奥施康定的剂量滴定郑建清

会计学1奥施康定的剂量滴定郑建清概述疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。癌痛：是指恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。第1页/共45页概述1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权2002年第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征2011年2月22日，我国卫生部正式启动“癌痛规范化治疗示范病房”项目，旨在传播规范化疼痛管理的理念，规范诊疗行为，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，帮助疼痛病人解除痛苦。第2页/共45页规范化疼痛治疗

（GoodPainManagement）有效的缓解疼痛；避免或减少止痛药物的不良反应；最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担；最大限度的提高癌症患者的生活质量。第3页/共45页规范止痛——

医师任重而道远！世界仍在痛！第4页/共45页理想止痛ABDC医师护士家属病人第5页/共45页癌症病人未能接受恰当止痛治疗的主要原因1、疼痛评估不完善；2、患者对吗啡成瘾性和不良副反应的过分担忧；3、医师不愿意进行吗啡止痛治疗；4、用药不规范，用量不足，或者用量过大；5、医护人员缺乏疼痛和相关问题的处理经验。癌痛的治疗现状第6页/共45页止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药剂量不足药品管理过严副作用费用太高其它许德凤.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.第7页/共45页剂量滴定——成功控制疼痛的关键第8页/共45页止痛药物剂量滴定的目的以往使用阿片药治疗癌痛，从低剂量开始。疼痛控制不足时，才酌情增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至一周以上，病人将经受长时间折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼痛应在24小时内得到缓解。滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作用。第9页/共45页需行剂量滴定的原因个体差异耐药性病情进展第10页/共45页剂量滴定:

显著提高奥施康定®的止痛成功率KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996CaimsRetal.IntJpallatNurs2001Nov;7(11):522-7.第11页/共45页剂量滴定的目标镇痛效果与镇痛药物副作用之间的最佳平衡每日使用即释阿片类药物次数≤3次，实现24小时平稳镇痛第12页/共45页止痛药物剂量滴定的方法NCCN指南的口服即释吗啡的剂量滴定NCCN指南的静脉注射吗啡的剂量滴定目前国内广泛使用的“奥施康定剂量滴定法”第13页/共45页EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南阿片类药物的剂量滴定吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。LancetOncol.2012Feb;13(2):e58-e68.第14页/共45页关于大剂量奥施康定的研究研究剂量BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.＞150mg/dFerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.平均剂量为221mg/d奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的镇痛特点，疗效与吗啡想当；奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用；根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量＞150mg/日定义为大剂量。第15页/共45页疼痛控制不佳者转换为奥施康定后疼痛控制良好意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81转换为大剂量奥施康定后最终平均NRS为2.85剧痛无痛2.8501053.5基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81VS.FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低剂量奥施康定(＜80mg)43%30%13%14%吗啡芬太尼其他奥施康定平均剂量=221.84mg/d第16页/共45页疼痛控制不佳者转换为大剂量奥施康定疼痛更快缓解转换为大剂量奥施康定后，疼痛缓解平均天=37.24d意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.≤3个月3-6个月＞6个月未声明基线缓解时间比例%FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.第17页/共45页转换为大剂量奥施康定，患者一周内即可耐受60.36%接受大剂量奥施康定单药治疗的患者未发生不良反应；但这些不良反应在转换后一周即耐受，并未导致任何受试者退出治疗。FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、恶心、呕吐等39.64%轻微不良反应未发生不良反应第18页/共45页大剂量奥施康定可有效控制癌痛对于VAS＜3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039)BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛时间比例(%)0-30mg30-150mg＞150mg以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效第19页/共45页大剂量奥施康定患者生活质量良好457580536272628072406080100至少有50%的时间卡氏评分*＞40多数时间满意度良好多数时间睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg＞150mgBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效第20页/共45页大剂量奥施康定未缩短癌症患者生存期31-150mg0-30mg＞150mg累积存活以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效时间(天)0501001500BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.第21页/共45页BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.*得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗大剂量奥施康定更久维持卡氏评分＞40分11023450-30mg30-150mg＞150mg维持卡氏评分＞40分持续时间的OR值比较OR=1.0OR=3.77OR=4.95以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效第22页/共45页大剂量奥施康定具有良好的安全性大剂量奥施康定组患者不良反应如厌食、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等与中、低剂量组无明显差异；值得注意的是，低剂量组患者口干明显(p=0.014)。BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨大剂量奥施康定的疗效第23页/共45页临床研究证明大剂量奥施康定可快速有效治疗癌痛；患者情绪及睡眠状况良好，对患者的生存期无影响；大剂量奥施康定，患者仅出现便秘、恶心等轻微不良反应，与中低剂量给药时无显著性差异，安全性良好；其它阿片类药物或低剂量奥施康定转换为大剂量奥施康定后，患者一周内即可耐受。第24页/共45页循证根据我国目前的国情，利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，属于5-15mg的剂量范围内。3.直接使用奥施康定滴定，减少了使用阿片类药物的次数，方便于广大临床医生。第25页/共45页病人百分比%时间1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.274.91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1循证第26页/共45页

奥施康定®符合“规范化治疗”需要口服给药按时给药按阶梯给药口服给药方便患者长期服用每12小时给药,患者依从性高第二、第三阶梯首选用药5/10/20/40mg四个规格，剂量调整方便剂量个体化第27页/共45页奥施康定®符合癌痛治疗目标

癌痛治疗目标

奥施康定持续有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上无不可接受的不良反应少数患者出现一过性恶心呕吐，便秘服用缓泻剂可得到控制。使用方便口服给药，12小时一次，轻松服用，不易遗忘依从性高口服给药，不影响生活自主性，容易接受提高生活质量疼痛得到持续缓解，改善情绪睡眠等第28页/共45页再评估癌痛评估适应症初始剂量奥施康定®剂量滴定“四重奏”第29页/共45页病例分享奥施康定的规范化治疗第30页/共45页陈XX，男，61岁，以“确诊‘右肺癌’2月余，耻骨联合区酸痛1月余”为主诉步行入院。患者2月余前来院诊断为“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移”，予行“培美曲塞+顺铂”方案化疗2周期。入院前1月余出现耻骨联合区酸痛，活动时加重，在家不规则服用“英太青、泰勒宁、美施康定”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前1天，复查ECT提示“右侧耻骨支骨转移灶增大”，入院前30分钟出现耻骨区出现剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“右上肺腺癌伴纵隔淋巴结、右侧耻骨支转移化疗后进展”。病例资料第31页/共45页部位：耻骨联合区性质：酸痛，活动时加重程度：剧痛，NRS8分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点癌痛评估第32页/共45页奥施康定®剂量个体化的步骤

确定初始剂量前应明确有无阿片耐受。FDA关于阿片类药物耐受Opioidtolerance的定义

已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片类药物未耐受（Opioidnaïve

）。初始剂量的确定：第33页/共45页奥施康定®剂量个体化的步骤未用过阿片类药物的患者从10mgQ12h

开始。阿片类药物耐受的患者可参考剂量转换表确定奥施康定的初始剂量。应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定。本病人服用止痛药物治疗无效，确定奥施康定初始剂量10mg。同时处方吗啡5mg肌注，按需给予。初始剂量的确定：第34页/共45页奥施康定®剂量个体化的步骤阿片类药物等效剂量转换表第35页/共45页奥施康定®剂量个体化的步骤滴定剂量的确定：目前国内文献关于确定滴定量的报道甚少。文献上报道的常用的方法：初始剂量为10mg，q12h。服用24小时如疼痛分级下降不到1级，则第二天加量至20mg，q12h。服用24小时如疼痛分级仍下降不到1级，第三天加量至30mg，q12h。以此类推，最多用到60mg，q12h。不足：1、滴定时间长；2、滴定期间，病人往往仍然受到疼痛的折磨。第36页/共45页奥施康定®剂量个体化的步骤滴定剂量的确定：根据患者使用奥施康定后，出现的疼痛情况，按需给药。疼痛程度剂量增加参考7-10分50-100%4-6分25-50%1-3分0-25%优点：1、滴定时间短，往往1天即可完成；2、滴定效果好，病人对滴定过程满意，信任感强。滴定量=奥施康定24小时量的10-20%。参照NCCN指南，给予吗啡注射液2-5mgim

作为初始滴定量，用药后半小时评估。滴定过程中，根据用药半小时后的疼痛程度及毒副反应调整吗啡的用量。第37页/共45页次日总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）滴定量=当日总固定量的10-20%

依法逐日调整剂量至疼痛评分≤3分奥施康定®剂量个体化的步骤次日总固定剂量的确定：第38页/共45页时间滴定过程入院时（10：00am）经过癌痛评估，疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定奥施康定初始剂量为10mgq12h（10:00am，22:00pm），同时肌注吗啡3mg，30分钟后评分降为7分。按重度疼痛增量原则，增量50%，给予吗啡5mg，30分钟后疼痛将为3分。第1个60分钟(11：00am）疼痛评分降为3分，继续观察。13：00pm突发1次疼痛，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给予吗啡5mg肌注处理，30分钟后疼痛缓解，评分约3分。18：40pm再发1次疼痛，疼痛评分为7分，属于中度疼痛，患者要求止痛治疗，给