D二聚体和FDP的应用和检测

会计学1D二聚体和FDP的应用和检测内容►D-Dimer和FDP简介►D-Dimer和FDP临床应用►D-Dimer和FDP检测第1页/共56页问题FDP与D-D的区别和关系？D-dimer阳性患者一定就有VTE吗？D-dimer阴性可以排除复发VTE?老年人/孕妇D-dimer水平和年轻人相比有差别吗？实验诊断DIC的基本、有效实验？溶栓治疗有效时，D-dimer水平有何变化？FDP与D-D在那些生理状况下会升高？不同试剂测定同一份血浆，D-二聚体和FDP的测定结果是否具有可比性？D-二聚体和FDP测定的干扰物质有哪些？第2页/共56页FDP作用底物：纤维蛋白原或纤维蛋白FDP是纤溶酶水解纤维蛋白或纤维蛋白原产生的降解产物总称。D-二聚体作用底物：纤维蛋白D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白后产生最小降解产物。交联纤维蛋白被纤溶酶降解产生多种片段，包括D-D二聚体、γ-γ二聚体、复合物1（DD/E）、复合物2（DY/YD）、复合物3（YY/DXD）等。第3页/共56页自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交联交联纤维蛋白体内发生凝血DIC，深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白Iβ链上裂解出FPB，生成纤维蛋白ⅡD-二聚体纤溶酶D-二聚体的形成分子量为19000，是交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段第4页/共56页FDP和D-二聚体的产生第5页/共56页FromPhysiologiedelaFibrinolyse,Alessietal.,Manueld'hémostase,OptionBio,1996,pp70第6页/共56页D-二聚体和FDP的临床应用D-二聚体和FDP的检测对于诊治凝血-纤溶系统疾病、溶血栓治疗的监测等方面有着重要的意义排除静脉血栓DIC的诊断溶栓药物治疗的监测在恶性肿瘤中的意义筛查纤溶系统活性其他疾病第7页/共56页1、排除静脉血栓栓塞第8页/共56页静脉血栓栓塞

venousthromboembolism，VTE西方国家，总人群中VTE的年发病率约为0.5‰-2‰。（我国缺乏大规模人群调查）香港一项连续4年的调查结果显示，VTE的年发病率约为0.17‰。经接受预防性治疗的内科或普通外科手术患者院内DVT发生率约10－40%，而接受大型矫形外科手术的患者则达40－60%。第9页/共56页深部静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深部静脉血栓形成

肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成第10页/共56页VTE风险因子强风险因子骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换大型普通外科手术大的创伤脊髓损伤中等风险因子关节镜膝关节手术导管插入术（中央静脉输血导管）化疗心脏充血或呼吸衰竭激素替代治疗肿瘤口服避孕药瘫痪发作妊娠/产后以前有VTE具有血栓形成倾向弱风险因子卧床>3天活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）年龄增加（>40岁）腹腔镜手术肥胖妊娠/分娩前静脉曲张第11页/共56页各种手术与VTE的发生率手术名称VTE发生率（%）神经手术冠脉搭桥术瓣膜置换术心、肝、肾、胰移植术疝手术妇科手术人工心脏普外科手术剖宫产术髋关节手术髋股V血栓摘取术直/结肠手术泌尿系手术全膝关节置换术股骨骨折手术胸外科手术7~450.7~501.0~501.8~11.325~507~45504~3522.437~7431~10035~7020~4040~765026~65第12页/共56页DVT常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿VTE临床症状PE常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥第13页/共56页肺栓塞的临床症状和体征症状体征呼吸困难及气促80~90%胸痛40~70%晕厥11~20%咯血11~30%咳嗽20~37%心悸10~18%气促70%心动过速30~40%紫癜11~16%发热43%颈静脉充盈12%胸腔积液24~30%PO2

上升/分裂23%细湿啰音18~51%第14页/共56页VTE--沉寂的杀手，早期诊断至关重要VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命第15页/共56页DVT常用的影像检查敏感性（%）特异性（%）加压超声显像（CUS）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100静脉造影（“金标准”）近100近100第16页/共56页静脉造影检测DVT具有很高的敏感性和特异性仍是诊断DVT的金标准局限性：（VTE大部分（超过80%）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。VTE有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除VTE的诊断方法第17页/共56页美国临床实验室标准化研究所CLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。第18页/共56页

D-二聚体在临床上主要作用为阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能，指南文献高度推荐将D-二聚体和临床评估作为疑似VTE诊断的首要步骤。

研究表明，定量检测D-二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%。第19页/共56页D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为500μg/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物。

急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%~100%，特异度为40%~43%。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准。第20页/共56页排除静脉血栓栓塞的诊断方案1方案:D-dimers作为独立诊断实验

2方案:D-dimers与临床可能性评估结合应用第21页/共56页D-Dimer作为独立诊断实验D-dimer怀疑静脉血栓D-dimer<Cut-off排除血栓症D-dimer>Cut-off进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症治疗不需治疗第22页/共56页D-Dimer作为独立诊断实验容易操作快速报告降低辅助检查次数降低创伤检查的次数前提：需要经过临床验证确定CUT-OFF值第23页/共56页D-dimer与临床可能性评估结合应用血栓症治疗无血栓症D-dimères<Cut-off排除血栓症不用治疗体征、胸片、心电图等VTE风险因素进行临床可能性评估低，中度可疑D-dimer实验高度可疑临床辅助检查D-dimers>Cut-off进一步检查怀疑静脉血栓(可能性小)（可能性大)第24页/共56页D-dimer与临床可能性评估结合应用

D-dimer与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小第25页/共56页D-二聚体1.基于阴性的D-二聚体结果排除疑似患者的VTE安全么？临床实际是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。第26页/共56页D-Dimer排除VTE的评价1VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%~100%)，但特异性不高(32%~52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平正常或低于预设定的截断范围，患VTE的可能性极小，D-D检测的价值就在于其有高度阴性预测值，可安全排除VTE的存在。D-D检测阳性患者不一定就有VTE。因为D-D对VTE不具有特异性和阳性预测值;而有高度敏感性和阴性预测值。

D-D(+)见于老年、孕妇、癌症、DIC、肝病、感染、炎症、创伤、手术、溶栓治疗、冠心病等。第27页/共56页D-Dimer排除VTE的评价2

D-Dimer检测与VTE临床评分结合应用更具合理性。它对排除中度/低度可能性(危险性)的VTE更有价值，而对高度可能性(危险性)的VTE意义较小。第28页/共56页D-Dimer排除VTE的评价3D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(<2%)伴静脉血栓，其原因：

1.血栓体积很小/远端小血栓

2.影像检查出现假阳性

3.临床表现与标本采集时间相隔太长

4.纤溶活性降低第29页/共56页D-Dimer排除VTE的评价4D-D检测排除复发VTE:

区分复发VTE与既往VTE非常困难。大部分急性DVT后于3个月内D-D浓度恢复正常。由此可见，当怀疑复发VTE时，若D-D正常，可排除复发VTE的可能性。第30页/共56页D-Dimer排除VTE的评价5D-D检测排除妊娠VTE：正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆的D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高症孕妇，测定血浆D—二聚体含量对妊高症患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义.。若妊娠期发生VTE,即可干扰D-D排除VTE的有效性。若D-D结果阴性，仍有排除VTE的价值第31页/共56页D-Dimer排除VTE的评价6D-D检测对抗凝治疗的监测：抗凝治疗过程中（3~6个月），D-D值逐渐减低。若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。第32页/共56页2、D-Dimer&DIC第33页/共56页弥散性血管内凝血

(DisseminatedIntrovascularCoagulation,DlC)DIC=DeathIsComing

作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，随着病程发展，可持续升高10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。第34页/共56页DIC实验室诊断指标评价1常规指标诊断效率有限：血小板

:减少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:<50%病例降低TT:急性DIC时延长,慢性DIC时正常并与病情不相关第35页/共56页DIC实验室诊断指标评价2第36页/共56页DIC实验室诊断指标评价3第37页/共56页DIC实验室诊断指标评价4FDP和D-D联合的诊断效率最高D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的基本实验和最好策略D-D有很好的阴性预测值，可作为排除DIC的检测工具。D-D的水平也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前的水平，后者的水平高于正常人。第38页/共56页3、溶栓药物治疗的监测1常用于溶栓监测的指标：纤维蛋白原（Fib）、凝血酶时间（TT）、D-二聚体和FDP。在溶栓药物的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天，为溶栓治疗有效的直接证据,D-D测定的特异性更高有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%～30%。第39页/共56页3、溶栓药物治疗的监测2多数认为维持FDP在300～400μg/L，Fib在1.2～1.5g/L、TT在正常对照的1.5～2.5倍为最佳、安全、有效的指标。Fib为溶栓治疗可能发生出血的首选指标,当Fib低于1.0g/L，TT超过正常对照3倍，FDP超过400mg/L时，其临床出血并发症增加3倍，为危险指标。对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。第40页/共56页3、溶栓药物治疗的监测3溶栓后D-二聚体的变化趋势为：若升高或者下降缓慢，提示药物用量不足；短期内明显上升，而后逐渐下降，则提示治疗有效；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。----一般溶栓治疗应持续到D-二聚体基本下降到正常范围之内。第41页/共56页4、在恶性肿瘤中的意义恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，患者中血栓发生率约10-30%，癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D—二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。第42页/共56页5、筛查纤溶系统活性D-二聚体和FDP检测可作为纤溶系统活性的筛查试验，由于纤溶过度所致的出血多数是由原发性或继发性原因所引起，检测结果有以下几种情况：D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常；D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶；D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶，实际多为FDP假阴性；D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。

★注意：D-二聚体高于FDP的逆转现象第43页/共56页6、其他疾病白血病：白血病细胞中含有强烈的促凝物质，可激活外源凝血系统，血浆D-二聚体水平可以达到5000μg/L。发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。急性心肌梗死及脑血栓形成：患者急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。第44页/共56页D-Dimer和FDP的检测D-Dimer和FDP的检测方法有多种：定性或者半定量的乳胶凝集法敏感度低是最大缺点不能定量免疫渗透金标法适用于急诊易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰

敏感性和阴性预测值在不同报道中差别较大厂商和实验室的结果存在较大的差异酶联免疫吸附试验（ELISA）操作繁琐方法之间的标准化很难胶乳增强免疫比浊法易于自动化快速敏感与经典的ELISA方法有良好的一致性第45页/共56页测定的影响因素—受检者的状态年龄妊娠，双胎妊娠更明显剧烈运动月经期食物的摄入：食用高脂食物或高脂血患者纤溶系统活性受到抑制，血浆D-二聚体和FDP与对照组相比，结果常偏低，易造成假阴性。药物：纤溶药物；口服避孕药和雌激素能增加凝血活性，降低纤溶活性；某些抗高血压药物（如氯沙坦）可以降低高血压病患者的PAI-1活性，升高t-PA活性第46页/共56页测定的影响因素—标本采集与贮存采集方法：

一般要在病人空腹、安静状态下进行，以早晨07:00至09:00最为适宜，因为生物钟时间对检测指标有一定的影响。t-PA和PAI-1有较大的昼夜变化，对于多次反复采血的病人最好在同一固定时间和同一条件下采血。第47页/共56页测定的影响因素—标本采集与贮存标本的贮存：

血液要求采集于塑料或硅化试管中，玻璃可以激活因子Ⅻ，从而可以激活纤溶酶原，启动纤溶系统，而影响检测结果。全血贮存在4～10℃不超过2h，要求在1h内分离血浆。

血浆标本在-20℃、4℃、20℃、32℃温度下保存进行了试验，结果显示2h之内，上述4种温度下测定的D-二聚体结果均无变化，且4℃放置24h测定的结果也无变化。在20℃、32℃放置4h后，纤溶酶活性都有不同程度的增高。

血浆标本在采血后最好立即送检，在2h内发出报告，如不能及时检测，应将血浆标本放置2℃～8℃冰箱保存，以免出现假阳性结果。如在24h内实验不能完成，应将血浆分装在小试管（0.5～1.0ml）中，于-20℃冰箱中快速冷冻贮存。冷冻血浆融化时，置37℃水浴，使其迅速融化。（自然融化会使纤维蛋白原析出和凝血因子被消耗）第48页/共56页测定的影响因素—抗凝剂如抗凝剂量减少会使D-二聚体值偏高，抗凝剂量增多会使D-二聚体值偏低，失去检测的准确性。在溶血栓治疗的实验室监测中，枸橼酸钠抗凝剂会使纤溶系统激活，可致D-二聚体和FDP的定量出现偏差。要求使用“抗凝剂+抗纤溶剂”的抗凝剂，抗纤溶剂可选用抑肽酶，它可以抑制激肽释放酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、凝血因子和纤溶的活化，从而能精确地测定标本中D-二聚体和FDP的含量。第49页/共56页测定的影响因素—试剂盒和仪器D-二聚体和FDP目前还没有国际约定的参考测量程序和校准品。D-