外科-第二节阑尾炎

第二节阑尾炎

解剖生理概要

阑尾一般长5-10cm，直径0.5-0.7cm，呈蚯蚓状盲管,位于盲肠左右侧，回盲瓣下方2.5cm处,可沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可找到阑尾。阑尾系膜有两层腹膜组成，内含血管,神经,淋巴管，比阑尾短。阑尾位置与盲肠恒定，一般在麦氏点(右髂前上棘至脐连线的中外1/3处)，也可随盲肠的位置而变化,如肝下方,盆腔内,甚左侧腹腔。阑尾位置阑尾的体表投影阑尾尖端指向：盲肠后指向上方多数盆腔髂窝1/3

回肠前后指向脐少数盲肠右外侧少见盲肠后位,阑尾位于腹膜后间隙内阑尾组织结构:

粘膜层粘膜下层环肌层浆膜下层和浆膜层

(粘膜层和粘膜下层:中间含淋巴组织,感染沿此扩散)

阑尾尖端方向1.回肠前位2.盆位3.盲肠后位4.盲肠下位5.盲肠外侧位6.回肠后位阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的血管阑尾生理功能:

淋巴器官，具有一定免疫功能。12—20岁高峰，成人切除无损。此节掌握阑尾位置,了解阑尾的血运情况

急性阑尾炎１．阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤２．细菌入侵:革兰阴性杆菌和厌氧菌阑尾周围脓肿临床病理分型：急性单纯性急性化脓性坏疽及穿孔性病因二病理类型1

急性单纯性阑尾炎:

梗阻→内压升高→感染从粘膜,粘膜下层开始。2急性化脓性阑尾炎:

(蜂窝组织性阑尾炎)炎症加重,肿胀明显，浆膜充血,轻度水肿有化脓性渗出物附着。急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎3

坏疽性及穿孔性阑尾炎:

病情加重，阑尾管壁坏死呈暗紫色。穿孔多在根部和近端(感染扩散)→急性弥漫性腹膜炎。

4阑尾周围脓肿:

化脓性坏疽时，大网膜下移，将阑尾包裹并粘连。

坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿转归:A炎症消退

B炎症局限化

C炎症扩散:弥漫性腹膜炎化脓性门静脉炎感染性休克等

三临床表现

1症状

A腹痛：转移性右下腹痛。①单纯性:隐痛②化脓性:阵发性胀痛和剧痛③持续性剧烈腹痛

B胃肠道症状：恶心呕吐C全身症状：乏力、头痛。炎症加重：出汗、口渴、发热、脉速.全身症状：腹膜炎、畏寒、高热、门静脉炎→黄疸

2体征:A右下腹痛

B腹膜刺激征:腹肌紧张，反跳痛肠鸣音减弱

C其他:结肠充气试验；腰大肌试验(阑尾后位)；闭孔肌试验(位置较低)3实验室检查:

白细胞和分叶↑，升高不明显也不可否诊断。

辅助四项试验结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检四

诊断和鉴别诊断

诊断转移性右下腹痛+定位痛+实验室检查。鉴别诊断:

1胃十二指肠溃疡穿孔:

由于穿孔溢液流至右下腹

消化性溃疡病史,右下腹痛仍有上腹痛及板状腹，肠音消失，症状明显。

如诊断困难可腹穿和腹透。2妇产科疾病:

宫外孕:停经+失血症状+腹腔内出血(后穹隆穿刺)

卵巢囊肿扭转:明显腹痛+腹部肿块(B超)

急性输卵管炎和盆腔炎:

白带脓性+对称下腹痛+穿刺

3右侧输卵管结石:

绞痛+向会阴部放射+尿中红细胞+X线片4急性肠系膜淋巴结炎:

儿童+上呼吸道感染史+疼痛位置不定

5

右侧肺炎、胸膜炎:

刺激10.11.12.肋间神经反射性右下腹痛

6

急性胃肠炎:

恶心,呕吐,腹痛明显,腹痛不定位

7

胆道炎症:

与高位阑尾炎鉴别,疼痛性质呈放射性，黄疸五治疗

诊断明确的宜早期手术

非手术治疗:

早期单纯性阑尾炎又伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者

手术:1、急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除,一期缝合.

2、急性化脓性或坏疽性阑尾炎:阑尾切除，冲洗+切口胶膜引流.3、阑尾周围脓肿:视手术情况而定,引流(胶管)+阑尾切除+抗炎.手术治疗六

并发症

1急性阑尾炎的并发症:

①腹腔脓肿:

盆腔膈下和肠间隙。麻痹性肠梗阻+腹膜刺激征象+压痛性包块+全身感染中毒症状。可用B超诊断②内、外瘘形成:脓汁向小肠、大肠膀胱、阴道、腹壁穿破，钡剂透视诊断③门静脉炎:

感染性血栓进入门静脉→肝肿大

压痛

黄疸

高热

畏寒→感染性休克败血症→细菌性肝脓肿

2阑尾切除各并发症

A切口感染

B腹膜炎：腹腔脓肿(残端结节、脓肿清洗不净)C出血(肠系膜阑尾残根）

D粪瘘

E阑尾残根炎:残根过长

F粘连性肠梗阻

此节重点是诊断和鉴别诊断了解病理分类及并发症

特殊类型阑尾炎

一小儿急性阑尾炎:

特点：①

病情发展快且重，高热、呕吐等。

②

有下腹症状不明显

③

穿孔率高30%，并发症、死亡率也高。

一旦诊断，

立即手术，不能拖延，

配合抗炎、输液等治疗。

二妊娠期急性阑尾炎:

特点:

妊娠6个月内多发。大网膜难以包裹上移的阑尾，腹膜炎不易局限,局部症状不明显,以阑尾切除为主。早期手术,术前用黄体酮，刀口须偏高，不下引流，术后用抗生素.

三老年人急性阑尾炎痛觉迟钝,症状不典型,体征不典型。注意伴心、脑、肾、糖尿病等内科疾病,及时手术,注意内科病的处理。

此节要了解小儿、妊娠期、