儿童门急诊抗菌药物的合理使用

儿童门急诊抗菌药物的合理使用第一页，共三十四页，2022年，8月28日乐乐生病了，好味莓和乐乐的妈妈带乐乐来医院看医生，原来乐乐是小儿上呼吸道感染……生活中各位家长们是不是也经常为此揪心为此困惑。小朋友该吃什么药？该不该吊水？小小的感冒在家休养还是立马上医院看医生？所有的疑问今天就让我们慢慢了解~第二页，共三十四页，2022年，8月28日上呼吸道感染（URI）急性上呼吸道感染是一个统称，它包括了以急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等社区获得性肺炎（CAP）是指在非医环境下受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期内所患肺炎儿童呼吸道感染的定义好味莓给宝宝讲常识第三页，共三十四页，2022年，8月28日上呼吸道：

鼻、咽、喉下呼吸道：

气管、支气管、小支气管、双肺第四页，共三十四页，2022年，8月28日当前使用误区有“病”就用抗菌药＝消炎退热药抗菌药预防所有感染用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效)静注过多、剂量过大、疗程过长每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”药物新、贵品种疗效优于老、廉品种第五页，共三十四页，2022年，8月28日门诊抗生素的选择

患儿的基础疾病？体检、辅助检查？咽部、面色、心肺、皮疹、血象、CRP

…流行病学病毒？细菌？其它？抗生素敏感性第六页，共三十四页，2022年，8月28日抗菌素使用原则1.病毒感染不用2.发热原因不明者不宜用3.合理选择、给药途径、间隔时间、疗程4.能口服不静注,能用一种不用两种5.尽量避免局部用药6.预防用药第七页，共三十四页，2022年，8月28日抗菌素序贯疗法短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药优点缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎节约医疗资源以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大抗菌效果第八页，共三十四页，2022年，8月28日病原学普通感冒：90%以上为病毒鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等第九页，共三十四页，2022年，8月28日抗生素选择普通感冒不宜给予抗生素第十页，共三十四页，2022年，8月28日病原学咽炎扁桃体炎病毒（3岁以下）腺病毒：咽结膜淋巴结热EB病毒：传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒：咽部疱疹、胃肠炎、手足口病细菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、A族链球菌其它：肺炎支原体、肺炎衣原体第十一页，共三十四页，2022年，8月28日A组β溶血性链球菌（GABHS）

所致急性咽扁桃体炎5-15岁多见咽痛为特点，可伴发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛咽扁桃体发炎，咽部、扁桃体有片状渗出物，腭有出血点，颈部淋巴结轻度肿大猩红热样皮疹冬季和早春多发StanfordT.Shulman.etal.ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementofGroupAStreptococcalPharyngitis:2012UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseasesAdvanceAccesspublishedSeptember9,2012.第十二页，共三十四页，2022年，8月28日抗生素选择细菌性扁桃体咽炎：青霉素、羟氨苄青霉素、第一代头孢类青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素疗程：疗程5～7天合并风湿病、肾小球肾炎10～14天第十三页，共三十四页，2022年，8月28日病原学中耳炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉球菌，金葡菌MSSA、支原体第十四页，共三十四页，2022年，8月28日急性中耳炎诊断标准最近突然出现的中耳发炎、中耳渗出的症状和体征中耳积液可有如下任一症状：鼓膜凸出鼓膜移动性受限或缺失鼓膜后气流水平耳漏中耳炎症鼓膜充血耳痛AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonManagementofAcuteOtitisMediaDiagnosisandmanagementofacuteotitismedia2004(05)第十五页，共三十四页，2022年，8月28日抗生素选择中耳炎：青霉素、羟氨苄青霉素、SMZCO、羟氨苄青霉素+棒酸、头孢克洛病原为支原体者或青霉素过敏选用大环内酯类第十六页，共三十四页，2022年，8月28日病原学鼻窦炎：流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌第十七页，共三十四页，2022年，8月28日儿童鼻窦特点1.儿童各鼻窦的发育有先后

各窦受累先后顺序不同

上颌窦和筛窦在出生时即已有一定的窦腔，故常先受感染。额窦两岁才开始发育，蝶窦出生时仅为鼻软骨囊后下的囊性腔，3~4岁时才迅速发育，所以较迟受累。2.鼻窦窦口相对较大3.儿童鼻腔和鼻道狭窄，各鼻窦自然开口在中鼻道彼此邻近

第十八页，共三十四页，2022年，8月28日抗生素选择细菌性鼻窦炎对可能病原菌有效、组织浓度高的抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、阿奇霉素、头孢克洛疗程：症状、体征改善后7天一般为10～14天第十九页，共三十四页，2022年，8月28日病原学喉炎：病毒是主要病原副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒病原菌:金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等第二十页，共三十四页，2022年，8月28日抗生素选择细菌性喉炎青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素明确为MRSA：万古霉素耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌：羟氨苄青霉素+棒酸或二、三代头孢菌素类疗程：一般为5～7天第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日儿童CAP的常见病原体病毒呼吸道合胞病毒、流感病毒A或B、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒不典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体细菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌混合感染病毒与细菌细菌与不典型病原体第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日CAP抗生素选择轻～中度CAP首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/一代头孢备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛/头孢丙烯支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日CAP抗生素选择重度CAP羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦头孢呋新/头孢曲松/头孢噻肟苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类＋头孢曲松/头孢噻肟第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日抗菌药物的发现与发展1929AlexanderFleming发现青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素应用于临床1940-50从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日抗生素的历史回顾及选择“选择”经历了一个从简到繁的过程50年代以及其以前的基本用药：磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地60～70年代的基本用药：青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类、磺胺类药物，选择余地有限，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用

第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日60年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型β-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期至90年代中后期头孢菌素发展到第四代，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等。第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日

80年代一代头孢菌素和喹诺酮类在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题①革兰阴性菌中ESBLs问题；②肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题；③其他菌耐药问题

耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日综合分析选用抗生素针对病原菌

选用抗生素、确定剂量和疗程达到控制感染的目的防止不良反应的发生支持和免疫治疗第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日头孢克洛被抗菌药物管理规范列为非限用药1在治疗儿童社区获得性感染时，应充分考虑药物的安全性。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物2非限制使用限制使用阿莫西林氨苄西林头孢拉定头孢克洛头孢曲松阿莫西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸头孢丙烯头孢泊肟酯头孢他啶头孢克肟头孢地尼阿奇霉素（注射）莫西沙星特殊使用舒巴坦替加环素头孢吡肟头孢匹罗

30第三十页，共三十四页，2022年，8月28日国家抗微生物治疗指南《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.感染指南推荐鼻炎、鼻窦炎近期未经抗生素治疗患者首选头孢克洛10-15mg/kgpoq8h肺炎门诊患者推荐头孢克洛10-15mg/kgpoq8h细菌性咽炎、扁桃体炎推荐头孢克洛10-15mg/kgpoq8h31第三十一页，共三十四页，2022年，8月28日呼吸道感染的家庭护理与治疗以休息、解表、清热、预防并发症为主发热期宜给宝宝吃流食或软食，多饮水；少量多次喂奶，以免导致婴儿吐泻等消化不良症状室温宜恒定（18℃～22℃），保持一定湿度（50%），有喉炎症状时更要注意宝宝鼻咽分泌物过多时，可取俯卧位婴儿高热时，家长应该先用冷毛巾湿敷宝宝的前额和整个头部，也可以用退热贴或温水浴，缓解不适感，预防高热惊厥生活坊第三十二页，共三十四页，2022年，8月28日呼吸道感染的家庭护理与治疗可用一般退热药如对乙酰氨基酚，根据病情4～6小时可重复一次，但避免用量过大造成体温骤降、多汗，甚至虚脱对轻症咳嗽的小儿，尤其是小婴儿，不宜用大量止咳的中西药品局部治疗情况，比如婴儿有鼻炎，为了使其呼吸道通畅，家长要保证宝宝的休息，可在进食和睡前给孩子