中医症状鉴别诊断学各论2015年3月25日稿

《中医症状鉴别诊断学》各论第一篇望诊第六章排出物第三节汗第一节汗一、通身汗

（一）汗出（自汗）。附：汗家（常自汗出）。附：反汗出。附：汗出自愈。附：汗出不解。

（二）汗不止。附：极汗出。

（三）大汗。

（四）微汗。附：濈然汗解。

（五）汗出不彻。

（六）汗出如珠。

（七）汗出如油。

二、局部汗

（一）但头汗出。

（二）额上汗出。

（三）汗出剂腰而还。附：下半身汗多。

（四）手足汗出。

（五）手足心汗。附：足底烦热汗出。

（六）阴下汗。

（七）汗出偏沮。

（八）局部粘汗。附：局部无汗。三、当汗无汗

（一）不得汗。

（二）无汗。

（三）反无汗。四、其他种类异常汗出

（一）盗汗。

（二）烦汗。

（三）战汗。

（四）狂汗。

（五）郁冒汗出。

（六）目合则汗。

（七）黄汗。附：历节黄汗出。

（八）黑汗。

（九）赤汗。一、通身汗（一）汗出（自汗）1.概念“汗出”与“自汗”一症，是指身汗在不应当出汗之际（如不在大运动量活动或高温之下的情况下）全身明显汗出的异常现象；或者医生对服药后（尤其是发汗药）出现全身明显汗出反应的客观记载。“汗出”与“自汗”基本同义，既是一种症状，也是一种体征。2.主要病因病机：(1)风邪犯表；(2)风热犯表；(3)里（气分）热盛；(4)内风挟热；(5)心火炽盛；(6)厥阴瘀热；(7)阴虚内热；(8)卫虚失固；(9)肺气虚；(10)气血空虚；(11)卫阳大虚；(12)少阴阳虚；(13)阴盛格阳；(14)阴阳离绝。3.汗出机理：(1)风性疏泄，鼓舞津液外泄；(2)风热迫津外泄；(3)热迫津泄；(4)风性疏泄，热迫津泄；(5)津为心之液，火性急迫，津液外泄；(6)汗血同源，津液常需藉血以布运，气郁则血瘀，瘀则血中瘀热更甚，以至迫津外泄；(7)肾主五液，肾经虚热，可迫津外泄为汗，同时还可造成阴液难以内守。(8)卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢；(9)肺主皮毛，肺气虚可致毛窍失固，致津泄为汗；(10)气随血脱，卫气失固，以致汗出；(11)卫出于下焦，肾阳为卫气之根，寒邪加之发汗过度，造成卫气大虚，同时阳气不足以接续充养，造成肤表津液失固而大泄；(12)阳虚失固，津液外泄；(13)阳气大虚且外越，造成表气不固；(14)阴阳均失秘藏。4.病种举例：(1)伤风感冒；(2)（风热）感冒；(3)温病（阳明里热盛）；(4)风消；(5)狂症；(6)郁症；(7)虚劳；(8)营卫失和；(9)虚劳；(10)产后；(11)汗家（太阳虚寒）；(12)惊恐症；(13)伤寒危证；(14)伤寒死证。5.病因病机鉴别：(1)常兼恶风发热；(2)常兼发热口渴，或咽痛咳嗽；(3)汗多，恶热，烦渴较盛；(4)阵作大汗，在上则咳甚气促，在中下则消渴善饥；(5)常见大汗面红，烦躁不眠，甚则狂躁、骂詈不休而不识人；(6)常见焦虑急躁则汗出全身，或难以入寐、丑至卯上（半夜1时~5时）定时烦汗或盗汗出,脉多弦涩。（附：《伤寒论》87条：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”）；(7)常自汗盗汗出，兼五心烦热、夜醒口干、午后颧红，脉细数尺沉；(8)常自汗出，汗出时恶风肤凉，多现右寸脉虚或沉弱，易犯感冒、发热恶风、或兼流清涕；《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”(9)气短声低，多见右寸脉虚或沉弱，动则汗出，易犯感冒、流涕、咳嗽；(10)大汗出现于大量失血（如外伤、血崩或产中大出血）后，脉常现细弱或虚大，若未及时补足气血，自汗可逾月；(11)汗出时或即将汗出时即通身恶寒甚，甚则欲寒栗，汗出时肤冷，得温覆重衣向火恶寒可减轻，脉不沉而虚浮或浮弱，无里症；《伤寒论》67条：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”《伤寒论》156条：“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。”《伤寒论》157条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”《伤寒论》158条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”(12)如《伤寒论》387条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足逆冷者，四逆汤主之”。肾阳虚则易动则汗出、怯寒肢凉、背怯寒，夜尿多，尺脉沉或兼弱；心阳虚则汗出心悸，欲得按，易惊恐，背怯寒，常见寸脉沉。(13)如《伤寒论》368条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”“通脉四逆汤——甘草二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三两（强人可四两），右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。症现身发热或大热，反欲得近衣，反汗出、面赤，下利清稀、脉浮大而空，或脉沉细微；(14)如《伤寒论》295、297、299条“少阴病，吐利烦躁，四逆者死”、“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死”、“少阴病，脉微而沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁，不得卧寐者死”。在杂病中，往往表现为精神离散、脉虚大或微弱数疾之时，气急息高躁扰而死。附一：常自汗出（汗家）1、概念：“常自汗出”，又称“汗家”，是指患者经常大汗出的现象。它具有以下几个特征：第一、在正常生活情况下，常常是一天中的大部分时间均在出大汗；第二、不分季节地持久地大汗出，往往在数月乃数年以上均流汗；第三、往往是通身汗出。2、主要病因病机

（1）阴虚阳浮；如《伤寒论》第89条：“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。”（2）气分热盛（阳明为多）；（3）小儿积热；（4）气血大虚；（5）营卫不和卫偏虚；如《伤寒论》52条：“病常自汗出而恶风者······以卫气不固因而不共营气谐和故尔······复发其汗，营卫和则愈······”（6）卫阳虚；（7）其他。3、汗出机理（1）阴液不内守，浮阳迫体表津液外泄；（2）热迫津泄；（3）食积常助阳明气分热邪迫津外泄，加胃热偏盛则能食而致小儿常多食，又进一步助阳明热，形成恶性循环；（4）气随血脱，卫气失固，以致汗出；（5）卫气虚可致玄府难阖，汗津外溢；（6）卫出于下焦，肾阳为卫气之根，寒邪加之发汗过度，造成卫气大虚，同时阳气不足以接续充养，造成肤表津液失固而大泄；4、病种举例：（1）消渴；（2）肥胖症；（3）疳积；（4）~（5）见前自汗；（6）汗家。5、病因病机鉴别：（1）稍烦劳即汗多，脉虚浮或兼细；常能食、便秘而腹无所苦；或心情不静，寐浅，甚至恍惚心乱。（2）恶热不发热贪凉，壮实汗多，口渴饮冷，能食贪食；（3）除上述诸症外，常腹胀满，大便臭秽；（4）阵作大汗，在上则咳甚气促，在中下则消渴善饥；（5）常见大汗面红，烦躁不眠，甚则狂躁、骂詈不休而不识人；(6)常见焦虑急躁则汗出全身，或难以入寐、丑至卯上（半夜1时~5时）定时烦汗或盗汗出,脉多弦涩。（附：《伤寒论》87条：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”）；附二:反汗出1、《伤寒论》282条：“病人脉阴阳俱紧，身寒厥冷，反汗出者，亡阳在即之象也，此属少阴，阴寒至极逼无根之火上冲本经所夹咽喉之后，法当咽痛而复吐利交作，此内闭外脱，急宜以童便后黑锡丹或可挽救于万一。”2、《伤寒论》333条“伤寒先厥，后发热，是阳进阴退，下利必自止；厥少热多而反汗出咽痛者，其喉为痺······”《伤寒论》333条：“①伤寒先厥，后发热，是阳进阴退，下利必自止；②厥少热多而反汗出咽痛者，其喉为痺；③厥少发热多无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痺。”附三：汗出自愈1、表解：主要指寒湿闭表或郁表《伤寒论》第95条:”太阳病失治寒热未解，有的脉阴阳俱停，伏不能应指，一般为邪正相争之前奏，必先振慄，恶寒却发热汗出而解······《伤寒论》第152条“太阳伤寒五六日，失治转少阳寒风郁火而为呕而发热或微恶风寒者，此柴胡汤证具，而误以他药下之，呕而发热之柴胡汤主证仍在者，可复与柴胡汤，······必先蒸蒸而振寒，却发热汗出而解，······”《伤寒论》第111条：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，······”2、津液自和《伤寒论》第49条：“太阳伤寒突然无汗而烦躁，脉浮数者，······若误下之，身不疼，但重，乍有轻时，心悸而尺脉微者，虽微有寒热不解，不可发汗，当待其自汗出仍解，所以然者，尺中脉微，说明此里之津液暂虚，须得到表里实，津液自和，便自汗出愈，不愈者，只须少与花粉，秦艽、芍、甘等微和之。”3、阳进阴退《伤寒论》第359条：“厥阴伤寒恶寒身热而厥，下利，脉紧而数，接着脉紧自去转微数，寒除厥回只有微热，汗出为阳进阴退下利，今自愈······”附：汗出不解1、阳虚寒水：《伤寒论》第83条:”太阳发汗太过，汗出表不解，其人仍发热而恶寒更甚者，但心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”2、水火欲结，中焦火甚：《伤寒论》第168条：“太阳伤寒失治发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，先与小柴胡汤以解外，表寒除而里未和者再与大柴胡汤主之。”（二）汗不止持续半天乃至一二日以上的通身大汗淋漓，不能自已。以下两种情况均伴有身寒肤冷，甚至冷汗直流。(1)厥阴主证里证阳脱（死证）（345条）

厥阴傷寒，恶寒发热失治六七日转厥逆，并不下利，接着（便）發熱却反（而）下利不止，其人汗出亦不止者死，有陰無陽故也。(2)太阳兼少阴寒风犯表过汗伤阳（21条）太陽病寒热，發汗太过，遂致汗漏不止，其人惡風更甚微热不除，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

附：极汗出1.概念：可能是突然通身暴汗（身被全湿），持续半天一天以上。2.主要病因病机厥阴兼阳明里证寒水误治，阳气暴伤（378条）

厥阴外傷风寒，呕而发热恶寒，大吐、大下之后，寒热不解，極虛，而且（復）極汗者，宜归芪建中汤主之；医者误以其人外氣怫鬱，再给他（復與之）很多水（喝），以發其汗，结果热除寒不去而厥冷，心下悸，下利不止，因得呃逆（噦）。所以然者，水渍入胃，胃中寒冷故也，茯苓四逆汤主之。

可用苓桂朮甘合吴茱萸汤，极虚导致极汗之后可用吴茱萸汤合重剂芪附汤。（379条）

厥阴傷寒，恶寒已罢，呃逆（噦），而脘腹胀滿，应该审察（視）患者（其）前後二便，发现（知）它何部不能通利，予以通利之法就会（則）好的（愈）。（例如小便不利者，为水渍入胃，茯苓四逆汤主之（参考【354】节），大便不通者为热结肠间（参考【372】节），小承气汤主之）。

（三）汗多（大汗）1.阳明气分热甚（包括表热、里热——热郁内盛与热结盛实）

199条：陽明病，其外证常例法当身热多汗······216条陽明病，发热不恶寒，其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必鞕，鞕則譫語，小承氣湯主之。若一服，大便利，譫語因之自止，更莫復服。

2.阳明热盛，气阴大虚

214条

阳明风寒，寒热无汗，医發其汗出过多，寒除而热不去，若重發汗者，遂致亡其陽，出现恍惚心乱，譫語呢喃，脈寸尺不足而现短者，是阴阳俱虚竭，大有死亡转归的危险，急宜以三甲复脉救之；

若证转潮热便难，脈与病自相和谐（如沉涩不短）者是津虚便秘，尚可与增液承气主之，尚可望其不死。

245条

阳明中风，发热恶寒，脈陽微而汗出少者，是机体表（為自）和之象（也）；

脉浮弱而汗出多，热除而寒不去者，却為太過；

如果陽脈實，因發其汗出太多寒去而热不解者，亦為太過；太過為陽絕於裏，亡其津液，大便因失润而结鞕也。

附：246条

阳明病，发热而渴，不恶寒，脈浮而芤，浮洪為陽热有余，芤為陰津不足；浮芤（阳热阴津）相搏，胃中之阳势必偏亢，氣进一步耗伤阴津而发生熱势更盛，其陽則絕。

附：70条（第一段）太陽病，發汗太过後，大汗出、寒热已除，但胃中乾、微微煩躁不得眠，微渴欲得飲水者，是汗多伤津，一时不能自复，宜少少與飲之，令胃氣和則愈······

3.少阴阳气大虚

388条既呕吐且下利，小便復自利，而大汗出，下利清穀，內真寒而外反发熱，手足厥逆，脈微欲絕者，此阴盛格阳于外，四逆湯主之。

351条

厥阴感寒，先发热，大汗出，熱不去，腹內拘急作痛，四肢疼，痛甚则转筋，又下利，厥逆而惡寒者，先与四逆湯，后与柴胡桂枝汤主之。4.心气虚

63条發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。5.风湿郁热，阳明表里相兼证

211条第三段

······若脉迟，身重，腹满而喘，汗多不能下达而微發熱惡寒者，外未解也，加减正气散主之，其热不潮，是表解而结未实，未可与大承气汤······（四）、微汗出（汗少）1、概念：指患者全身持续出小汗的一种体征。即他人触及其皮肤时，可发现其体表一直有少量的汗水。2、主要病因病机：①风热犯卫（如肺之表）；②风热犯营（如肺之表）；③风邪犯卫（如肺之表）；④风寒犯表向愈12条方后：“右五味父咀，以水七升，微火煮取三升，去滓適寒溫服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑；若不汗，更服依前法；又不汗，後服小促役其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。”245条：

阳明中风，发热恶寒，脈陽微而汗出少者，為机体表自和之象也；⑤气分血分热微（48条、191条）；48条：二陽经归併的发病；其在太陽初得病的時候，虽曾發其汗，但汗先出的不够透徹，因而有的化热轉屬陽明，它的外证是继續不断地自己微微汗出，发热而不惡寒，这是太阳已罢的象征；若此时发热而太阳病的主证恶寒并不罢者，即使有应该攻下的阳明症状也不可早下，贸然下之为逆，如此，只可先用桂枝汤小发其汗，待恶寒已罢再下不迟。设不汗出而烦躁，脉浮紧不弱，恶寒之势仍盛,面色缘缘正赤者，这样卫外的阳气被外寒怫郁在太阳之表，欲祛邪外出而不可得，反露化热的苗头，医者当解表兼清之法（如桂二越一），或兼用药煎汤从外熏蒸之以助其汗，否则“阳气（过）重”，不免迫血外出而从衄解，万一兼有应下之证，表里俱热，膈上如焚，则非重剂如凉膈散之类莫属了；若同样因为发汗不够透彻，却不足言······”191条：太阳傷寒，发热恶寒，失治，若风寒化燥而轉系陽明者，其人恶寒自罢，但发潮热，手足濈然微汗出也。附：寒风郁表，水火交结（“漐漐汗出，发作有时”—155条）155条：⑴太陽中風失治，寒热不解而挟热下利、嘔逆，表解者，乃可攻之。⑵其人漐漐汗出，發作有時，頭仍痛，脉浮弦，是表仍未解，只宜先与柴胡汤合四逆散主之，若误攻其里，必致心下痞、鞕滿，引脇下痛、乾嘔短氣是病已转为水结胸，若发热汗出不惡寒者，此时表寒已解，纯现裏未和之结胸也，十棗湯主之。3、汗出机理4、病种举例：①风温（犯表）；②风温（犯表）；③“伤风”感冒；④感冒将愈；⑤伤寒、温病或各科疾病（气分热或血分热轻证）；5、病因病机鉴别①常兼流黄浓涕，或喷嚏，微咳微渴；②常兼咽红肿痛，或兼斑疹或风疹，其疹色红；③见“自汗”（略）；④见“自汗”（略）；⑤往往“发热”不甚（高）、恶热不甚、无谵语，气分病变则口渴不甚、小便色黄而色不深，血分病变则舌质红而其色不深、一般无出血现象。附：濈然汗出解1、表解里平，津液自和；《伤寒论》第231条：“阳明少阳合病，胁下硬痛，不大便发热而呕，舌上白苔者，可先与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。”2、阳明郁热兼厥阴瘀热双解《伤寒论》第219条：“阳明病，下血暮则谵语发热者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而解。”参考《伤寒论》第229条：“阳明病表有风湿郁热而误下之，其外仍有低热，手足温温不退，心下痞闷而不结胸，心中懊憹，似饥而不能食，但头汗出者，此湿遏热伏，栀子豉汤或栀子柏皮汤主之。”（五）汗出不彻1、概念：主要指患者虽有汗出的现象，但汗出不够透彻的体征。所谓“汗出不够透彻”，是指疾病过程中患者体表汗出旋出旋收的现象，其每次汗出往往难以持续20分钟以上。2、主要病因病机：（1）寒风犯表；（如《伤寒论》12条桂枝汤所治患者）《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”（2）风寒闭表，欲解未解；（3）寒风郁阳，欲透未透；（如《伤寒论》48条）“二陽经归併的发病，其在太陽初得病的時候，虽曾發其汗，但汗先出的不够透徹······若此时发热而太阳病的主证恶寒并不罢者，即使有应该攻下的阳明症状也不可早下，贸然下之为逆，如此，只可先用桂枝汤小发其汗，待恶寒已罢再下不迟。设不汗出而烦躁，脉浮紧不弱，恶寒之势仍盛,面色缘缘正赤者，这样卫外的阳气被外寒怫郁在太阳之表，欲祛邪外出而不可得，反露化热的苗头，医者当解表兼清之法（如桂二越一），或兼用药煎汤从外熏蒸之以助其汗，否则“阳气（过）重”，不免迫血外出而从衄解，万一兼有应下之证，表里俱热，膈上如焚，则非重剂如凉膈散之类莫属了······”（4）寒风犯表郁热；参考《伤寒论》27条、30条。27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方。”30条:“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆咽中干，两胫拘急而谵语·······”（5）风湿犯表，卫阳微郁；（6）风湿热犯表，湿邪郁卫；（7）风暑挟湿犯表；（8）风水郁热（如《金匮·水气病脉证并治第十四》23条）；“风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，，越婢汤主之。”（9）风饮郁热，少阳表证兼里（《伤寒论》第48条）；二陽经归併的发病，其在太陽初得病的時候，虽曾發其汗，但汗先出的不够透徹··············设不汗出而烦躁，脉浮紧不弱，恶寒之势仍盛,面色缘缘正赤者，这样卫外的阳气被外寒怫郁在太阳之表······若同样因为发汗不够透彻，却不足言,只是太阳卫外之阳气被无形之寒邪所怫郁，不得发越，而是正当表欲汗不汗之时，汗水停于膜腠形成有形的水饮，随着风邪游走不定，以致其人出现烦燥不安，不能知痛在何处，乍自觉痛在腹中，乍又觉痛在四肢，想按之不可得，并且其人因短气的关系，但坐着不能平卧，这当然也是以汗出不够透彻之故也，仍然要用麻杏薏甘之类，更发其汗另合指迷茯苓丸之类兼除偏热之风饮则愈，不过何以知道这种汗出不彻是风饮留于膜腠的呢？这是以脉出现涩故可推知营卫为有形之邪所阻滞与无形之寒风压抑卫阳只现脉浮此者不同也。（10）气阴大虚，阴邪微郁卫气，表欲解未解。3、病种举例：（1）感冒（中风）；（2）感冒（误治）；（3）感冒（误治）；（4）阳旦；（5）感冒；（6）感冒；（7）暑风初起；（8）风饮；（9）溢饮；（10）虚劳兼新感。4、汗出难彻之机理：（1）寒邪闭表则汗难出，然风性缓散、风邪鼓舞、营阴难收又汗易出，故汗间出而旋出旋收；（2）卫阳与风寒之邪相争，正暂胜邪闭暂减则汗出，邪未净则复闭而汗收，说明卫阳一时难以完全解除寒闭；（3）卫阳与风寒之邪相争，虽一时难以完全解除寒闭，但余邪已微；（4）热欲外透、正胜邪退则汗出，寒邪闭表未净、受闭则汗收；（5）风邪鼓舞则汗出，湿邪微郁则汗难出透，故汗旋出旋收；（6）风邪鼓舞加之热迫津泄则汗出，湿郁卫气则汗难出透；（7）风邪鼓舞加之暑热迫津外泄则汗出，湿郁卫气则汗难出透；（8）风邪鼓舞加之热迫津泄则汗出，水邪阻遏卫气加之本身体表水津不布则汗难出透；（9）风邪鼓舞加之热迫津泄则汗出，饮邪阻遏卫气加之体表腠理津液不布则汗难出透；（10）真阴亏损则阳气难以秘守而易不时浮越于外，则与体表之阴邪（如湿、寒风、水、饮）相争，以达汗出表气郁得于解除之功，然由于气大亏而卫必亦虚，与邪争必无力而弱，故阴邪虽微而郁表之势却难以彻底解除，故汗旋（乍）出旋（乍）收。5.病因病机鉴别:

（1）汗出时间短暂（一般几分钟）,旋即自收，汗出则恶风寒、发热及头痛等症均明显减轻，汗收则诸症加重，其脉浮；（2）在发热明显升高之际，或服药后2小时以上则汗出（或微汗出），但不久（多为20分钟之内）即完全无汗，继而头痛（或兼身痛）恶寒明显，且发热甚，其脉浮数，且多兼弦紧；（3）经服发汗药后，汗出发热恶寒暂减，旋即转无汗微发热恶寒、面色红赤、脉浮数、舌质不红苔不黄、小便尚清利（治疗可桂麻各半汤之类）；（4）阵作自汗，旋即汗收，伴恶风恶寒、头痛、面红烦躁、或兼微渴、脉浮数或兼弦、小便黄。（治可用阳旦汤加防风；另参考《伤寒论》155条）（5）微发热恶风，肢体酸楚而困倦，汗旋出旋收，脉浮软不流利；（方可用神术散之类）（6）发热，微恶风恶寒，肢体酸疼、或关节红肿热痛而局部恶寒喜温，发热甚则汗出，旋即汗收而恶风寒及关节疼加重；（方可用九味羌活汤、或《温病条辨·中焦篇》宣痹汤加防风、秦艽）（7）暑天感寒受湿，或过贪风凉后发病自觉无衣则凛凛，着衣则烦热，身热恶风，困倦乏力，口渴尿黄，汗出旋出旋收；（治宜三物香薷饮去香薷，加藿香叶、防风）（8）见《金匮》，然其汗旋出旋收，发热恶风均明显，身肿面肿，口渴烦燥，小便不利；（治宜越婢汤，但石膏当减一半以上)(9)见《伤寒论》第48条，鉴别点在于恶风寒、汗偶出且旋出旋止（寒风偏重可无汗）、游走性肢体微疼而按之不可得、或短气不得卧或小便不利、脉浮涩或不流利；（10）发热于午后或傍晚之后始现或升高，热偏高身烦热即汗乍出，汗出即发热大减而退净、此时可伴脉芤或虚大，数分钟之内即汗乍止，渐渐热又至，伴微怯寒，有长期患病、常现气阴两虚之脉证。附《伤寒论》48条

二阳经归并的发病，其在太阳初得病的時候，虽曾发其汗，但汗先出得不够透彻；

因而有的化热转属阳明，它的外证是继续不断地自己微微汗出，发热而不惡寒，这是太阳已罢的象征；若此时发热而太阳病的主证恶寒并不罢者，即使有应该攻下的阳明症状也不可早下，贸然下之为逆，如此，只可先用桂枝汤小发其汗，待恶寒已罢再下不迟。设不汗出而烦躁，脉浮紧不弱，恶寒之势仍盛,面色缘缘正赤者，这是卫外的阳气被外寒压抑怫郁在太阳之表，欲祛邪外出而不可得，反露化热的苗头，医者当解表兼清之法（如桂二越一），或兼用药煎汤从外熏蒸之以助其汗，否则“阳气（过）重”，不免迫血外出而从衄解，万一兼有应下之证，表里俱热，膈上如焚，则非重剂如凉膈散之类莫属了；若同样因为发汗不够透彻，却不足言,只是太阳卫外之阳气被无形之寒邪所怫郁，不得发越，而是正当表欲汗不汗之时，汗水停于膜腠形成有形的水饮，随着太阳风邪游走不定，以致其人出现烦燥不安，不能知痛在何处，乍自觉痛在腹中，乍又觉痛在四肢，想通过按压寻之亦不可得知痛处，并且其人因呼吸困难短气的关系而但坐着不能平卧，这当然也是以汗出不够透彻之故也，仍然要用麻杏薏甘之类更发其汗、另合指迷茯苓丸之类兼除偏热之风饮则愈。不过何以知道这种汗出不彻是风饮留于膜腠的呢？这是以脉出现涩故可推知营卫为有形之邪所阻滞与无形之寒风压抑卫阳只现脉浮者不同也。１.附①：

二阳并病，太阳初得病時，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不惡寒;若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此，可小发汗……２.①：

二阳并病，太阳初得病時，发其汗，汗先出不彻……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此，可小发汗,设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之……３②：

二阳并病，太阳初得病時……若发汗不彻，不足言,阳气怫郁，不得越，当汗不汗，其人烦燥，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。

４.附②

二阳并病，太阳初得病時，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不惡寒……（六）局部汗出1、但头汗出（1）概念：指患者常自汗出，但出汗的范围仅限于头颈部（包括项部），以下则无汗。（2）病因病机：湿邪郁热，阳明里证。《伤寒论》236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿主之。”《伤寒论》137条：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，。。。。。。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。②湿邪犯表，里有郁热（十二经皆有），主症：但头汗出，蕴蕴发热，烦闷，微恶寒，身重并兼有其他表证，小便黄，脉浮不流利，发病史则近日内有受水湿或受风寒史，或素有感受外湿或内伤厚味油腻食物史，遇潮湿风冷环境易发病或加重。或现证：汗出微粘，面色微黄，小便欠利，大便微溏，舌略滑腻。③寒风挟饮郁火，少阳表里相兼。《伤寒论》150条：“伤寒五六日，己发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”④水火交结，少阳里证。《伤寒论》139条：“伤寒十余日，热结在里，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”参考140条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。””⑤寒风郁热（火）：少阳兼厥阴表里相兼的轻证：寒风夹里饮郁热兼肝血不足。《伤寒论》151条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，······此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”⑥阳明里证,郁热《伤寒论》229条：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”⑦阳明兼厥阴里证，瘀热兼郁热。《伤寒论》219条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”⑧厥阴兼阳明，阴虚血热，湿邪郁火。《伤寒论》113条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。阳甚则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”（3）但头汗出机理总体机理，是体表卫气郁滞或闭遏，里热（或火）上腾，迫津从身体上部出。体表卫气郁滞可因邪气（多数属阴邪）郁遏所致，亦可因里气郁闭影响卫气宣通而致；郁遏卫气的邪气多属表邪，有少数则属里邪（如里湿里饮）弥漫浸淫体表（如肌、腠、肤）。（4）主病举例

①黄疸，湿温（中焦）；②感冒；③感冒，痞证（挟表）；④结胸；⑤感冒；⑥郁证；⑦血证（热入血室）；⑧黄疸（重证、危证），湿温（重证）。（5）病因病机鉴别：①身目色黄而偏明亮；小便黄赤欠利；身热而不恶寒；脉数；舌苔常偏黄腻。②见“病因病机”“②主症”；但头汗出，蕴蕴发热，烦闷，微恶寒，兼有其他表证，小便黄，脉浮不流利，发病史则近日内有受水湿或受风寒史，或素有感受外湿，或内伤厚味油腻食物史；潮湿风冷环境易发病或加重；十二经表湿证鉴别要点为：足太阳表证常见全头痛、身疼、恶寒稍明显、可有项强腰酸关节不适；手太阳表证亦具“湿邪犯表”的“主症”，亦可头痛，然其稍具特征性的症状是，或可出现明显的经脉循行部位的症状，烦闷稍明显，且常大便鹜溏、伴脐周及满腹隐痛；足阳明表证除常现“表湿证的主症”，申酉时烦热头汗出者偏多，常头痛，前额或眉棱不适，鼻塞，可出现呕吐，脉可大；手阳明表证除多现“表湿主症”以外，症可现于其经脉循行部位，稍多见于颈、唇、齿、颊，另常伴大便先结后溏；

手少阳经表证，多有寒热併发，或寒热往来，甚则微恶慄鼓颌继而大热头汗出，经脉循行地带症状则多见偏头痛、耳鸣耳闷耳微聋、一侧项引肩痠疼、可咽中阻胸闷痛微伴心下痞，伴呕恶少量痰涎，小便常欠利；足少阳表证虽与手少阳经者相似，但本经头痛常较剧、且多为胀、掣、跳痛，寒热往来者少、但寒不热者多，胸胁痛多，心下痞闷者少，可急痛而呕，喜呕者少，下部经脉循行部位症状多现“环跳穴”及其周围疼、或引腿外廉，脉多偏弦、或独左关浮弦；足太阴表证除“表湿主症”和但头汗出以外，多现手足自温，倦怠，不欲食，口不渴；手太阴表证先证可同足太阴脾经者，但手足自温和倦怠不著，而常现鼻塞、流涕、喷嚏、咽痒微咳，常寸脉浮；足少阴表证则脉反沉，微恶寒发热，腰痠或重、或伴腰微恶寒；手少阴表证者，除“表湿主症外”，多有关节痛史，少数可现经脉循行部位（如小指、腋下）症状，其鉴别点及宜依据心内郁热的现症，如烦悸则头汗出，近子时则烦热头汗出，或可现左寸脉略浮旺；足厥阴表证者亦具“表湿主症”关节疼痛者较多，常现手足或指头微厥冷，头汗时常伴明显的烦躁，脉多细弦不流利，或现巅顶重冷、朦，甚至可雷头风痛，手厥阴表证者，亦具“表湿主证”，其经脉循行部位的症状并不多见，有时表现在中指，劳宫穴，肘中，腋下的微疼，其头汗出时亦可伴烦躁，心悸，胸闷，得太息则症减，典型患者可“丑即卯上”，手臂酸痛伴心悸烦闷自醒，继而“但头汗出”。③此证的现症特征是有往来寒热、寒多热少，胸胁满微结痛，小便不利，加之无黄疸，故可以与阳明湿邪郁热相鉴别。此证与“湿邪郁热的少阳表里相兼证”的鉴别在于：前者无后者的蕴蕴发热、胸闷脘痞、呕恶、可发黄疸、沿经症状等现象，后者则无前者的结痛一症，前者寒多热少，后者多但热不寒。此证与“湿邪郁热的手厥阴表里相兼证”的鉴别在于：前者现症的三大特征后者均无，而后者循经的现症、心悸伴烦闷的特征则属前者所无。④本证所具备的心下或满腹痛硬拒按、短气难以平卧、或咳喘引胸胁痛，是“但头汗出”的其他证候所不具备的，故易鉴别。⑤此证不具备上述①~④各证明显的湿邪和饮邪所导致的症状体征，可资鉴别。⑥同上，另外，本证与⑤证的鉴别在于：本证无⑤证的手足冷，微恶寒二证。⑦此证所具备的“血证”，上述证候均无，可资鉴别。⑧本证所具备的阴虚体征及危重症候，上述诸证均无，可资鉴别。2、额上汗出（1）概念：

在疾病过程中，患者汗出仅于前额的现象，称为“额上汗出”。（2）病因病机：①湿遏热伏，火邪炎上，阳明里证。《伤寒论》第203条：“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”②湿邪夹浊，郁遏三焦，热邪上蒸，三阳合病。如《伤寒论》222条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿；······下之则额上生汗，手足逆冷······”《金匮·痉湿暍病脉证治第二》十六条：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”③湿陷阳微，化为虚寒，阳气欲脱，少阴里证《金匮·痉湿暍病脉证治第二》十七条“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。”《伤寒论》222条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿；发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷…”附：阴枯阳浮，湿热残留（如《伤寒论》113条——见前）

（3）汗出机理：①、②湿邪郁遏，热（火）邪上逼津液；③阳气欲上脱，不能固守津液。附：虚热上浮，真阴外泄。

（4）病种举例：①黄疸②湿温③痺证危证附：夹阴伤暑

（5）病因病机鉴别：

①除了有湿遏热伏的现症之外，尚可有误火治疗史，或可有口糜、咽烂、上窍衄血等症。②除了有湿遏热伏的现症之外，常有苔厚腐腻、胸闷、脘痞、腹胀满、面色污垢、额汗酸腐、身体痠疼，口干烦热，甚则谵语便秘。③厥逆，脉沉细而弱、或现微，额上汗清冷、甚则如珠，气短促，或下利不止，小便纯白而多。附：面色黄滞、隐隐微红，口舌干燥（扪之无津）、甚则剥脱，身体枯燥，便秘而无所苦，额上汗出如油、或兼粘腻。讨论：222条第一节合第三节，可能有气阴枯竭之机（手指可凉，如113条）；甚则湿热转化为“湿盛阳微之证”，出现虚寒之象（手足逆冷）。3、汗出剂腰而还（“腰以下不得汗”）（1）概念：汗出仅限于环腰以上的上半身肢体的现象，称为汗出剂腰而还。另：“汗出剂胸而还”、“汗出剂臀而还”，现象与此相类，诊断意义亦一致。3（2）“病因病机”、“汗出机理”、“主病举例”、“鉴别要点”基本上等同于“但头汗出”中的“湿邪郁热（火）”及“水饮郁热（火）”的各种情况。4、四肢不得汗出（1）概念：汗出仅限于身躯，四肢却不得汗出的现象。（2）病因病机：风湿郁表，肺脾气郁，太阴表里相兼。（3）汗出机理：风湿郁于四肢肌肉，湿重于风，肺脾之气难以宣畅。（4）主病举例：咳嗽（5）鉴别要点：四肢不得汗出，或微兼酸楚；咳嗽上气频频，或兼喉痒则咳，痰少稀白或挟泡沫；脉浮缓欠流利。5、手足汗出（“手足濈然汗出”）（1）概念：“手足汗出”是指人体手足经常明显汗出的症状体征，其汗出的量不但明显多于正常人手足汗出的量，而且远多于自身躯体汗出的量，病情稍重和偏重时则可持续手足汗多。（2）常见病因病机①阳明（大肠、胃）热与燥矢里结盛《伤寒论》223条：三阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。211条：阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之······②阳明（胃、大肠）寒湿郁里《伤寒论》194条：阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作谷瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷水谷不别故也。③阳明湿邪水饮内郁④阳明风湿热表证⑤阳明风寒湿表证（3）汗出机理：总机理为手足为阳气之末，四肢主要归脾胃所主,故脾胃之气的异常，常可影响四肢手足。①内结之阳明里热，迫手足津液外泄；②胃肠阳气内郁，手足阳气少则胃气失固而津泄；③同上；④阳明之表气分和卫分风热迫手足之津外泄，风淫末疾；⑤阳明之表卫阳因寒湿所伤，难以护表，加之风淫末疾，故手足越冷越汗出。（4）主病举例①伤寒病、温病（热燥里结重证）②伤寒病、腹痛杂病（寒湿里证）③伤寒病、痞证（湿邪水饮内郁证）④温病、伤寒病、痺证⑤伤寒病、痺证（5）病因病机鉴别:①必伴发阳明热邪里结的相关症候，如或潮热、身热汗出而手足汗甚多、身热越甚则手足汗越多、口干渴欲冷饮、腹或胀满或持续痛、或便秘、或神昏、脉多有力或兼沉迟、舌苔或黄厚或焦黑。②手足湿冷、越冷越湿、遇外寒外湿或饮冷则此症更明显；往往伴随胃肠寒湿里证的现症，如不欲食或食少、易吐而恶食冷食、脘腹痞胀而恶寒、甚则有时脘腹痛而喜温喜抚摸、气郁甚则腹痛时伴有瘕块、大便溏泄或先硬后溏、大便溏时其色不深、小便清而不长、脉可见沉迟或兼弦、舌质多淡其苔多白。③手足湿冷、越冷越湿，遇外寒外湿或饮冷则此症更明显；往往伴有胃肠寒湿里证的现症亦同上，同时尚可兼胃肠水饮甚至中焦微停饮邪的症状，如间作水泻伴肠鸣漉漉、间作脘腹痞闷、口中流涎、小便欠利、脉弦涩等症。④手足温而潮湿、遇热加重；常伴随出现四肢痠楚疼痛，甚则四肢骨节痠痛；或兼口、齿、唇、目、鼻等阳明风湿热表证现症，如肿、痒、热、红、痛、涕泪多等。⑤手足凉而潮、或手足冷而湿，遇外寒及水湿则诸症更明显；常伴四肢痠痛恶寒，甚则四肢骨节痠痛而冷；或兼前额眉棱痛而恶风寒，或兼鼻常塞而流清涕多、或喷嚏多；或兼目睑微浮肿、流泪。6、手足掌汗出（1）概念：此症有两种情况，第一种是指全身无汗时手足掌却出汗，第二种指手足掌常先于且多于身体汗出。（2）常见病因病机：①内有郁热（以脾或肺之里湿饮郁热者居多）；②厥阴之里瘀热；③阴虚内热；④肾阴虚；⑤其他不明原因。

（3）汗出机理：①脏腑之里气分热迫津液从体表阴面外泄；②汗血同源，血分瘀热迫使血脉所运津液从体表阴面外泄；③阴虚阳盛化成内热，可迫阴津从体表阴面外泄；④肾阴虚且难以秘守，可从体表阴面外泄；⑤未知。（4）主病举例：①杂病较多见，例如咳嗽、哮喘、痞证、泄泻等症，尤其是由反复发作外感时病逐渐陷里变成慢性杂病的过程中，较易出现此症。②失寐③④虚劳⑤（激素依赖性的）瘅症、痿证。（5）病因病机鉴别：①平时杂病诸症轻微间作，不发热，无身汗或仅偶尔身微汗出，然手足汗偏多间作，常伴烦热口干或渴，二便色深，脉常偏数（小儿较明显）；病情发作时常可发热脉数（小儿多见）或烦热口渴显著，小便深黄或赤，大便酱黄或褐色，身汗较多、或伴腰出剂腰而还，且以手足掌汗出更为显著。②情绪焦急时则手掌汗多，常可波及足心、足掌汗出，常伴难以入寐，或子至寅上常醒、甚者醒后心烦汗出而以手掌汗较显著，其脉涩或兼略细数。③手心烦热而伴手足心时汗出、甚则手掌汗多，可伴午后微潮热颧红及盗汗，夜醒口干，其脉多细数。④手足心时自汗出而不热，无午后潮热及盗汗，常有夜醒口干咽干而不欲饮，脉多细而尺沉、不数，往往为肾阴亏的证。⑤往往肢疼骨节红肿作痛、四肢瘦削无力，面浮胖而红，舌苔厚甚则兼腻浊、舌质娇红，脉虚数而不流利。⑥备注：临床上以风湿热郁瘅，而兼肺、脾、肾气阴两虚者，手足掌汗出较显著。附：腋下汗出《灵枢经·经脉第十》:“肺手太阴之脉·······从肺系横出腋下·······”“手少阴之脉······其直者······下出腋下······”？？？？（1）概念：身体无汗时仅腋下出汗的现象，称之为腋下汗出。（2）病因病机：厥阴瘀热（表里相兼）（3）汗出机理：瘀热迫津从体表阴面部位外泄（汗血同源）（4）主病举例：痹证（5）病因病机鉴别：有肝血瘀热及心包瘀热的一派症象，如肢体固定部位持续性疼痛，胸胁痛，烦躁失眠，脉弦涩而数，且多兼细。附：足底烦热汗出：湿热下迫7、阴下汗出（1）概念：前阴常自汗出，称之为阴下汗出。（2）常见病因病机：①下焦湿热；②肾（气分）湿热；③肝（气分）湿热；④肾阴偏虚；⑤肾阳气虚，寒水聚于下焦：

《金匮·水气病·十七条》：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”（3）汗出机理：①②③湿热下注，热邪下迫；④“阴弱者汗自出”：阴弱易受阳扰，故从自身所主之二阴外泄；⑤阳气虚则水津难固，加之水沉于下，故从下泄漏。（4）主病举例：①带下；②腰痛（淋证）；③胁痛；④遗精；⑤水肿。（5）病因病机鉴别：①

小腹胀满，小便黄而欠利，常伴大便溏或先硬后溏、或黄色白带绵绵而下，脉多尺脉弦旺，根苔多黄厚腻。（临床上此证常可并发妇人阴内痒，或男子与妇人阴部红痒、伴痒疹及湿疹流滋水、或伴脓疱红痛——病及营血湿热化毒）②腰常痠胀，小便黄短而频急，或小便灼痛，甚则癃闭，尺脉常浮弦旺，舌根苔亦可黄厚腻。③

多有胁痛口苦，少腹疼痛，甚则痛及前阴，小便黄灼，大便多先结后溏，脉多弦数，舌苔多黄厚腻；临床上亦多并发阴部营血分湿热毒性病证。④多有夜醒口干，腰痠梦遗、大便干结，脉细尺沉等肾阴虚症。⑤阴下湿冷，怯寒足冷，下半身肿，腹满胀大，甚则脐凸阴肿，小便难、或不利、甚则癃闭、然均小便色清，脉沉舌淡。附：尻汗出（暂定）（1）概念：大便时尻部（尾椎骨处皮肤）、前后阴及周围皮肤汗多，而身体其他部位却无明显汗出的症状体征，称为“尻汗出”。（2）病因病机与鉴别诊断（仅见一例）：李××手少阳三焦经脉风湿瘀热，中下二焦兼上焦湿邪郁热；兼有肝胃气郁、肝血瘀热、肝经风热下迫。8、汗出偏沮（注）：（1）概念：无论在适当或不适当的温度环境中，一旦汗出即仅出左或右半身者，称之为“汗出偏沮（注）”。《素问·生气通天论》说：“汗出偏沮，使人偏枯。”—这是中医早期的观察与认识。从临床来看，出现“汗出偏沮”的情况有多种，涉及的病因病机也有数种，更可以出现在多种较为顽固的杂病过程中。临床事实似乎是这样：一旦患者有“汗出偏沮”反复出现的情况，其病即较缠绵反复，疗程也较长。（2）主要病因病机：水饮郁热（多为手少阳表里相兼）朱某某例；甄老师例血痺（或血瘀），风湿郁热（杨）营卫气虚，兼有风湿郁热（甄）④病因病机不明

（3）汗出机理：水郁腠理于下半侧身，下半侧身之体表卫气不宣则无汗，郁热上蒸迫津外泄于上半侧身，则上半侧身汗出。血痺则虚风易动，风邪挟湿或可偏胜于左右半侧肢体，则风湿偏胜的半侧肢体反易暂时湿郁卫气，郁热欲宣透反迫津液从湿郁较轻的半侧肢体之肤表外泄。风湿偏胜于半侧肢体，郁热迫津反易从湿郁较轻的半侧肢体外泄。④欠明（4）主病举例咳嗽痹证④痹证（5）病因病机鉴别：侧卧位左右替换时，汗出的半侧肢体迅速换位，同时上半侧肢体烦热汗出。半侧肢体汗出相对固定，脉细弦而涩。汗出的半侧肢体在汗出时，反而肤凉、怯寒、恶风。④欠明。9、局部粘汗（1）概念：身体某一局部或某几块皮肤，当其出汗时，所出之汗必粘的现象，称为局部粘汗出。局部粘汗一症，往往还伴有该处较身体其他部位的皮肤更难出汗、只有在身体大汗时该处才能出少量粘汗的特征，甚至全身汗出时该处常仍出汗；同时，该处往往恶寒，甚至自冷。（2）病因病机：湿闭局部肤腠。（3）汗出机理：局部湿邪闭遏卫气，只有当卫阳充实且宣发甚畅之时，肤腠玄府始开，湿可随汗泄出肤表，否则，卫闭玄府不开而即无汗，局部“湿胜阳微”而恶寒。（4）主病举例皮痹（5）病因病机鉴别：局部不痛不痒、不麻不木、不干不粗、肤色可微黄而不红暗紫，故知其营未瘀；同时，其局部恶寒喜温，甚至局部自冷，故知其局部卫阳闭遏，故局部皮肤难以温煦。附：局部无汗（1）概念:

当全身出汗时，而肢体某局部的一块或几块皮肤始终不得汗出的体征，称之为“局部无汗”。由于此种病症在治疗好转的过程中，大部分会转变成“局部粘汗”，故附于此节后。

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-（2）主要病因病机湿闭局部肤腠瘀浊阻塞玄府肤腠与玄府瘀凝（3）主病举例皮痹白庀皮痹（凝）、疤痕（4）局部不得汗出机理湿闭着局部卫气，玄府不开。瘀浊阻塞玄府孔道，汗不得出于皮外。皮腠及玄府均化凝冻物，毛孔均无。（5）病因病机鉴别：同“局部粘汗”局部皮肤增厚、凹凸不平、粗糙、干燥、白屑增多。始则局部皮肤变平无纹理、光亮而薄，触摸疼痛；继而变厚变硬，反不痛。三、无汗概念：无汗一症，是指我们利用视觉与触觉，均发现患者全身皮肤没有汗出，同时又无“脱影”的客观现象（一）法当无汗1、概念：同“无汗”2、常见病因病机：（1）寒邪闭表如：太阳伤寒表证（包括葛根汤证）又如：太阳表寒闭热证——《伤寒论》38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之······麻黄六两去节桂枝二两去皮炙甘草二两杏仁五十个去皮尖生姜三两切大枣十二枚擘石膏如鸡子大研碎······煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗······一服汗出，停后服······”又如：太阳表寒郁阳，正邪相争——《伤寒论》23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒；热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒（较多）者，此（少）阴（太）阳俱虚，不可更发汗更下更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤······桂枝一两十六铢去皮···麻黄一两去节···煮取一升八合，去滓，温服六合。”（与27条桂枝二越婢一汤鉴别——55条）27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤方桂枝二越婢一汤方桂枝去皮芍药甘草各十八铢

生姜一两二铢大枣四枚擘麻黄十八铢去节石膏二十四铢碎锦裹右七味口父口且以五升水煮麻黄一二沸去上沫内诸药煮取三升去渣温服一升本方当裁为越婢汤桂枝汤合饮一升今合为一方桂枝二越婢一293条：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。17条：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与也，当须识此，勿令误也。55条：伤寒不大便，六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。202条：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。188条：本太阳病，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也，伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。(2)湿邪郁（闭）表十二经之表均可：太阳如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第十八条：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”第二十条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”阳明如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第十九条：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”《伤寒论》第202条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”（3）水邪郁表《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第二条：“···饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮······第二十三条:“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。”《伤寒论》144条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。···（4）表气自郁（闭）皮肤肿胀，按之不凹陷，其色苍白。（如肤胀）（5）里寒偏实《伤寒论》144条：病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散···寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》第九条：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（6）里气闭结如：气厥、中暑、昏厥、闭证附：火热内郁（如普济消毒饮证、清瘟败毒饮证）（7）肾阴枯竭如：《伤寒论》113条：“太阳病中风，以火劫发汗······阴阳俱虚竭，身体则枯燥······”此条结合第6条：“······若发汗已，身灼热者，名曰风温坏病；若被火者·····剧则如惊痫，时瘈疭······”参考《温病条辨·下焦篇》第十三条：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之”（8）津液及营均虚如《伤寒论》第199条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”另：“营凝”；“肤表瘀浊化燥”。3、病种举例：（1）伤寒（六经表证）。（2）湿痹（六经表证）。（3）溢饮；水肿。（4）肤胀（5）（寒实）结胸；真心痛。（6）中风闭证（7）风温坏病（8）皮肤皴裂附：温毒4、法当无汗的机理：（1）卫因寒闭。（2）卫因湿邪郁遏。（3）卫因水饮郁遏。（4）卫气自郁于腠理。（5）或因表阴偏胜与卫闭未除，复有新增里阴偏胜郁闭脏腑阳气；或因脏腑阳气遭里寒郁闭，影响卫气宣发。（6）脏腑之气闭结，严重影响卫气宣发。（7）津液枯竭无汗源。（8）津液虚而缺汗源。附：火气内郁，脏腑之气难以宣散疏通，导致卫气亦难以宣散。5、病因病机鉴别：（1）必恶寒，必具各经相应的表证，无里证。（2）多现肢体痠楚沉重，或微恶寒，必具各经相应表证而无里症，脉多迟缓濡软，欠流利。（3）面浮身肿，或肢体疼重。（4）皮肤胀肿，按之不疼亦不凹陷，肤色苍苍，肤质似厚实，无身重，小便自利，脉多浮弦不流利，无里症。（5）必有怯寒或恶寒，喜温，以各脏腑里寒症显著，无阳气虚症。（6）脉多弦实，必具相应脏腑里结的相应症候，多无表证。（7）身体皮肤枯燥，灼热无汗，甚至在病愈时身体皮肤大面积脱落；常伴身热恶热甚，口舌干燥，舌苔焦黑或剥苔，不大便，神昏直视，脉虚数、或虚大、或细劲、或细涩等少阴阴枯热甚症。（8）皮肤干燥、易脱屑，甚至脱皮干裂，无里症；附：必具火热疫毒盛极于里之症状，如壮热、大烦渴、多有红肿溃烂出血之象，兼具无汗、手足冷、甚则身体作憎寒。（二）可无汗出无汗出之机的病变，故生病时一般无出汗一症，但在可出现汗出的情况下，此类病人又能像正常人一样地出汗（“无者求之”有时可作为鉴别要点，如阳明病）四、其他种类异常汗出（一）盗汗1、概念：所谓盗汗，是寐时全身出汗而不自知、寤则汗自止的现象——排外生活因素（如环境过热）和饮食、药物（食用发汗之品）无汗出等情况。2、常见病因病机（1）阳明气分（包括表里）热证如《伤寒论》204条：“阳明病，脉······但浮者，必盗汗出。”参见267条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”（2）阴虚内热肾阴虚火旺；肝阴血虚而火旺。（3）阴血两虚兼有瘀热。（4）三阳合病、表证兼里、风湿郁热。《伤寒论》137条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也······”参考265条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”3、盗汗机理（1）阳气旺盛，向上向外呈弥漫之势，寐时阴阳虽交而阳气仍难完全安泰，故阳浮于体表而迫津外泄，以致盗汗。（2）由于此类患者在夜寐之时，阴气达不到生理性偏盛的程度，故难以合抱阳气达到安泰的状态，故部分阳气此时仍可浮游体表，迫津外泄以成盗汗。（3）阴血虚而里有热，本身即易盗汗，加之夜寐时阳气与阴血交抱，故可迫血脉之中津液外泄，终成盗汗。（4）此类患者，虽有湿邪郁于体表，然其三阳标阳亦盛，加之里郁火热，于夜寐之时阴阳虽交，有余之阳仍可浮游体表迫津外泄，以成盗汗。附：醒时盗汗自止的机理，？？阳已出阴，迫阴液之力反减；醒后阳气固表之力反增；夜盗汗后，阳气亦被耗，故醒后迫津之力反弱。但阳明气分热证除夜盗汗之外，昼日亦可时自汗出，因其热昼日亦可偏盛而迫津外泄。4、病种举例：（1）伤寒；（2）虚劳；（3）消渴（下消）；（4）感冒。5、病因病机鉴别（1）烦渴、发热而不恶寒，脉兼数、滑。（2）五心烦热，夜醒口干，腰痠耳鸣，舌红苔少，脉多细数尺沉弱。（3）症同上（2）；且常兼忧郁烦闷，女子多兼悲哭、经少色暗、甚则闭经；舌红而暗、常有瘀红点；脉兼弦涩。（4）发热恶风寒，脉浮数不流利。附：目合则汗这是一种稍特殊的“盗汗症”，其特征是：典型的患者表现为刚入眠目合、甚至在刚进入朦胧状态目半合的情况下，即盗汗出；不典型的则寐半小时左右开始出汗；其中大部分患者（孩）睡熟睡沉之后不再出汗，所以此类汗出时间大多比较短；儿童的“目合则汗”则为先头汗出。其直接原因多为阳明热邪偏盛，而非阴虚内热或气虚，之所以将“目合则汗”单列，是因为现在喝牛奶过多、食高粱厚味营养过度的儿童太多，故此症越来越多见，而临床医生却多采用补气阴的方法治疗，反而多数治不好。同时，此症还常出现于多种时病和杂病之中，以及西医所说的感冒、支气管炎、肺炎、消化不良、食物中毒等疾病当中，故我们要懂得辨识此症。（二）先烦汗解1.概念：此种汗出的特征，是患者汗出之前会先感到身体烦热或体内烦热，继而汗出烦热除，且余症亦除，所以称之为“先烦汗解”。此类“汗解”在临床上有两种情况：一种是汗后病除；另一种是