床表现现：胸痛发作作的持续续时间、、强弱程程度；对对药物治治疗的反反应反复心肌肌缺血发发作、左左室功能能不全提提示高危危根据临床床情况对对患者的的危险程程度进进行动态态评估观察12导ECG的变变化（初初诊、10分钟钟、6小小时、24小时时、出院院前），，尤其是是当症状状变化时时。立即测肌肌钙蛋白白，阴性性，应于于6－12小时时后重复复。病情稳定定、ECG正常常、肌钙钙蛋白阴阴性者出出院前可可进行无无创检查查。ECG评评估ECG表表现：ECG改改变广泛泛提示高高危ST段同同时有上上移或下下移表现现者，在在随后1年的随随访中发发生心梗梗或死亡亡的危险险性升高高，而无无ST－－T改变变的患者者预后较较好；ST段发发生在胸胸导者预预后较差差，ST段降低低继而过过渡到深深倒T波波，多提提示前降降支有高高度狭窄窄，可能能在随后后数周有有较高的的发生广广泛前壁壁心梗的的危险；；胸痛发作时有有明显的多导导ST段下移移者为高危者者心肌生物标记记物评估肌钙蛋白I与与T和ACS患者的死亡亡呈定量关系系，其深度升升高者为高危危患者GRACE评评分评分参数包括括年龄、HR、SBP、、Cr、Killip分分级、ST段段压低、心肌肌标志物升高高、心脏骤停停计算较为复杂杂，但网上可可以免费使用用专用的计算算器，输入参参数即可。GRACE危危险评分可用用于评价住院院和出院6个个月时的风险险。TIMI评分分●较简便，但对对患者远期预预后的预测较较差。●包括7项指标标：年龄≥65岁；至少少具有3个CAD危险因因素；冠状动动脉狭窄≥50%；ECG显示ST段变化；24h内至少少有2次心绞绞痛发作；7天内使用阿阿司匹林；心心肌标志物升升高。●每项项指指标标计计1分分。。●低危危0－－2分分；；中中危危3－－4分分；；高高危危5－－7分分PURSUIT评评分分与30天天死死亡亡率率增增加加或或联联合合终终点点相相关关的的临临床床特特征征包包括括：：年年龄龄、、HR、、SBP、、ST段段压压低低、、心心衰衰体体征征、、心心肌肌标标记记物物三、、NSTE-ACS的的治治疗疗策策略略ACSGoldsteinJA,etal.NEngJMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetectedACS的的治治疗疗措措施施选选择择●药物物、、PCI、、CABG●STEACS：：PCI/溶溶栓栓首选选药物物基基本本治治疗疗CABG适适合合不不能能行行PCI者者●NSTEACS：：药药物物基础础治治疗疗PCI药药物物不不能能控控制制，，可选选CABG适适合合药药物物不不能能控控制制，，又不不能能行行PCI者者2007年年，，ESC和和ACC/AHA相相关关指指南南早期介入入治疗早期保守守治疗4.0x16mmstent10ATM冠脉内支支架植入入术早期介入入治疗：：数小时时或2－－3天内内进行介介入治疗疗。具有下列列一项特特征的患患者为中中危和高高危，应应首先选选择早期期介入治治疗：1、难治治性心绞绞痛、静静息心绞绞痛或强强化抗心心绞痛药药物治疗疗仍复发发；2、ECG：ST压低低＞2mm或T倒置较较深，或或ST－－T动态态变化3、肌钙钙蛋白水水平升高高；4、心衰衰或血动动学不稳稳定；5、致命命性心律律失常（（Vf或或Vt））；6、糖尿尿病；7、肾功功能减低低：GFR<60L/min.1.73m28、心功功不全：：LVEF＜40%9、PCI后6个月内内；10、曾曾行CABG；；11、中中度至高高度风险险（GRACE评分））低危患者者的特征征无反复发发作胸痛痛，无心心衰体征征，ECG未见见异常（（6－12h））,肌钙钙蛋白阴阴性（就就诊时，，就诊后后6－12h））全球ACS注册册研究－－GRACE40%ACS没没进行导导管检查查NSTEACS：PCI占32.5%STEMI：PCI占占53.7%低危：PCI占占40%中危和高高危：35%和和25%；三支支病变者者中25%没进进行血运运重建中国亚组组ACS介介入治疗疗不足50%，，UA＞＞NSTEMIREACH冠心心病门诊诊调查40个国国家参加加。冠心病患患者中，，药物、、PCI、CABG约约各占1/3。。药物治疗疗者按指指南建议议药物治治疗的比比例明显显低于血血运重建建者：原因可能能是血运运重建者者更易接接受并长长期坚持持，如支支架后双双重抗血血小板治治疗；对对疾病认认知度较较高；专专科医生生较多给给予关注注等。CPACS研究究（2004－2005，中国国18个个省51家医院院，ACS患者者2973例））无论3级级或2级级医院对对ACS均未危危险分层层STEMI：有有导管条条件医院院PCI者36%（＜＜12h）、直直接PCI为16.3%，无无条件为为31%、6.6%事后分析析，按GRACE评分分，高、、中、低低危者PCI为为27.5%、、44.5%、、44.4%阿司匹林林使用率率95%，氯吡吡格雷3级医院院63%、2级级医院36.5%。TREAD研究究（全国国32家家医院）在未接受受PCI的NSTEACS中中，绝大大多数使使用阿司司匹林，，近半数数患者入入院24h内使使用了氯氯吡格雷雷，正确确使用氯氯吡格雷雷级负荷荷量300mg的占20%。。在出院时时按指南南药物治治疗较住住院期间间下降。。在中国，，ACS诊断、、危险分分层和治治疗均较较指南有有较大差差距。影影响因素素很复杂杂，包括括社会、、经济、、患者、、医院等等因素。。决定患者者是否血血运重建建医院的资资源：有有无导管管室、心心外科ACS治治疗决策策：是一一复杂的的临床问问题部分ACS未得得到及时时诊断：：近1/10无无胸痛，，症状可可不典型型如表现现为晕厥厥/晕厥厥前兆，，恶心、、呕吐、、气促，，甚至无无症状，，约1/4被误误诊。一一部分表表现为心心衰，接接受PCI比例例很低，，B－BB和他他汀使用用较少。。约25%存在在介入禁忌症症，如高龄、、肾功不全、、心衰、糖尿尿病等等。患者经济条件件●NSTEMI之后梗死相相关动脉长期期闭塞患者没没有行PCI指征。OAT试验评评估了MI后后3-28天天对完全闭塞塞病变常规PCI，4年年随访PCI不能减少死死亡、再梗或或心衰，并再再梗有增加趋趋势。NSTEACS药物治疗疗抗血小板：阿阿司匹林、氯氯吡格雷、糖糖蛋白2b/3a受体拮拮抗剂抗凝：低分分子肝素优优于普通肝肝素抗缺血和抗抗心绞痛：：B阻滞剂剂、ACEI/ARB、硝酸酸盐、钙拮拮抗剂等稳定斑块：：他汀类抗血小板血小板活化化是ACS发病机制制的关键环环节，不但但在ACS急性期，，而且在AS血栓形形成的长期期预防过程程中均需要要抵制血小小板的活化化，因此抗抗血小板治治疗贯穿CHD治疗疗始终。ACS患患者急性期期和长期治治疗中的口口服抗血小小板治疗以以阿司匹林林联合氯吡吡格雷为主主，高危或或PCI患患者可联合合使用糖蛋蛋白2b/3a拮抗抗剂。阿司匹林阿司匹林不不可逆地抑抑制血小板板环氧化酶酶-1，从从而阻止血血栓烷A2的形成，达达到抑制血血小板活化化和聚集的的作用。阿阿司匹林对对其他激动动剂(胶原原、ADP)所引起起的血小板板聚集没有有影响。除非禁忌，，所有ACS者均需需服用。治疗建议：：(1)所有有NSTEACS患患者如能耐耐受，尽早早给予阿司司匹林，负负荷剂量150-300mg，随后长长期治疗，，维持剂量量为75-100mg／d。。(2)ACS患者拟拟行CABG术前不不建议停药药。(3)STEMI患患者无论是是否接受纤纤溶治疗，，除非有禁禁忌症，初初诊时阿司司匹林150-300mg先嚼服，，非肠溶剂剂较肠溶剂剂吸收更快快，随后长长期治疗，，75-150mg/d。(4)服用用阿司匹林林后发生出出血或有出出血危险因因素的患者者，选择择较低剂量量阿司匹林林(75-100mg/d)。不能耐耐受或禁忌忌使用阿司司匹林，可可长期使用用氯吡格雷雷75mg/d替代代。如果因因胃肠出血血而应用氯氯吡格雷替替代时，应应同时给予予质子泵抑抑制剂。阿司匹林不良反应常见的副作作用是胃肠肠道不适和和消化道出出血，出血血危险与剂剂量相关。。服用阿司司匹林过敏敏较少，主主要表现为为哮喘、荨荨麻疹。氯吡格雷可作为阿司司匹林替代代或合用。。氯吡格雷不不可逆地抑抑制血小板板二磷酸腺腺苷（ADP）受体体，从而抑抑制活化血血小板释放放ACP所所诱导的血血小板聚集集。大量的的临床研究究证实，对对于NSTEACS和STEMI患者者应该尽早早给予双重抗血小板治治疗。治疗建议（1）NSTEACS患者不不准备进行行早期（5天内）诊诊断性冠脉脉造影或CABG的的患者，的的有患者立立即给予氯氯吡格雷负负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非非有高出血血风险，应应持续应用用12个月月，至少2－4周。。（2）STEMI患患者无论是是否采用纤纤溶治疗，，应该给予予氯吡格雷雷75mg/d，应应该至少持持续14天天，并且建建议长期治治疗，如1年。如患患者年龄＜＜75Y给给予负荷剂剂量300mg，75Y以上上和出血高高危的患者者不用负荷荷剂量。（3）正在在服用氯吡吡格雷患者者，拟行CABG，，建议术前前停用氯吡吡格雷至少少5天，最最好7天，，除非急诊诊手术。氯吡格雷不良反应主要为出血血（严重出出血事件的的发生率为为1.4%）、胃肠肠道不适、、皮疹、头头痛、眩晕晕、头昏和和感觉异常常，少数有有过敏反应应，表现为为荨麻疹、、瘙痒。少少数可引起起中性粒细细胞减少、、血栓性血血小板减少少性紫癜。。血小板糖蛋蛋白Ⅱｂ／／Ⅲａ受体体阻滞剂通过占据血血小板表面面的糖蛋白白2b/3a受体阻阻止纤维蛋蛋白原结合合，防止血血小板聚集集。常用的有三三种静脉剂剂型，即阿阿昔单抗、、依替巴肽肽、替罗非非班。国内内目前仅有有替罗非班班。适应症NSTEACS急性性期采取药药物治疗的的患者，不不常规应用用。如经常常规双重抗抗血小板治治疗后，出出现缺血症症状复发、、心衰或严严重心律失失常而需要要进行诊断断性冠脉造造影时，可可以预先给给予2b/3a受体体拮抗剂。。2b/3a受体体拮抗剂对对于肌钙蛋蛋白水平升升高的高危危患者获益益最多，高高出血风险险的患者应应慎用。治疗建议（1）中高高危NSTEACS患者，尤尤其是肌钙钙蛋白升高高，ST段段压低或DM患者，，可在使用用抗血小板板药的基础础上，加用用替罗非班班作为初始始治疗。（2）不建建议STEMI患者者溶栓时联联合应用2b/3a拮抗剂，，尤其是年年龄＞75Y的患者者（3）出血血危险较高高的患者慎慎用或禁用用，用药期期间应监测测Hb水平平和plt计数。不良反应常见有出血血和血小板板减少，静静脉用药导导致血栓性性血小板减减少症的发发生率为0.5－5.6%。。多数无症症状或仅轻轻微出血，，严重出血血少见。应应在用药后后8小时、、每天及出出血时复查查血常规。。严重者（（血小板＜＜10X109/L）应停停药，发生生出血时输输血小板，，或补充纤纤维蛋白原原，通常停停药后2天天出血消失失。抗凝治疗NSTEACS患者者在抗血小小板治疗基基础上加用用抗凝治疗疗。依据缺血与与出血事件件风险评估估，选择抗抗凝治疗静滴普通肝肝素（1））通过与抗凝凝血酶III结合，，抑制已经经形成的凝凝血酶。NSTEMI，静滴滴肝素为常常规治疗，，也可用于于急诊PCI术中。。建议在24h内可能能进行CABG者采采用，因普普通肝素抗抗凝作用更更易逆转。。个体差异大大，需每4－6h监监测1次aPTT或或ACT，保持其其凝血时间间延长至对对照的1.5－2倍倍。静滴普通肝肝素（2））静滴肝素一一般48－－72小时时，以后改改为皮下注注射2－3天。PCI者，，如术后无无并发症可可停用。如有血栓形形成倾向，，发LV有有附壁血栓栓形成、Af或有静静脉血栓栓栓塞史者，，静滴肝素素时间可延延长或改口口服抗凝药药物。皮下注射低低分子肝素素（1）除了抗凝血血酶III外，抗Xa的作用是普普通肝素的的2－4倍倍，除急诊诊PCI术术中外，均均可用低分分子肝素代代替普通肝肝素。总效应大于于普通肝素素。用于ACS在降低心心脏事件方方面优于或或等于静滴滴肝素的疗疗效。对于选择保保守治疗的的患者，首首选依诺肝肝素，连用用8天。皮下注射低低分子肝素素（2）如计划CABG，则则停用低分分子肝素，，手术期间间以普通肝肝素替代。。强调个体化化用药。不需监测部部分凝血酶酶时间来调调整剂量，，与普通肝肝素相比，，皮下注射射给药更方方便，出血血的发生率率较低。新药直接凝血酶酶抑制剂－－比伐卢定是一种人工工合成的拟拟水蛭素，，能可逆地地结合凝血血酶，从而而抑制血栓栓的形成。。ACUITY研究，，在应用氯氯吡格雷负负荷组中，，单独应用用比伐卢定定优于联合合应用肝素素+2b/3a拮抗抗剂，但术术前未用氯氯吡格雷负负荷治疗者者中，单独独应用比伐伐卢定劣于于联合应用用肝素+2b/3a拮抗剂，，因此，比比伐卢定推推荐用于急急诊或择期期PCI的的抗凝替代代治疗。新药磺达肝癸钠－－是目前临床床使用唯一的的选择性Xa因子抑制剂。。在OASIS5研究究中，磺达肝肝癸钠较依诺诺肝素在30天－6个月月的严重出血血发生率显著著下降，6个个月终点事件件发生率也明明显下降。但但对于PCI前用磺达肝肝癸钠治疗的的患者，术中中血栓发生率率高于依诺肝肝素组，因此此，对于PCI前使用磺磺达肝癸钠者者，术中应在在此基础上加加用标准剂量量普通肝素（（50－100IU/Kg弹丸注注射）。华法林几个小样本的的临床研究评评估了长期使使用华法林的的效果，结果果不一。故NSTEACS患者是否否应长期应用用华法林仍不不清楚。但对对有明确使用用华法林指征征的患者（房房颤和人工机机械瓣），可可与阿司匹林林和（或）氯氯吡格雷合用用，需严密检检测，并尽量量缩短联合时时间。合用每每日剂量75－81mg阿司匹林时时，建议将INR控制在在2－2.5。抗血小小板与与抗凝凝治疗疗建议议因过敏敏或胃胃肠不不能耐耐受阿阿司匹匹林者者，应应给予予氯吡吡格雷雷（负负荷量量+每每日维维持量量）。。有消化化道出出血史史者，，使用用阿司司匹林林或阿阿司匹匹林+氯吡吡格雷雷时，，需加加用质质子泵泵抑制制剂等等。初始介介入治治疗者者，如如在介介入前前6小小时给给予比比伐卢卢定和和不少少于300mg的氯氯吡格格雷，，造影影前可可不给给予2b/3a拮抗抗剂。。对于未行行支架治治疗者，，阿司匹匹林75－162mg+氯吡吡格雷75mg至少1个月，，最好1年。对于置入入金属裸裸支架者者，阿司司匹林162-325mg服服用至少少1月，，然后每每日75-162mg是；氯氯吡格雷雷（每日日75mg是））至少1个月，，最好1年（除除非有高高出血风风险）。。对于置入入药物支支架者，，服用阿阿司匹林林162－325mg/d3-6个个月，然然后每日日75－－162mg/d；氯氯吡格雷雷75mg/d至少1年。对于有出出血风险险者，PCI术术后给予予每日剂剂量75－162mg阿司匹匹林；对对于选择择介入治治疗者，，可选依依诺肝素素或普通通肝素、、比伐卢卢定或磺磺达肝癸癸钠进行行抗凝。。对于选择择保守治治疗策略略并有高高风险出出血者，，优先磺磺达肝癸癸钠。大量研究究证实在在抗血小小板基础础上尽快快加用抗抗凝治疗疗，可使使初期介介入治疗疗的高危危患者获获益。依诺肝素素和普通通肝素为为IA推推荐，新新药比伐伐卢定、、磺达肝肝癸钠为为IB推推荐。抗缺血和和抗心绞绞痛治疗疗B阻滞剂剂ACEI/ARB硝酸酯类类钙拮抗剂剂B阻滞剂剂除非禁忌忌，应在在24小小时内给给予口服服，合并并高血压压、高危危、静息息心绞痛痛者可先先使用静静脉B阻阻滞剂，，后改口口服。对于NSTEACS恢恢复后的患者有有中度或或严重心心功不全全时，应应口服B阻滞剂剂，并渐渐加量。。对于NSTEACS恢恢复后的的低危患患者应给给予B阻阻滞剂。。阿片类药药使用后后不能止止痛者可可用B阻阻滞剂。。心衰的体体征低心排状状态发生心源源性休克克的危险险性高其他相对对禁忌症症（PR大于0.24秒，二二、三度度传导阻阻滞，急急性哮喘喘或反应应性气道道疾病））总之，除除了就诊诊时已有有心衰者者外，对对于各型型CHD，使用用B阻滞滞剂的结结果良好好。在没没有禁忌忌症时，，应将B阻滞剂剂作为常常规治疗疗禁忌症ACEI/ARB对于NSTEACS者者如无低低血压（（＜100mmHg或或较基础础血压降降低30mmHg），，或已知知无此类类药物的的禁忌症症，合并并肺充血血或LVEF≤≤40%应在24小时时内给予予口服ACEI；无肺肺充血或或LVEF＞40%者者，24小时内内口服ACEI有益益。但不不推荐静静脉用药药，会增增加低血血压风险险（合并并顽固高高血压者者例外））。对于不能能耐受ACEI并存在在临床或或影像学学心衰征征象或LVEF≤40%的的患者考考虑使用用ARB，长期期治疗。。对于NSTEACS恢恢复后无无左心功功能不全全、高血血压、DM者，，如无禁禁忌症，，应给予予ACEI治疗疗；对于于已接受受ACEI治疗疗，LVEF≤≤40%，存存在症状状性心衰衰或DM的NSTEACS者者，如无无严重肾肾功不全全（评估估肌酐清清除率＞＞30ml/min））或高钾钾血症（（≤5mmol/L），，应接受受长期的的醛固酮酮受体阻阻滞剂治治疗；对对于已接接受ACEI治治或ARB治疗疗，仍有有持续症症状性心心衰，LVEF≤40%，，可以考考虑长期期ACEI+ARB。。使用ACEI/ARB注意几几个问题题（1）最最初6小小时NSTEACS者者均予吸吸氧。（2）除除阿司匹匹林外，，停用非非选择或或COX－2选选择性的的制剂，，并在住住院期间间不应再再用，因因会增加加死亡、、再梗死死、高血血压、心心衰、心心脏破裂裂的发生生。出院院者如需需用药治治疗慢性性肌骼肌肌肉疾病病，应尽尽量避免免使用COX－－2选择择性非甾甾体消炎炎药；如如必须使使用，应应短期最最小剂量量使用。。（3）对对于硝酸酸酯不能能控制胸胸痛的NSTEACS者，如如无禁忌忌症可予予静脉吗吗啡。但但现有的的大规模模注册登登记资料料提示，，使用吗吗啡的患患者的死死亡风险险较高，，使用吗吗啡的建建议从I类降为为IIA。（4）磷磷酸二酯酯酶抑制制剂能明明显延长长硝酸甘甘油介导导的血管管扩张，，可致严严重的低低血压，，心梗甚甚至死亡亡。新指指南建议议NSTEACS者如如24小小时内使使用过西西地那非非或48小时内内使用他他达那非非的，不不应使用用硝酸甘甘油或其其他硝酸酸酯。阿片片类类－－吗吗啡啡急性性期期舌舌下下含含服服硝硝酸酸甘甘油油3次次不不能能控控制制缺缺血血性性胸胸痛痛的的患患者者，，如如无无禁禁忌忌，，可可在在其其他他抗抗心心绞绞痛痛治治疗疗基基础础上上静静脉脉应应用用吗吗啡啡。。无低低血血压压或或不不能能耐耐受受的的患患者者，，可可在在血血压压监监测测的的条条件件下下与与静静脉脉应应用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物合合用用。。抗缺缺血血和和抗抗心心绞绞痛痛治治疗疗无禁禁忌忌证证、、合合并并高高血血压压，，心心动动过过速速者者使使用用B阻阻滞滞剂剂；；心心绞绞痛痛患患者者静静滴滴或或口口服服硝硝酸酸盐盐类类；；B阻阻滞滞+硝硝酸酸盐盐仍仍有有缺缺血血症症状状，，加加用用钙钙拮拮抗抗剂剂；；B阻阻滞滞剂剂有有禁禁忌忌或或变变异异型型心心绞绞痛痛用用钙钙拮拮抗抗剂剂；；硝硝苯苯地地平平或或二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂不不适适用用于于NSTEACS者者，，除除非非合合并并应应用用B阻阻滞滞剂剂。。他汀汀类类药药物物他汀汀：：所所有有NSTEACS患患者者（（包包括括血血管管重重建建治治疗疗后后的的患患者者）），，如如无无禁禁忌忌症症，，无无论论血血脂脂水水平平如如何何，，均均应应早早期期即即开开始始给给予予他他汀汀治治疗疗。。NSTEACS应应用用他他汀汀以以期期LDL水水平平＜＜100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)；；10天天内内强强化化治治疗疗，，LDL目目标标值值＜＜70mg/dl(mmol/L)(IIA)五、结论(1)建议有有症状的患者者尽快进入医医疗救治系统统，减少延误误。（2）强调尽尽早、连续地地进行ECG、心肌标记记物的监测。。（3）介绍了了对患者进行行危险分层的的有效评分办办法，并强调调根据危险分分层确定治疗疗策略。（4）对中高高危患者建议议进行早期有有创治疗策略略。（5）实施PCI治疗的的患者，三联联抗血小板治治疗（阿司匹匹林+氯吡格格雷+GP2B/3拮抗抗剂）较二联联治疗（阿司司匹林+氯吡吡格雷）受益益增加。鉴于于药物洗脱支支架晚期血栓栓形成的问题题，提倡PCI术后较长长时间的二联联抗血小板治治疗。（6）抗缺血血治疗强调了了ACEI、、B阻滞剂的的早期（24h内）和长长期使用。（7）无论血血脂水平，应应早期应用他他汀类。其他卧床休息：症症状缓解、血血动学稳定12－24h后可开始活活动；氧疗：伴有呼呼吸困难或低低氧血症者（（SaO2<90%），，肺水肿或持持续心肌缺血血的患者其他：严密监监护（如ICU/CCU）；禁食到到胸痛消失，，然后流质渐渐过渡到普食食；可用缓泻泻剂；安抚患患者及家属长期治疗患者及看护者者的教育日常生活指导导改善生活方式式其他：如预防防感冒谢谢9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。21:41:5521:41:5521:411/4/20239:41:55PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2321:41:5521:41Jan-2304-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。21:41:5621:41:5621:41Wednesday,January4,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2321:41:5621:41:56January4,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。04一一月月20239:41:56下下午午21:41:561月月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月239:41下下午午1月-2321:41January4,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/421:41:5621:41:5604January202317、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。9:41:56下下午9:41下下午21:41:561月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231