自闭症患儿：游戏与文化介入(PCI)概论

游戏与文化介入（PCI）概论壹.人幼企业文化简述一.文化内涵：礼敬生命、随顺而转、主动服务、深耕专业人幼文化以礼敬生命为体，以随顺而转,主动服务,深耕专业为用，体用兼备,才能发挥教育效果,持久不退。礼敬生命：是指内心诚敬,外表言语动作皆合乎礼,让所有人与我们接触时，充分感受到我们对他们的礼敬，人与人相处自然就和乐融融。随顺而转：是指对所有人（不只是儿童而已，包括同事、家长与一切亲朋好友），均能顺其兴趣与能力，以转化他们的习性与念头，以合乎我们的文化价值观，并进而［明明德，亲民，止于至善］。主动服务：是指我们要更早一步为所有孩子、家长及一切人设想其需求，主动满足其善愿，不待他人要求才提供。深耕专业：就介入的各种专业而言，无论是文化（如弟子规，四书等），游戏、生活介入，儿童开展、心智理论、或者各种与儿童介入有关的专业都要终身学习，活到老学到老。二.文化内涵展现在人人的身语意上礼敬生命随顺而转主动服务深耕专业要从身语意三局部着手,才能落实，兹说明如下：身:身体动作上,家长及老师都要合乎礼节,都是优良的行为示范,没有不恰当的行为，例如示范魏躬,为长者端水,为他人开门，主动协助他人,关怀他人,提供环境中的人事物等等语:语言上要常具体地称赞孩子的优点,要爱言爱语,让孩子能够听得进去,要教孩子方法,绝不去批评缺点,都是正向的引导,亦即随顺孩子所爱听的话,转化孩子的意念,让孩子的身语合礼,意念纯善。意：意念上要真诚地尊敬孩子，真诚就是一心为孩子，也就是让孩子开心,让孩子进步,念念都是在想如何让孩子进步，除此以外,没有别的念头,不能有焦虑,害怕，恐惧,抱怨,失望,怨恨，逃避,委过于人等等念头出现。最终要到达孔子教颜渊时，所说的：『非礼勿视、非礼勿听、非礼勿言、非礼勿动。』，一切举止均合乎礼，外在的举止都合乎礼了，就代表背后的意念也合乎礼了，亦即到达非礼勿思（没有不合礼的念头），也就是孔子七十岁时所到达的境界：『随心所欲，而不瑜矩。』三.文化的实践以弟子规113条的德目为依归(1998)也发现自闭症儿童对于社会性的声音反响不佳，但对于非社会性的声音反响如同常人；Hobson(2005)在进行广泛性的文献回顾后，也发现不论是由实验室的心理研究或者家长访谈或者儿童的录像带分析都可以发现自闭症儿童在各式各样的社会性刺激与情绪的辨识与响应上都不如控制组，例如脸部情绪、声音情绪、动作情绪、眼神注视、手势表达等的辨识或者响应上都有假设干的缺陷存在。至于自闭症儿童在相互注意协调能力上的缺陷，在心理学上的研究那么不胜枚举，亦有多篇的回顾性研究证实他们在此一能力上的缺陷(Charman,1998;Leekam&Moore,2001;Mundy&Crowson,1997)o此外，这几十年最受人重视的自闭症的心理理论，包括同理心(empathizing)(Baron-Cohenetal.,2005),执行功能(executivefunctions)(Ozonoff,Pennington,&Rogers,1991),中枢连贯性(weakcentralcoherence)(Frith,1989),与“亲验之心“(enactivemind,指的是对于他人与世界的理解来自于个人与世界之间的亲身互动经验)(Klin,Jones,Schultz,schultz,&Volkmar,2005)等理论，都有可能由自闭症者在社会定向或相互注意协调缺陷所引起；同理心(empathizing)指出情感有两个成份：1有能力去归因自己或他人的心理状态，此即所谓的心智理论(theoryofmind),心理状态包含信念、欲望、意图、想法、知识、概念、注意力状态及所有的情绪；2对他人的心智状态有适切的情绪反响(即平常所说的同理心)，此局部与情感的开展有关，如果自闭症幼儿对于各种的社会性刺激缺乏趋向，那么难以开展出心智理论与同理心。而执行功能指的是一种高层的认知能力，用来描述目标导向(goal-directed)的历程。通常指执行某一认知作业时所涉及的种种执行与控制的认知历程。执行功能涉及大脑的额叶功能，人类经由额叶(尤其是前额叶)来处理未来的适应行为。代表一系列的能力，包括计划、抑制立即的响应、弹性、有组织的搜寻、自我监控以及工作记忆的使用(Ozonoff,South,&Provencal,2005)。如果自闭症幼儿没有开展出早期的社会定向与相互注意协调能力的话，他们可能无法经由社会化的历程学得高层次的执行功能的心理能力。自闭者有中枢连贯性的缺陷首由Frith(1989)提出，中枢连贯指的是整合低层次讯息以成为高层次讯息的能力。Frith认为自闭症者有一颗支离破碎的心，因而见树不见林；自闭症之中枢连贯理论与社会定向或相互注意协调能力之间的关系可能要从大脑的神经重组的机制来看,下段论述之。从自闭症者大脑的神经生理与心理的研究来看，Mundy和Burnette(2005)认为自闭症幼儿2-4岁之间的的大脑容量与体积较大有可能是因为他们在社会定向与主动性的相互注意协调能力的缺陷有关，因为开展中的幼儿大脑需要社会性经验来决定神经细胞的保存与淘汰，研究发现活化的神经细胞会保存下来，但因自闲症幼儿缺乏一般幼儿所有的社会定向与互动经验，因此神经活化普遍缺乏，所以缺乏一个机制来活化神经细并淘汰过多的神经细胞，而过多的神经细胞使得各个神经系统之间的回路联结不足，因而导致各个神经系统之间的功能性整合不佳，因而中枢连贯功能无从的发挥；Mundy和Burnette(2005)认为社会定向与相互注意协调能力的缺陷很可能是导致自闭症幼儿部份神经系统异常的成因。除了大脑的脑容量过大之外，大脑的多处的神经功能亦与社会定向与相互注意协调能力的缺陷有关，Schultz和Robins(2005)回顾自闭症者的神经造影文献后，指出自闭症者在由额叶、边缘系统、指叶的回路(frontal,limbic,andtemporallobecircuitry)所形成的社会性大脑(socialbrain)功能失常，以致于在社会性的知觉、社会性认知与社会性动机等各个社会性神经反响与控制组不同，例如位于颗叶底部的纺锤形脑回(fusiformgyrus)是处理脸孔社会性知觉与社会性判断的神经区域，自闭症者此处的神经活化反响弱于控制组，此外，自闭症者的聂页上沟(superiortemporalsulcus)在处理语音的社会性知觉的活化上也弱于控制组；再者，自闭症的杏仁核(amygdale)的组织结构与活化有异于常人之处，影响了自闭症者的情绪知觉与情绪判断等社会性动机的反响，而在自闭症者的额叶内背侧(dorsalmedialfrontalCortex)的功能异常，也被认为与相互注意协调能力的缺陷有关(Mundy&Burnette,2005)。此外，Williams,Whiten,Suddendorf和Perrett(2001)发现自闭症者的镜像神经元(Mirrorneurons)的活化异常，可能是其动作模仿缺陷的原因，镜像神经元的异常可能负面地影响了自闭症儿童解读他人动作、表情、行为背后意图的能力，这些与社会定向能力息息相关。由以上所述之自闭症者的行为、心理与生理的研究，逐渐浮现出自闭症幼儿的核心缺陷可能就是社会定向与相互注意协调能力，而社会定向能力应是一出生就开始开展的能力，例如新生儿一出生不久就有注意人脸与人类声音的倾向，并会模仿人类脸部的表情(Meltzoff&Moore,1977),三个月大时就会有响应性的微笑等等；至于相互注意协调能力，六个月婴儿就已开始开展眼神交替、跟随手指指示等能力。如果把社会定向与相互注意协调能力设定为三岁以下自闭症幼儿的核心介入目标，应该比象征性游戏、心智理论、口语沟通、自我管理等较晚期才开展出来的能力更为合理，也较有理论与实证研究的支持。如果从开展的先后顺序来看，社会定向能力可能又比相互注意协调能力更为重要，从广义的观点来看相互注意协调能力可以纳为社会定向能力的一局部。从教育介入的观点来看，己有多篇的论文证实自闭症幼儿的相互注意协调能力是可以成功介入的(王盈理,2007；宋维村，2005；林仪婷，2006；黄钮菁，2006;Buffington,Krantz,McClannaha&Poulson,1998;Hwang,&Hughes,2000;Kasari,Freeman&Paparella,2006;Whalen&Schreibman,2003;Zercher,Hunt,Schuler,&Webster,2001),至于社会定向能力那么尚未见有人专门针对此一能力进行介入设计，笔者认为游戏或许是可行的做法之一，尚待有心人士进行研究。表一自闭症婴幼儿与一般儿童及普通缓慢儿童不同之处（Chawarska&Volkmar,2005）社会互动沟通刻板行为与重复型态第一年预期别人抱起来的能力有限叫其名字回应不佳过度地出声音-看人的频率低很少看他人手上所拿的玩具防止社会性接触对互动的游戏兴趣有限对于熟悉的人少有表情

满足于自处第二年

第三年异常的眼神接触社会参照有限对其他儿童的兴趣有限低频率的口语及非口语的沟

通无能与人提供兴趣（例如经

由手指指示,给予,和展示）

叫其名字回应不佳手与手指的习癖不适当地使用物品重复地兴趣与游戏社会性微笑有限异常的感官行为（对

于声音/视觉/味觉/

触觉过于敏感或者迟

钝）对别人手势的沟通无能响应

（例如经由手指指示，给予，

和展示）社会性微笑有限异常的感官行为（对

于声音/视觉/味觉/

触觉过于敏感或者迟

钝）看人的频率低脸部表情范围有限

情感与乐趣的提供有限

功能性游戏能力有限

无假装游戏

动作模仿有限用别人的身体以为工具

异常的发出声音肆.介入概论：以社会定向,社会参照及提供式注意力为例每一个婴幼儿不管是出生于何种文化，都能学会当地文化中的语言、风俗习惯、价值观，包括食衣住行育乐与应对进退的内涵与表现方式；因而能在不同的场所中察颜观色，表现出适切的情绪与行为。简言之，人类有一种文化学习的能力，这种的文化学习包括两局部，一是学会传统的文化，二是文化学习的能力。在中国，每一人都要学习儒家的传统文化，儒家文化可以用四书来代表，而四书的具体化就是弟子规内113条的德目，因此人幼系统的老师都要能落实弟子规内113条的德目，身体力行,以变化自己的气质，以教化家长与儿童。就文化学习能力而言，Tomasello,Kruger和Ratener(1993)曾提出文化学习的观点来说明自闭症儿童的问题，他们认为自闭症儿童有困难透过模仿学习(imitativelearning)、教学学习(instructedlearning)与合作学习(cooperativelearning)来进行文化学习，笔者认同他们的观点，但加以扩充其内涵，将文化学习的能力扩充至至社会定向(socialorienting)(Mundy,&Burnette,2005)、相互调控(mutualregulation)、共同调控(co-regulation)意图解读(intentionreading)、社会性参照(socialreferencing)、游戏(play)、相互注意协调能力(jointattention)、心智理论(theoryofmind)、交谈(conversation)等与文化学习有关的能力。游戏与文化介入主要的依据就是文化学习的观点。亦即以各种的文化学习能力为此一模式的主要介入目标，并将传统文化深植于儿童及家长的心中，变化其气质。在达成介入目标的做法上，游戏与文化介入模式强调经由游戏与日常生活进行介入，背后的理论除了文化学习外，尚包括建构理论(constructivetheory)与亲验之心(enactivemind)(Volkmar,Paul,Klin,&Cohen,2005)。建构理论强调儿童是经由内在心智的重新建构进行学习，而不是经由外在的灌输进行学习的，建构理论着重儿童的兴趣与主动学习。而亲验之心那么认为一切的认知起源于亲身体验的个人经验，而经验那么来自于个体与环境之间的互动，亲身的经验是我们认知的基础，此种亲身经验也决定了大脑神经系统之间的联结方式，从而影响到认知的运作。而社会认知是认知中的特别形式，它是来自于大量的社会互动，没有社会互动的大量经验，社会认知将被扭曲；由于自闭症儿童的早期社会互动严重缺乏，因而影响到其大脑社会性神经网络的形成，使得其社会认知与众不同。由于自闭症儿童缺乏大量的社会性经验，因此在社会性情境中，他们所注意的人事物往往与众不同，大部份人都会注意到社会性情境中关键性的讯息，例如脸部的表情，而自闭症儿童很可能是注意嘴吧或者物品等非关紧要的社会性讯息，以致影响到他们与人进一步的社会互动。亲验之心强调社会性经验的不可取代性，认为此种社会性经验，不能够透过静态的教学达成，不是单纯口头的或者书面的社交技巧教学就可以达成的，必需要亲身经验才可以。游戏与文化介入模式相当认同建构理论与亲验之心的理论，因此特别强调在自然的日常生活中（日常生活中的食衣住行育乐就是日常文化的内涵）进行介入，例如经由吃饭、穿衣、洗澡、聊天、说故事等日常生活中进行文化学习的介入；但在日常生活中进行各种文化学习能力介入时，自闭症儿童可能会有动机缺乏、环境过于复杂，注意力不集中、感官调适困难、介入密集度缺乏、学后巩固不佳等各种的问题，因此需要特别透过游戏的设计来强化文化学习。以游戏来进行介入，有几个好处。第一：游戏中有大量的社会互动，自闭症儿童可以有第一手的社会性经验，符合亲验之心的理论；第二：游戏是有趣的，可以提升自闭症儿童的兴趣与主动性，第三：游戏中充满各种的假装与角色扮演，对于提升自闭症儿童的想象力与心智理论有帮助，第四：游戏中充满了各种的变化，对于提升自闭症儿童的弹性与问题解决能力帮助颇大；第五：在游戏中有许多的交谈，对于提升自闭症儿童的语用相当有帮助；第六：社会性游戏，需要与人合作与协调，有助于开展自闭症儿童的相互调控能力;第七：游戏合乎生态效度，因为一般儿童常常玩游戏，自闭症儿童学会各种游戏的玩法后，有助于他们融入同侪团体。最后，游戏可以依据介入目标及儿童的特性量身订做，可以介入各种特定的目标，以适应各种自闭症儿童的需要。简言之，游戏与日常生活是主要的介入管道与平台，可以让自闭症儿童在游戏与日常生活中自然学会各种文化学习的能力。实例下文将简单的介绍文化学习中三种重要的能力「社会定向、社会性参照、相互注意协调能力」的介入，并说明如何经由日常生活与游戏来介入：一.社会定向：社会定向指的是在自然的情境中趋向各种社会性刺激或讯息的行为倾向，包括对于人的眼神、脸孔、声音、动作、情绪等各式各样的社会性刺激或者讯息的自然趋向与响应；以往的研究发现自闭症儿童常对于熟悉的人少有表情、满足于自处、异常的眼神接触、对其他儿童的兴趣有限、社会性微笑有限、动作模仿有限、叫其名字响应不佳、很少看他人手上所拿的玩具等等都是社会定向不佳的现象。要介入自闭症儿童的社会定向能力，可以有几种不同的做法：1.是情感交流的各种游戏与活动；2.是在日常生活的例行性活动中，藉由中断的做法，诱发自闭症儿童的眼神注视；3.是模仿自闭症儿童的自我刺激与重复性的行为；4.感官肢体动作之社会性游戏；以下分别加以说明这几种的做法。.情感交流（emotionalinteraction）的各种游戏与活动目前有些研究认为婴儿对人有一种先天的感觉，此种感觉由共感的情绪所启动，临床经验告诉我们只要让自闭症儿童笑，他们对人的眼神注视与情感就会变好。要让自闭症儿童笑，就要进行情感交流的游戏，其做法因人而异。大人与同伴要玩到自闭症儿童笑开了，甚至哈哈大笑，让他因而对人产生强烈的兴趣，这种玩法，没有章法可循，乱玩可能是最好的玩法,只要孩子开心即可。孩子开心后，就会翻开心门，开始注意人；我们在介入实务上发现，孩子笑了之后，常常就会自然地注视与他互动的对象，效果颇佳；只要每天孩子笑的次数够多，笑的天数够长，孩子对人的兴趣就会与日俱增，这是一种结合内在增强与社会性增强的做法，非常符合人性,可说是介入社会性定向最有效的做法。我个人强烈建议家长要进行长期情感交流的介入，绝不能只是进行二个月或三个月，最好是持续半年至一年以上的密集介入，而且终生都要让孩子处于一个善意愉悦的环境中。情感交流活动有助于儿童依附能力的开展，孩子要能依附主要照顾者才有机会从大人身上学习，了解我们所处社会的文化。.在日常生活中介入日常生活中充满了许多的例行性活动，例如吃饭、洗澡、睡觉等都是儿童很熟悉的例行性活动，儿童可以理解活动发生的情境脉络，因此在日常的例行性活动中，突然中断活动的进行，儿童会知道事出异常，比拟可能会透过口语、动作、或者眼神注视加以补救，让活动能持续进行。此时介入者应该要等待孩子反响至少5-10秒，儿童如果没有反响，才能以声音、口语或者动作协助儿童，初期介入时应以儿童的乐趣与眼神注视为主要的介入目标。例如，在吃饭时，家长拿碗给家人时，故意不拿给自闭症儿童碗，或者在夹菜给其他人家人时，故意不夹菜给自闭症儿童，与他开玩笑，诱发自闭症儿童的反响，等待自闭症儿童有反响时，无论儿童是笑或者眼神注视你（可以声音或者动作吸引儿童的目光），才将碗给他或者夹菜给他。除了吃饭外，其他诸如洗澡时与散步都日常生活活动都有很多机会可以介入社会定向的能力，其中以搞笑的做法最为可行，亦即透过夸张的表情、动作或者声音来吸引儿童，让儿童注视或者接近你，都是很有效的做法。.模仿游戏最近的研究发现模仿自闭症儿童可以增进他们对于模仿者的注视或者微笑等社会定向的行为，此一做法相当简单，但相当耗费体力。模仿他们时，不要评断他们行为的好坏，所有的自我刺激性行为或者重复性行为都要加以模仿；模仿时，可以口语描述正在模仿的行为，以强化儿童的注意力。模仿时，放进可以诱发大肢体动作的玩具效果会比拟好，但切勿放进儿童高度喜欢的玩具（只要放进中等喜欢的玩具）与复杂度高的玩具,否那么儿童可能会过度着迷于玩具的操弄，而忽视模仿他的人。一旦儿童对于模仿游戏产生兴趣，开始想要与介入者互动时，介入者应自然地响应儿童，并与其互动，不必再模仿他了。.感官肢体动作之社会性游戏自闭症儿童常有感官动作异常的情形，有时是过于敏感，有时是过于迟钝，过于敏感者那么要防止强烈的刺激，不然儿童会逃避与人的接触；过于迟钝者那么有强烈感官动作刺激上的需求，很适合用来当作介入的渠道。以以下出几个常见的游戏以为参考：以视觉为主的游戏吹泡泡吹气球会发出光线的旋转风车以前庭觉为主的游戏赛跑游戏，象是追逐或骑马游戏上上下下游戏荡秋千跳跃游戏摇晃游戏以本体觉为主的游戏挤压游戏，象是拥抱触摸游戏，象是呵痒抓握游戏，象是手部挤压、举手击掌、拥抱、拍手骑马游戏在玩以上的游戏时，如果儿童的功能比拟高，直接与儿童玩这些游戏，在儿童玩出兴趣后，中断活动几秒钟，等待儿童以眼神注视你时，再继续玩。如果儿童的功能比拟低，那么要先建立规律性，再中断游戏活动，其做法如下：例如儿童喜欢前庭刺激，那么可以让儿童躺在一块布上，两个大人各抓着布的一头，然后开始摇晃他，每摇两下就停下来，再摇两下再停下来，同时口中说「摇摇停」，以配合摇的规律性，这样重复好几次，一直到大人和小孩都很习惯这样摇晃的频率，然后突然在某一次「停」的时候，完全停下来不动，不再继续摇晃，看看孩子会不会自动地注视大人,如果不会可以给予动作或者声音的提示，等到孩子会在提示下注视大人时，大人就要消褪提示，让儿童自行地注视大人。此外，也可以将喜欢前庭觉刺激的儿童放在大龙球上，往前滚，往后滚，停止，嘴里说着「滚，滚，停」，其余的做法如上所述。二.社会性参照社会性参照是一种沟通的过程，指的是当一个人面对一个他无法决定的情境时，会参照他人，从他人身上获得诠释情境的讯息，以决定要如何进行下一步行动。一般婴儿约在9个月大时开展出社会参照的能力，此一能力大致上是与相互注意协调能力及模仿等能力同时期开展出来的。社会性参照可分为三：（1）.参照物：影响讯息的主题。（2）.参照者：被影响的个体。（3）.被参照者：影响个体的人。进行社会性参照介入时，大致上可以分为日常生活中介入及游戏中介入二种，分别说明如下：.日常生活中介入在日常生活中，有许多机会进行社会性参照的介入，例如在超市买东西时，可以要儿童帮你拿你想要买的食物。例如要买水果，你站在较远的地方指着某一颗苹果说：「小明，帮妈妈拿这一颗苹果」，此时，小明要看着你指向的那一颗苹果（即参照你），问：「是这一颗吗？J,你可以笑或者皱眉，亦可以用点头或者摇头来加以确认。在餐桌上吃饭时，也可以进行社会性参照的训练，例如儿童要父母亲帮他夹菜时，大人可以装作不知道要夹那道菜，要儿童以手指向那道菜时，才夹给他吃，当然也可以相反过来，大人要儿童帮助夹菜，但不要明确地说或者指所要吃的菜，待儿童询问时，才指向所要的菜。.游戏中介入有相当多的游戏可以进行社会性参照的介入，主要的做法就是要在游戏的过程中制造许多的不确定性，让儿童来参照他人。以下举几个例子来加以说明：A.迷津游戏：以长条纸制作多条分叉路的迷津游戏，将纸卷起来，露出分叉路口，但不能让儿童看到出口，此时，儿童只能看你，指着其中的一个分叉路，问你是要往这边走吗？你可以笑或者皱眉，亦可以用点头或者摇头来加以确认。此一游戏，可以在一个迷津中制造许多社会性参照的机会，等到儿童会参照你之后，你再与儿童互换角色，由你来走迷津，参照儿童，并由儿童来确认是要往那一条路走。B.玩丢人球的游戏：可以有数人贴站着墙壁，有一个人（下指令者，即被参照者）以眼睛或者以手指向站在墙壁上的某一个人，另一个人（即参照者）那么依下指令者的眼神或者手指用球丢向其指定的人；所有的玩者应轮流担任其中不同的角色，学习担任参照者与被参照者的角色。C.猜手中物：可以在右手或者左手中放一个儿童喜欢的物品（但不能让儿童知道东西放在那一只手），要儿童以手指向某一只手来猜物品放在那一只手，猜时，儿童要参照大人脸部的表情，大人可以用笑脸或者哭脸来让儿童得知物品是放在那一只手，儿童猜对时，可以抱抱他，或者让他玩该物品等不同的鼓励方式。社会性参照的游戏活动相当的多，且很容易设计，以上只是简单举几个例子，其做法主要是要制造一个不确定的情境，让参与游戏者参照别人的表情、手势、动作等不同的讯息，以为解决不确定情境的主要依据。三.相互注意协调能力(提供式注意力)相互注意协调能力广义的说是指儿童与其社会伙伴协调彼此视觉性注意力的能力，此一能力包括响应性(responsive)与主动性(initiative)相互注意协调能力，具体行为包括眼神交替(eyealternating)^手指指示(pointing)、跟随手指指示(followingpoint)、展示(showing)、眼神追视(gazefollowing)等多种行为。自闭症儿童常常无法与人分享兴趣(例如经由手指指示、给予和展示)、对别人手势的沟通无能回应(例如经由手指指示、给予和展示)、情感与乐趣的提供有限等。这是一个极为重要的介入目标，但对于自闭症儿童来说，是相当不容易达成的介入目标，因为此一能力不会有实质的好处，只是与人提供所见所闻，因此在动机上较难诱发。以下说明在日常生活中与游戏中介入的做法：.日常生活中的介入日常生活中有许多机会可以进行此一能力的示范与训练，家长或者老师要把握日常生活中，值得提供的种种事物。例如到超商时，看到以前没有看到的水果时，可以用手指向水果说「小明，你看这水果好特殊哦！」，说时，不只手要指向水果，脸上也要有丰富的表情，如果再配上动作那么更可以引起儿童的注意，让他知道你要与他提供；也可以在搭车时，就车上所看到的景色与儿童提供，或者在吃饭时，眼睛看向从没有看过的炒菜，一面与儿童提供，说：I■好香的菜」。另外，也可以在家中的墙壁上常常更动所挂的画或者儿童的作品，让彼此都有机会进行提供。事实上，在日常生活中，可以提供的事物相当的多，只要大人善加运用，到处都是机会。.游戏中的介入家长或者老师可以设计多种的游戏来让儿童学习相互注意协调能力，在设计游戏时，所使用的玩具越简单越好，因为重点不在玩具，而在制造提供的机会，玩具太复杂的话，儿童可能会将注意力放在玩具身上，反而难以与人提供。以下介绍几种可能的做法。A.与儿童玩纸牌时，在洗牌时，笨手笨脚地故意将牌洗到牌桌外，制造意外，让儿童主动与家长提供。B.玩可以改变状态的玩具，例如会弹跳出来的人偶箱(Jack-in-the-box),让儿童在非预期状态下，人偶突然弹跳出来，以制造提供的机会。也可以使用会咬人的动物玩偶，只要儿童的手伸向玩偶的嘴中，动物就会咬下来，以制造惊险的画面与提供的机会。C.在常玩的各种游戏中变化玩法，以制造可以提供的机会，例如在玩老师说的游戏时，故意做些与老师说内容相反或者不相关的动作，并同时配合夸张的声音与表情，让儿童注意到你的笨拙或者好笑，从而主动与你提供。相互注意协调能力可以玩的游戏很多，主要的做法在于制造可以分享的机会，玩法没有特定，但以能够在游戏中制造新鲜感，再配合介入者本身的夸张表情、声音与动作，从而制造提供的机会。游戏中，不一定要使用玩具，如果使用玩具，也要以简单好玩或者易提供的玩具为主，尽量防止复杂或者认知性强的玩具。家长或者老师在进行介入时，尽量少用口语的提示，多用声音与表情与动作，让儿童自己注意到好玩与好笑的事情,自行与人提供。当然也可以在游戏的情境中，偷偷地在环境更动常见的事物，以制作提供的机会。下表是Yoder&McDuffie(2006)所提出的13个相互注意协调能力的介入策略,二个介入目标(即反响式提供式注意力,RJA,与主动式提供式注意力，IJA)与四个介入取向的一览表,很值得参考,这13个介入策略都有其使用的价值，其中互动交流取向(transactionalapproach)与PCI的取向比拟接近。相互注意协调能力介入取向的特色tFrom:Yoder,P.J.&McDuffie,A.S.(2006)开展互勤综合回合取向交流取向操作

L培养关系002.关联性反响(Contingentresponsiveness)0003,跟随儿童脚步0004.依开展先后渐进介入(Developmentalskillprogression)0005.以例行性背景迤行清通0006.随机教学(Incidentalteaching)07.以成人反响来增强(AdultresponsivenessasR+)000礼敬生命随顺而转主动服务深耕专业具体的实践就是弟子规内113条的德目，弟子规为圣人训，将古圣先贤的教诲转化成可以实践的113条德目，值得我们终身学习。因此人幼系统老师及行政人员均要力行弟子规,以孝顺父母，尊敬师长为首要德目，其次做事严谨，做人讲信修睦，并秉怀着「幼吾幼以及人之幼，老吾老以及人之老」的精神，尽力助人，务期形成良好的企业文化。弟子规有113条,以下十条优先实施,其余要逐步实施，以达止于至善的境界。.父母呼应勿缓.父母命行勿懒.父母教须敬听.父母责须顺承以上四条是尽基本孝道,父母是天地之间对我们恩情最重之人,孝经说:「不爱父母,而爱他人者,谓之悖德,不敬父母,而敬他人者,谓之悖礼」，不孝父母者,不敬父母者,不奉养父母者,人幼系统永不录用5.5.5.6.7.房室清、墙壁净、几案洁、笔砚正所有的教室及机构内的空间，都要干净整齐,令视者悦目，观者赏心，这是每一个人的责任,也是礼敬生命最基本的要求5.6.7.房室清、墙壁净、几案洁、笔砚正所有的教室及机构内的空间，都要干净整齐,令视者悦目，观者赏心，这是每一个人的责任,也是礼敬生命最基本的要求人有短、切莫揭，人有私、切莫说所有的老师及行政人员绝不可在他人背后道人是非,但鼓励私下当面规过（过不规、道两亏），如此同仁之间自然和睦相处。道人善、即是善，人知之、愈思勉要真诚的道人善，学习他人优点，他人知道了，会越加努力，但绝不对同仁绮语，阿谀长官，败坏风气。此外，同仁之间要互相劝善行善，以增进彼此的德行。8.揖深圆、拜恭敬对长辈及同辈就躬至少要45度,最好是90度，以表示对人的尊敬9.9.9.事非宜、勿轻诺，苟轻诺、进退错9.无论是对家长、同仁、或者长官，不适宜之事，绝不能承诺容许,以免进退失据，不做对不起人，做了对不起良心。10.冠必正、纽必结、袜与屐、俱紧切这是要求大家要言行端庄，不要靠墙站，不抖腿，斜步站等不良姿势，一方面不雅观，另一方面有伤身体。此外，老师的衣着不能暴露，要端庄,要衣冠整齐，这是敬人敬己的行为。开展互署综合回合II取向取向取向操作・无以兀叠选择玩具TOC\o"1-5"\h\z来增强。.以代币来增强0.顺从训练00.口语协助000.动作协助oo,移除玩具来暂停增强。.以RJA为目标-o.以UA为目标ooooNote:R+,reward.结语游戏与文化介入模式主要是以文化学习能力为主要的介入目标，包括社会定向、相互调控、模仿、意图解读、社会性参照、游戏、相互注意协调能力、心智理论、交谈等。介入的做法，主要是以日常生活介入与游戏介入为主，在介入时，特别着重儿童的兴趣与主动性，让儿童亲身体验与建构各种的日常文化。除了要从游戏与日常生活中教会自闭症儿童文化学习的能力外，此一模式也强调要将当地的文化内涵传承给自闭症儿童，而不是空有文化学习能力，而无文化的内涵；最后我们也要建构一个善意与接纳的助人文化来帮助自闭症儿童。参考文献Legerstee,M.(2005).Infants'senseofpeople:Precusorstoatheoryofmind,vii&2.Cambridge:CambridgeUniversityPress.Mundy,P.,&Burnette,C.(2005).Jointattentionandneurodeve1opmentalmode1sofautism.InF.R.Volkmar,R.Paul,A.Klin,&D,Cohen,Handbookofautismandpervasivedevelopmentaldisorders,650-681.Hoboken,NJ:JohnWiley&Sons.Tomasello,M.,Kruger,A.C.,&Ratener,H.H.(1993).Culturallearning.BehavioralandBrainSciences,16,495-552.Volkmar,F.R.,Paul,R.,Klin,A.,&Cohen,D.(2005).TheEnactiveMind-FromActionstoCognition:LessonsfromAutism.InF.R.Volkmar,R.PauLA.Klin,&D,Cohen,Handbookofautisinandpervasivedevelopmentaldisordersf682-703.Hoboken,NJ:JohnWiley&Sons.贰.自闭症的诊断标准（DSM-IV,2000）自闭症的诊断依美国精神医学协会第四版的诊断标准,指出自闭症在社会性互动方面有质的障碍,在沟通上有质的障碍，在行为、兴趣、活动方面有狭窄的、重复的、刻板的型式，了解这些内容，有助于教学，兹条列甚内容于下，并另以红字举例（不在原来的诊断标准内）说明其具体的行为：今在以下（1）,（2）,（3）中，合计要有六项,其中至少二项属于（1）,一项属于（2）,一项属于（3）一.在社会性互动方面有质的障碍令至少有以下二项以上的情形（一）.在运用以下各种非口语的行为上有着显着的障碍:例如在用以规范社会互动的眼睛注视、面部表情、身体姿势、手势等1'有困难看他人的眼睛。2、说话时很少使用手势。3、脸部表情不多或与众不同。4、不清楚与人距离的远近。5、异常的声调或音质。.不能开展出与其程度相当的友谊1、很少或没有朋友。2、只与年龄较大或较小之同学或家人开展出人际关系。3、与人关系的开展都是基于特殊兴趣。4、有困难在团体中与人互动，并有困难遵守游戏中的团体规那么。.不能自发地与人互享喜悦、兴趣、或成就（例如不会向人展示个人所带来的东西或指向个人所感兴趣的物品）1、独乐乐于喜爱的活动、电视秀、或玩具，而不想与人与众乐乐。2、没有意图引起他人对其活动、兴趣，或成就的注意。3、对他人的赞美少有反响或少有兴趣。.缺乏社会的或情感上的互动1、对他人没有反响：''好像聋子"。2、没有意识到他人的存在；忽视他人的存在。3、极喜欢单独行动。4、当他人受害或沮丧时未能注意到，不会抚慰他人。二.在沟通上有质的障碍。至少有以下一项的情形（-）.口语开展缓慢或毫无语言（并未尝试经由其他的沟通管道来加以补救，例如手势或哑剧手势）1、一岁以前很少有牙牙学语2、二岁以前不会用语言进行沟通。3、三岁以前不会用简单句子（例如，''还要牛奶〃）4、语言开展出来后，文法不成熟或反复应用错误的文法。.就已开展出适当语言的儿童来说，他们在与人交谈时仍有相当大的困难翻开话头或者使交谈持续下去。1、有困难开始、维持、结束谈话。2、谈话很少有来有往，常单独谈个不停3'不会响应他人的看法，或不会响应他人直接的问题。4、有困难与人交谈对他们没有特别兴趣的主题。.刻板地或反复地使用语言,或者以其个人专属的特别方式使用语言。1、会重复他人所说的话（仿说）。2、在不适当的时间与情境，重述录像带、书籍、或广告的内容。3、会使用自创的词句，或对他本人才有意义的词句。4、说话过于正式、咬文嚼字（听起来好像是''小教授〃）。.缺乏与其开展程度相当的各式各样的自发性的假扮游戏及模仿性的社会游戏1'很少玩玩具。2、很少有假装性游戏。3、喜好以具体的方式使用具（例如堆积木、布置娃娃屋），而不是假装性游戏。4、年幼时，对于社会性游戏少有兴趣，例如躲猫猫、扮家家酒。三.在行为、兴趣、活动方面有狭窄、重复、刻板的型式今至少有以下一项以上的行为（一）.偏好一种或多种刻板且狭窄的兴趣，然而不管就兴趣的强度或兴趣的集中度来说都是不正常的1、强烈聚焦于特定主题，排除其他主题2、对于特别有兴趣的主题/活动难停下3、其特殊的兴趣会干扰其他活动（例如:延迟吃饭或如厕，聚精会神于活动上）。4、有兴趣的主题与其年龄不相称（电影评等、占星术、飞机班次等等）。5、对于特殊兴趣的主题与细节有绝佳的记忆力。（二）.很明显地，他们毫无弹性地执着于特定的、非功能性的日常事务或者仪式。1、想要依一定的顺序进行某些活动（例如：依一定的顺序关车门）。2、例行活动的微小改变易令其沮丧（例如以不同的路线到学校）。3、任何改变需要事先预告。4、如果没有遵守例行活动或仪式的话，会有高度的焦虑或沮丧。（三）.刻板且重复的动作习惯（例如：拍手、扭手、扭手指、全身抖动）1、当兴奋或沮丧时会连续拍手。2、在眼前晃动手指。3、特异的手势或其他手部动作。4、长时间旋转或摇动身体。5、以足尖走路或跑步。（四）.对于物品的各种附件有着持久的偏好。1、以异常方式使用物品（例如：翻开又合上洋娃娃的眼睛，反复开合玩具车门），而不是依其既定的功能玩法。2、以感官方式探索物品（例如：喜欢闻嗅物品、触摸、近看物品）。3、喜欢动态的物品（例如风扇、流水、车轮）。4、依附于特殊的物品（例如线条、橘色的皮纸）。参.自闭症幼儿早期介入目标之探讨自闭症是一种严重的广泛性开展障碍，生理及心理的研究尚无法完全揭开其神秘面纱，由于自闭症的成因不明，因此在早期介入上是一个重大的挑战。从介入的观点来看，必需先决定介入目标，才能决定后续的疗育，但介入目标如何决定，实是一大挑战，尤其是三岁以下幼儿的介入，本文针对三岁以下自闭症幼儿之介入目标提出探讨。在自闭症幼儿的介入文献上有许多不同的研究者提出各式各样的介入目标，美国国家研究委员会(NationalResearchCounci1,简称为NRC)认为一般儿童的教育目标，也应是所有自闭症儿童的教育目标，因此自闭症儿童应以孝顺父母，尊敬师长为主要教育目标，虽然教育人员会因应自闭症幼儿的特性来进行教育目标的调整，但自闭症儿童的教育目标与一般儿童教育目标的相似性应高于相异性(NRC,2001)。NRC所提的教育目标显然是一种长期的教育目标，此种目标来自于社会价值观，中国的社会价值观认为每个人都应孝顺父母，尊敬师长，此种目标是相当长期的教育目标,需要十几年或者一辈子的努力才能达成，通常很难成为短期的教学目标，但此种长期性的教育目标应放在教育人员与家长的心上，用以检视短视的教育目标是否符合长期的教育目标。除了社会的价值观可以用来选择介入目标外，自闭症幼儿的介入目标也常来自于广泛性介入方案的分析。由于自闭症是一种的广泛性开展障碍(pervasivedevelopmentaldisorders),有许多学者认为自闭症幼儿应进行广泛性的介入，单一目标的介入无法满足自闭症幼儿的介入需求。Hand1eman和Harris(2001)在分析各种广泛性介入方案后，发现大局部的广泛性介入方案，大都包括了以下的目标：社会与认知的开展、口语与非口语的沟通、适应行为、动作活动能力的提升、问题行为的减少等。而Dawson和0sterling(1997)也在回顾了八个广泛性介入方案后，发现这些方案都重视以下的介入目标：1.对于环境的注意力；2.对他人的模仿；3.语言的理解与使用；4.游戏；5.社会互动。而Rogers(1999)那么认为认知、语言沟通、社会情绪、感官动作、游戏、模仿都应是广泛性方案的介入目标。虽然各个广泛性介入方案的介入目标常常不同，但沟通与社会互动都会被纳入各个广泛性介入方案的目标中。这些广泛性介入0标通常也是长期性的介入目标，需至少二至三年以上的时间才能达成。虽然，大局部的学者都认同自闭症儿童应采取广泛性介入，但如何决定介入目标却颇难决定。纵贯性研究或许有助于解决此一问题。Sigman与其同事进行长期的纵贯性研究(Sigman&Ruskin,1999)发现早期的相互注意协调能力(earlyjointattention)、象征性游戏(symbolicplay)和接受性语言(receptivelanguage)是长期开展的良好预测指标。由于这三种能力是长期开展的有力预测指标，因此有人认为或许可以将他们当作核心的介入目标。提出核心介入目标观念者认为有些行为是其他行为开展的关键，习得这些核心行为可以让儿童在学习其他行为时更有效率，如果没有精熟这些核心行为，不利于其他行为的开展。因此核心介入目标也就成为学者们研究的对象。其中较常为人提起的就是Keogel与其同事(Koegel,Koege1,Harrower,&Carter,1999)的核心反响训练(PivotalresponseTraining),他们提出自我管理与自发性(self-managementandself-initiations)、对多重线索的反响(responsivitytomultiplecues)、动机(motivationtoinitiateandrespondappropriatelytosocialandenvironmentalstimuli)、与自我的调控(self-regulation)四个核心技能，他们认为这四个核心技能是学习其他领域能力的重要基础。Kasari(2002)也在回顾十个广泛性介入方案后，提出相互注意协调能力(jointattention)与象征性游戏(symbolicplay)是核心介入目标的观念来，Kasari的主张颇能呼应Sigman和Ruskin(1999)的纵贯性研究结果。相互注意协调能力是重要的早期社会性沟通能力，涉及了对于人的意图性(intentionality)的理解，以及与他人提供注意力、经验与情绪的能力，它是建立人际关系的重要里程碑能力之一。而象征性游戏，那么涉及儿童本身的想象力开展以及象征性符号(symbols)的运用能力，游戏对于儿童表征性思考能力以及同侪互动的能力开展