儿科教学查房结核性脑膜炎

儿科教学查房结核性脑膜炎第一页，共四十页，2022年，8月28日大家应该看过《唐人街探案》，主角曾说：“福尔摩斯说过：排除所有不存在，你认为最不可能的就是答案”。而我们今天却是要无限接近答案，接下来，大家请进入今天的“案情分析”。第二页，共四十页，2022年，8月28日患者基本信息姓名：15床 性别：女 年龄：11月 入院时间：2016年06月10日10时16分民族：汉族 住址：元阳县南沙镇第三页，共四十页，2022年，8月28日主诉呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟第四页，共四十页，2022年，8月28日现病史患儿1周前从约70cm高的床上跌下，着地部位不详，次日呕吐胃内容物2次，非喷射性，量少，无呕血及咖啡渣样物，到我科门诊就诊，诊断“疱疹性咽峡炎”，输液“头孢唑林、喜炎平”治疗3天。仍呕吐胃内容物，每天1-2次，之后又到我院综合科就诊，诊断“鼻炎”，予口服药（不详）及“滴鼻9用药不详）治疗，仍时有呕吐胃内容物；前天晚上开始发热，热峰不详（感身上烫），热型不规则，无寒战、抽搐，继续服药（不详）治疗。第五页，共四十页，2022年，8月28日现病史今早上起床后感患儿精神差，40余分钟前突然抽搐发作，表现为双眼上翻、头向左侧歪、面色发青、口唇发绀、呼之无反应、双手握拳、四肢抖动，无大小便失禁，急送至中医院就诊，医生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌肠后打我院120转入我科，急予“地西泮2mg”静推后约1分钟左右抽搐停止，进入睡眠状态，急诊以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶声咳。第六页，共四十页，2022年，8月28日为什么会出现“呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟”？带着这个问题，进入“查案”。第七页，共四十页，2022年，8月28日既往史

既往无抽搐史及特殊病史，否认“结核、肝炎”传染病史及接触史，否认手术史及输血史，否认食物或药物过敏史，按时预防接种。第八页，共四十页，2022年，8月28日个人史、家族史个人史:患儿第1胎第1产产孕足月在南沙人民医院顺产，出生体重7.5斤，无窒息、抢救史，生后因无母乳一直配方奶喂养至今，4月添加辅食，现混合喂养；3月会抬头，现刚学走路，扶着能走，不能独自站立及行走，不会讲话，生长发育有待观察。家族史:父母均体健，非近亲婚配，否认家族遗传病史。第九页，共四十页，2022年，8月28日以上病史仅供参考（患儿家属情急，叙述有待补充）【证人和证据的差异，证人有主观意向，证据才会说实话】大家一起来寻找证据吧！第十页，共四十页，2022年，8月28日专科检查肛温:39.7℃，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm×0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2"，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。第十一页，共四十页，2022年，8月28日初步诊断1.抽搐原因待查：中枢神经系统感染？中毒性脑病？2.癫痫持续状态3.脑疝？（综合上述线索，假设的案情结果。）继续......第十二页，共四十页，2022年，8月28日入院即刻查体：肛温:39.7℃，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm×0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2"，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。第十三页，共四十页，2022年，8月28日入院2小时为“侦破案情”，行“腰椎穿刺术”。经积极脱水治疗，现患儿双侧瞳孔基本等大，约3mm/3mm，对光反射灵敏，神志清楚，左侧肢体活动自如，右侧肢体肌力、肌张力低下。第十四页，共四十页，2022年，8月28日入院24小时-脑脊液脑脊液生化：脑脊液IgM，31.4mg/L，脑脊液总蛋白，2167mg/L，脑脊液IgA，66.1mg/L，脑脊液IgG，306.6mg/L，脑脊液白蛋白，1399mg/L，脑脊液糖，2.63mmol/L，脑脊液氯，109mmol/L，脑脊液C反应蛋白，0.5mg/L；脑脊液常规：Pandy试验，+，白细胞，85*10^6/L，红细胞，10*10^6/L，淋巴细胞比率，75%，中性细胞比率，25%；脑脊液革兰、抗酸、墨汁染色未见异常。蛋白明显升高，提示颅内病变。（后续有对比，此处稍作分析。）第十五页，共四十页，2022年，8月28日入院24小时患儿家中无结核病人【是否真实？】，左上臂未见卡疤。检查回报：头颅CT平扫未见异常。电话与CT室医师沟通后告知患儿脑室有扩大迹象，建议行头颅MRI检查。腹部B超：1.肝周少量积液声像；2.肝、胰、脾、双肾未见明显异常声像。胸片：两肺、心、膈未见异常。第十六页，共四十页，2022年，8月28日一起来分析患儿的头颅CT和MRI影像。第十七页，共四十页，2022年，8月28日第十八页，共四十页，2022年，8月28日第十九页，共四十页，2022年，8月28日第二十页，共四十页，2022年，8月28日到底“患儿家中无结核病人”是真的吗？是？为什么孩子有“病毒性脑炎”的佐证？不是？证据在哪？继续寻找......第二十一页，共四十页，2022年，8月28日2016年6月14日（入院第4天）终于......2016年6月14日（入院第4天）再次追问病史：患儿外公20年前有结核病史，当时治疗后痊愈，近一段时间经常咳嗽。今日复查胸片口头回报右上肺有空洞型肺结核。看看“证据”吧......第二十二页，共四十页，2022年，8月28日第二十三页，共四十页，2022年，8月28日第二十四页，共四十页，2022年，8月28日只是这样吗？还有证据！患儿母亲的胸片......第二十五页，共四十页，2022年，8月28日第二十六页，共四十页，2022年，8月28日第二十七页，共四十页，2022年，8月28日回顾患儿的检查报告......第二十八页，共四十页，2022年，8月28日脑脊液常规时间C反应蛋白中性粒细胞比率淋巴细胞比率Pandy试验白细胞红细胞抗酸、革兰、墨汁染色2016.06.110.52575+8510-2016.06.14——1090+7818-第二十九页，共四十页，2022年，8月28日脑脊液常规第三十页，共四十页，2022年，8月28日脑脊液—生化时间体温（℃）总蛋白糖白蛋白氯IgAIgGIgM2016.06.1137.121672.6139910966.1306.631.42016.06.1436.715281.41106410343.7217.5-第三十一页，共四十页，2022年，8月28日脑脊液—生化第三十二页，共四十页，2022年，8月28日体温-治疗治疗方案体温（℃）阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇、地西泮37.9阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇、37.1阿昔洛韦、头孢曲松、甘露醇、37.1呋塞米、甘油果糖、甘露醇、阿昔洛韦、头孢曲松37.6加用“丙种球蛋白37.2水合氯醛、丙戊酸钠、人血白蛋白37.8停用“头孢曲松、泰能、万古霉素、阿昔洛韦、甲强龙、丙种球蛋白、甘露醇、西咪替丁36.7第三十三页，共四十页，2022年，8月28日体温变化第三十四页，共四十页，2022年，8月28日患儿病程中生命征随治疗的变化。请看下一页。。。第三十五页，共四十页，2022年，8月28日时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸(次/分)瞳孔左/右）肌张力（左/右）治疗方案6月10日11:5237.9138325#3正常/偏弱抗菌抗病毒脱水06月10日12:4037.1142343#3正常/偏弱同上06月10日12:5137.1108264#4正常/正常同上06月12日20:2837.6123354#4正常/偏弱加呋塞米、甘油果糖、06月12日21:4837.2138423#3正常/偏弱加用“丙种球蛋白06月13日04:5337.8140484#3-水合氯醛、丙戊酸钠、人血白蛋白06月13日11:3537.3128382#2不动/偏弱抗涝治疗06月14日11:1936.7132284#4