健康管理与临床预防服务

健康管理与临床预防服务第一页，共一百零六页，2022年，8月28日2015年临床执业医师《预防医学综合》考试大纲

（1）临床预防服务的概念：临床预防服务与健康管理的定义，临床预防服务的内容、意义与实施原则

（2）健康危险因素评估

（3）健康维护计划的制定与实施第二页，共一百零六页，2022年，8月28日

老张50岁，项目经理，工作很忙。医生说他有糖尿病，高血压，脂肪肝。近3月出现下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，足部皮肤变黑，溃烂。每次去看医生最多是十分钟。他父亲75岁清晨起床突然右侧瘫痪，送医院诊断为中风，治疗后恢复出院。医生嘱咐戒烟，按时吃药。父亲没按医生说的做。半年内再次中风。案例1第三页，共一百零六页，2022年，8月28日

北京的大林事业有成，一家乐悠悠；天有不测风云：正在大学的18岁女儿突然被诊断了一种怪病，四处求医，半年间花了十几万也不知是什么病。最后在上海确诊后要移植骨髓，一直找不到合适的供体。医院特忙，无处下手，真希望有专业人员帮忙。案例2第四页，共一百零六页，2022年，8月28日

现在这些需求怎么办？第五页，共一百零六页，2022年，8月28日目的要求掌握：健康管理与临床预防服务的定义、区别；健康维护计划的概念、内容熟悉：健康管理的特点、基本策略、临床预防服务的主要内容，各项内容的具体原则与方法；健康危险因素评价的概念、含义和实施方法、健康维护计划的实施第六页，共一百零六页，2022年，8月28日内容

健康管理

临床预防服务临床预防服务的内容及实施的原则

临床预防服务的基本步骤和实施第七页，共一百零六页，2022年，8月28日第一节健康管理健康管理是个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。第八页，共一百零六页，2022年，8月28日健康管理的特点标准化：有一套规范的工作流程和操作方法系统化可量化：可定量地进行健康危险因素的评估和效果评价个体化

：针对不同的危险因素分类管理第九页，共一百零六页，2022年，8月28日健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理第十页，共一百零六页，2022年，8月28日中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理第十一页，共一百零六页，2022年，8月28日第二节临床预防服务第十二页，共一百零六页，2022年，8月28日案例一名52岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的左下腹痛,伴随体重减轻和疲劳3个月,过去几天出现血性粪便。结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。病史显示,当病人24岁时就曾被诊断患有明显的溃疡性结肠炎,但当时没有得到进一步的治疗。近十几年病人只看过妇产科医生,但从未有医生怀疑过她患溃疡性结肠炎,也没有人建议她进行定期结肠镜检查。第十三页，共一百零六页，2022年，8月28日案例一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。第十四页，共一百零六页，2022年，8月28日问题以上2个案例有什么共同点？给你什么启示？第十五页，共一百零六页，2022年，8月28日很多情况下，病人所经历的疾病或死亡在生命的早期都可以有效预防。在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤(如车祸)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态,但都没有得到很好的检查和干预治疗。

第十六页，共一百零六页，2022年，8月28日像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。在我国,每天有成千上万的人去医院看病,其中有很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。第十七页，共一百零六页，2022年，8月28日如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素

,就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗(如化疗、外科手术、透析等)及发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等)。事实表明可以通过相对简单的干预措施(改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等)预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死。第十八页，共一百零六页，2022年，8月28日作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。第十九页，共一百零六页，2022年，8月28日一、临床预防服务临床预防服务的概念是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评估，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。第二十页，共一百零六页，2022年，8月28日临床预防服务的对象“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。第二十一页，共一百零六页，2022年，8月28日二、临床预防的意义临床预防服务的内涵：是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。第二十二页，共一百零六页，2022年，8月28日为什么要实施临床预防服务？填空：授人以？？？第二十三页，共一百零六页，2022年，8月28日Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……hemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥明天……他还可能是乞讨者第二十四页，共一百零六页，2022年，8月28日Teachamantofishandyoufeedhimforlife

Tomorrow...ifwelltaught……hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天……他还可以把本领传给更多的人授人以渔第二十五页，共一百零六页，2022年，8月28日这是我们临床医生的优势临床医务人员与个体接触面大临床医生易与个体病人接触，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况病人对医生的建议有较大的依从性

第二十六页，共一百零六页，2022年，8月28日临床预防与健康管理的区别和联系联系：临床预防服务是健康管理的一部分，它们的核心思想都是以健康为中心，对影响健康的各种相关危险因素进行评估、干预和控制，变疾病的被动治疗为主动的健康干预，最大程度地促进健康第二十七页，共一百零六页，2022年，8月28日临床预防与健康管理的区别和联系区别：临床预防服务是在临床场所由医务人员来实施，强调的是临床与预防的结合；而健康管理注重以管理学和经济学的思维理念、方法对健康危险因素的检测、评估和干预的系统管理过程，并涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域。从事健康管理工作的除了医务人员外，还有健康管理师等。第二十八页，共一百零六页，2022年，8月28日第三节

临床预防服务的内容及实施原则第二十九页，共一百零六页，2022年，8月28日一、临床预防服务的内容对求医者的健康咨询（healthcounseling）筛检（screening）免疫接种（immunization）化学预防（chemoprophylaxis）预防性的治疗（preventivetreatment）第三十页，共一百零六页，2022年，8月28日1.对求医者的健康咨询在健康咨询、筛检、免疫、化学预防和治疗性预防这些临床预防中,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。换句话说,对话比体格检查更重要。

第三十一页，共一百零六页，2022年，8月28日临床医生的习惯思维临床医生更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测,而不是要问他们是否吸烟,他们吃什么,或他们是否锻炼。

第三十二页，共一百零六页，2022年，8月28日不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考虑危险因素对将来健康的影响。

第三十三页，共一百零六页，2022年，8月28日我们面对的事实尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率,但对多数疾病而言,不健康的行为是人们主要的死因。全世界每年死于各种原因的成年人有3000万,其中300万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数已达到100万。

第三十四页，共一百零六页，2022年，8月28日第三十五页，共一百零六页，2022年，8月28日通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。预防高血压第一级预防:教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等;第二级和第三级预防:教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。然而,对筛检来说,只有当疾病产生可测量的病理改变时,才能检出疾病。

第三十六页，共一百零六页，2022年，8月28日对求医者的健康咨询和教育通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。第三十七页，共一百零六页，2022年，8月28日第三十八页，共一百零六页，2022年，8月28日第三十九页，共一百零六页，2022年，8月28日第四十页，共一百零六页，2022年，8月28日建议开展的健康咨询内容劝阻吸烟倡导有规律的身体活动增进健康饮食保持正常体重预防意外伤害和事故预防人类免疫缺陷病毒（具体见第十、十一章）第四十一页，共一百零六页，2022年，8月28日2.筛检运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。详见第十四章第四十二页，共一百零六页，2022年，8月28日3.免疫接种指是指将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病，甚至消灭某些疾病。详见第十五章第四十三页，共一百零六页，2022年，8月28日4.化学预防是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。化学预防不仅是使用药物，还包括使用激素、维生素、无机盐、脂肪酸、氨基酸等营养素、生物制剂和天然动植物的提取物。化学预防是对健康人群和无症状患者进行病因预防，属第一级预防范畴。第四十四页，共一百零六页，2022年，8月28日常用的化学预防方法对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。第四十五页，共一百零六页，2022年，8月28日阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。讨论中同时考虑收益与风险。阿司匹林预防第四十六页，共一百零六页，2022年，8月28日适用对象40岁以上男性绝经期女性不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。阿司匹林预防第四十七页，共一百零六页，2022年，8月28日阿司匹林预防副作用：胃肠道副作用——如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引起消化道出血。血小板抑制为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。第四十八页，共一百零六页，2022年，8月28日每天75mg的剂量即可以达到预防效果。血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。高龄患者患中风的危险因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。阿司匹林预防第四十九页，共一百零六页，2022年，8月28日是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂饭后服及加服西咪替丁等H2阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适。第五十页，共一百零六页，2022年，8月28日雌激素预防用于绝经后妇女的骨质疏松的预防受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、减少绝经期后症状；危险：阴道出血、子宫癌；禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史，活动性肝病、血管栓塞。第五十一页，共一百零六页，2022年，8月28日可以在下列妇女中考虑：发生骨质疏松的危险性逐渐增加，低矿物质骨症，身材细长，绝经期提前，无已知禁忌症（如诊断不明的阴道出血、活动性肝病、血管栓塞、肿瘤史）雌激素预防第五十二页，共一百零六页，2022年，8月28日常规使用为复合马雌激素0.625mg,连服25天，同时疗程的最后12天内服5-10mg醋酸甲羟孕酮乙酸盐。副作用：恶心、头痛、出血、体重增加、乳房触痛雌激素预防第五十三页，共一百零六页，2022年，8月28日预防性治疗指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。第五十四页，共一百零六页，2022年，8月28日预防性治疗早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗）预防更为将来可能出现更为严重的并发症；手术切除肠息肉，预防发展为大肠癌；……第五十五页，共一百零六页，2022年，8月28日三、实施临床预防服务的原则

重视危险因素的收集

医患双方共同决策

注重综合性和连续性

以健康咨询和教育为先导

合理选择健康筛查的内容根据不同年龄的特点开展临床预防服务第五十六页，共一百零六页，2022年，8月28日第四节

临床预防服务的基本步骤与实施第五十七页，共一百零六页，2022年，8月28日案例王先生，男，45岁，离婚，律师。主观资料：过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后更为加剧。第五十八页，共一百零六页，2022年，8月28日近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。

每日吸烟20支，每天饮咖啡4-5杯。即往史：30岁曾查出乙肝表面抗原阳性。家族史：父亲75岁时死于大肠癌。客观资料：病人紧张焦虑。腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。第五十九页，共一百零六页，2022年，8月28日问题如何进行评估？如何制定计划？第六十页，共一百零六页，2022年，8月28日健康危险因素危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素。如不良的行为(如吸烟)、疾病家族史、暴露于不良的环境以及有关的职业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常等。第六十一页，共一百零六页，2022年，8月28日健康因素评估健康危险因素评估(healthriskassessment)是指从个体或群体健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，为进一步开展有针对性的干预措施提供依据。危险因素评估不应独立临床工作的常规诊疗过程，而应将危险因素的评价作为采集病史、体检和实验室检查中不可缺失的一个主要组成部分。第六十二页，共一百零六页，2022年，8月28日如何搜集危险因素？第六十三页，共一百零六页，2022年，8月28日

有效地询问

询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访中进一步评价、干预。除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该为病人提供咨询。如何用简短的时间进行有效地询问？第六十四页，共一百零六页，2022年，8月28日在应诊时询问几个初筛问题在体检或者其他预防性检查时系统询问制定询问的计划，每次仅询问几个问题。如果仅有询问一个问题的时间，则应该问：对于成年人？对于青少年？第六十五页，共一百零六页，2022年，8月28日如何询问询问的时间可以放在问诊过程中或者将要结束时。如：让患者因感冒就诊。“好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等一下我会进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方式的问题。您吸烟吗？”第六十六页，共一百零六页，2022年，8月28日如何开始婉转和舒适的转折“您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术治疗。我想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问题。您同意吗？”注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等。识别并表示理解避免判断性语句第六十七页，共一百零六页，2022年，8月28日问什么吸烟体力活动日常饮食性生活酒精及其他药物使用职业与环境危险因素旅游史筛检化学预防第六十八页，共一百零六页，2022年，8月28日吸烟初筛：您吸烟吗？后继：您目前还吸烟么？

体力活动您每天有多少时间进行体力活动？家长：您的孩子每天有多少时间进行体力活动？第六十九页，共一百零六页，2022年，8月28日性行为最近24小时内您吃过哪些食品？婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃些什么食品？您的朋友中有婚外性行为的人吗？您是否有这种行为？您采用什么样的避孕方式？日常饮食第七十页，共一百零六页，2022年，8月28日酗酒和吸毒意外伤害您每天喝酒吗？您的朋友有吸毒的人吗？您吸过吗？您一直遵守交通规则吗？您曾经酒后驾车吗？您是否经常闯红灯？对婴儿父母：您的孩子是否曾因进食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？第七十一页，共一百零六页，2022年，8月28日口腔卫生精神卫生和功能您每天刷几次牙？您的牙龈出血吗？最近一次看牙医是什么时候?近来您的情绪如何？家长：近来您的孩子在学什么？老年人：您在生活自理、进餐和洗澡等方面有困难吗？第七十二页，共一百零六页，2022年，8月28日既往病史家族史医生曾诊断您患有什么疾病吗？您是否有心脏病、肿瘤、糖尿病的家族史？第七十三页，共一百零六页，2022年，8月28日职业与环境因素您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、噪声或其他有害物质？父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？家里饮用什么水？第七十四页，共一百零六页，2022年，8月28日筛检状况免疫状况询问是否接受与其年龄和特征相符合的筛检，如针对50岁以上的妇女：“您最近一次的乳房摄片在什么时候？”询问是否接受与其年龄和特征相符合的免疫接种您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候？对于儿童和青少年，问父母或查阅医学记录第七十五页，共一百零六页，2022年，8月28日健康危险度评估是研究致病危险因素和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。健康危险因素评估第七十六页，共一百零六页，2022年，8月28日

健康危险度评估，将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。第七十七页，共一百零六页，2022年，8月28日健康危险度评估

健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在疾病尚未出现时评估危险因素对疾病的影响，通过健康促进教育人们建立健康的生活方式。健康危险度评估是一项积极的健康促进措施，也是预防慢性病的有效手段。第七十八页，共一百零六页，2022年，8月28日健康危险因素评估步骤收集患病率资料：通过疾病监测、流行病学调查、文献检索等途径获得某疾病同性别、同年龄别人群的平均患病率水平资料。收集个体危险因素资料将危险因素转换成危险分数计算组合危险分数

得出报告第七十九页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十一页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十二页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十三页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十四页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十五页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十六页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十七页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十八页，共一百零六页，2022年，8月28日第八十九页，共一百零六页，2022年，8月28日第九十页，共一百零六页，2022年，8月28日第九十一页，共一百零六页，2022年，8月28日第九十二页，共一百零六页，2022年，8月28日第九十三页，共一百零六页，2022年，8月28日第九十四页，共一百零六页，2022年，8月28日第九十五页，共一百零六页，2022年，8月28日个体化健康维护计划健康维护计划（healthmaintenanceschedule)是指在明确个人健康危险因素的基础上，有针对性地制定将来一段时间内个体化的维护健康的方案，并以此来实施个性化的健康指导。与一般健康教育和健康促进不同，临床预防服务中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由医护人员等进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。第九十六页，共一百零六页，2022年，8月28日健康维护计划制定原则：

健康为导向；

个性化原则；

综合利用原则；

动态原则；

个人积极参与原则；第九十七页，共一百零六页，2022年，8月28日如何制定计划根据评估的结果进行制定；具体内容有包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。第九十八页，共一百零六页，2022年，8月28日健康疾病健康管理疾病管理临床干预出现临床症状疾病发生处于低危险状态预防干预预防干预进入疾病危险状态发生早期改变

第九十九页，共一百零六页，2022年，8月28日图9-1儿童预防保健时间表年龄（岁）B123456789101112131415161718

测试新生儿筛查

头围

身高、体重

血压

贫血

铅

尿检

检查

听力

视力

眼

牙

免疫结核病（卡介苗）1

1

脊髓灰质炎3

1

麻疹1

1

1

白百破31

1

乙肝（HBV）3

健康指导生长发育、营养、口腔卫生、体育活动、外伤与中毒、吸烟、饮酒与吸毒、AIDS、性行为根据适当的年龄阶段提供适当的健康

说明

全部权威专家推荐

部分权威专家推荐第一百页，共一百零六页，2022年，8月28日图9-2成人预防保健时间表年龄(岁)18－25－30－35－40－45－50