牙髓根尖周病学课件-治疗概述

治疗概述

四川大学华西口腔医学院口腔内科学教研室叶玲第一节患牙治疗时考虑的因素一、患者状态生理状况年龄健康状况（系统病史）心理状态（恐惧、焦虑、心因性疼痛）患者就医条件二、患牙状态

牙形状（长度、根管形态、数目、吸收）牙位（治疗的可达性、邻近的组织结构）可修复性牙周状况既往治疗情况保留价值第二节治疗原则和治疗计划一、治疗原则

保存活髓：可复性牙髓炎和根尖孔尚未形成的年轻恒牙保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓，患牙有保留价值二、治疗计划1.制定治疗计划的原则：根据患者状态、患牙状态和患者职业以及经济能力来制定2.治疗程序：全面检查、正确诊断、缓解疼痛、去除感染、常规治疗

控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛拔除无保留价值的患牙治疗其他龋患牙治疗需牙髓治疗的患牙牙周治疗充填或修复全口患牙的诊治程序在解决患者主诉患牙的前提下，可按以下治疗程序进行：3.术前谈话

患者的知情同意：病情、治疗过程、预后以及其他根管治疗须知隐裂牙治疗须知第三节感染的控制一、术区的隔离（橡皮障、吸唾器、简易棉卷）二、手机的灭菌高温高压灭菌处理三、器械的消毒和灭菌污染物消毒前的处理物理消毒灭菌法:干热灭菌法和湿热灭菌法化学消毒灭菌法:

不饱和化学气体灭菌法氧乙烯气体灭菌法戊二醛溶液灭菌法灭菌处理监测系统:处理过程显示剂生物显示剂四、基本的防护措施医护人员的防护：手、面部、衣物、头发患者的防护工作环境的防护第四节无痛技术一、局部麻醉法浸润麻醉阻滞麻醉、牙周膜内注射牙髓内注射等牙周膜内注射

常应用于其它麻醉方法不佳的牙髓炎或根尖周炎患牙全身疾病不能进行阻滞麻醉或浸润麻醉

每个牙根麻醉药用量:0.2~0.4ml牙髓内注射适应症:

阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者牙周膜注射的追加麻醉二、牙髓失活法定义：应用化学药物制剂与牙髓创面紧密接触，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏死丧失活力的方法失活剂：使牙髓组织丧失活力的化学试剂常用牙髓失活剂种类

多聚甲醛作用机制：使牙髓血管平滑肌麻痹，血管扩张，形成血栓，导致牙髓组织血运障碍而使牙髓坏死作用特点：蛋白凝固，组织无菌性干化，作用缓和安全封药时间：后牙2周前牙10天

金属砷作用机制：金属砷与牙髓接触，氧化为亚砷酸使牙髓组织充血、栓塞而使牙髓组织失活作用特点：缓慢安全作用时间：恒牙5~7天乳牙2~4天亚砷酸(As2O3)作用机制:对牙髓细胞原生质、神经纤维、血管强烈毒性，麻痹破坏神经纤维、血管扩张充血出血作用特点：作用迅速、毒性无自限性，时间过长可引起根尖周组织的破坏封药时间：1~2天注意事项：药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触要求患者按时复诊根尖孔未发育完全者慎用蟾蜍制剂作用机制：麻痹神经达到无痛操作作用时间：30~40分钟起效砷剂三甲蟾蜍制剂优点失活止痛快作用缓、温和、安全用途广、安全快速不足作用无自限性失活不全时间过长引起尖周炎不同失活剂的特点操作步骤医患交流麻醉下去腐开髓放置失活剂丁氧膏窝洞暂充注意事项：放置失活剂与牙髓组织紧密接触窝洞严密封闭，严防失活剂遗漏医属明确，严格按时复诊第五节应急处理

开髓引流

切开引流

安抚治疗

调改咬牙合

消炎止痛

针刺止痛

间接盖髓术直接盖髓术牙髓切断术

保存活牙髓

保存死牙髓干髓术牙髓塑化治疗术牙髓疾病治疗方法:

适应症：牙髓病变局限或可逆

去除牙髓,保存患牙牙髓摘除术根管治疗术根尖诱导术根管外科手术根管再治疗术适应症：牙髓病变广泛或不可逆第一节盖髓术盖髓术（pulpcapping）:是一种以保存活牙髓,维护牙髓生理功能的方法,在接近牙髓的牙本质表面或暴露牙髓的创面上,覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂,达到消除牙髓病变,保存具有生理功能的牙髓一、间接盖髓术定义：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，达到保存具有生理功能的活牙髓目的的一种治疗方法。原理：利用盖髓剂作为温和的刺激物或诱导物，维持局部的碱性环境，利于成牙本质细胞样细胞的分化，形成修复样牙本质适应症：

深龋或外伤引起的近髓患牙深龋引起的可复性牙髓炎无牙髓痛史诊断性治疗操作步骤去龋、放置盖髓剂、暂时充填1-2周无症状牙髓测试正常留有未去尽软龋6-8周后去龋永久充填永久充填间接盖髓术争论支持者：认为牙髓机械暴露应避免，而不至于给牙髓造成额外损伤反对者：该种治疗不保险在龋坏牙本质未去净前不能确定牙髓的状态大量细菌侵入牙髓，可能已经形成不可逆性牙髓炎违背充填牙科学的生物学原理即使牙髓暴露，未发展到不可逆牙髓炎，直接盖髓治疗可取得成功二、直接盖髓术定义：用药物覆盖在暴露牙髓的创面处，消除感染和炎症，恢复牙髓健康，达到保存牙髓生物学功能的方法原理牙髓细胞具有分化产生成牙本质样细胞的潜能，使损伤的牙髓愈合。适应症根尖孔未形成的年轻恒牙意外穿髓机械或外伤露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙根尖孔发育完成机械性露髓范围较小的恒牙禁忌症：有牙痛史的恒牙或因龋露髓的乳牙有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙盖髓剂理想盖髓剂应具备的性质：促进修复再生、组织相容、杀菌、抑菌、强渗透、消炎、药效持久稳定、便于操作常用盖髓剂：氢氧化钙、氧化性丁香油酚粘固剂、其它氢氧化钙生物学特性

强碱性—PH9~12

中和炎症反应的酸性产物，有利于消除炎症、减轻疼痛抗菌作用矿化作用抗菌机理生化屏障

物理屏障防止唾液源性污染，有效的物质屏障破坏细胞胞浆膜蛋白变性DNA破坏牙本质桥：氢氧化钙杀灭牙髓创面细菌，使创面表层牙髓组织变性坏死，形成一个硬化(hard-set)界面，在界面上成纤维细胞增生，分化成能产生牙本质基质的细胞,激活下层牙髓组织中的碱性磷酸酶，有利于在牙髓创面上形成修复性牙本质.覆盖于牙髓组织创面上的该层修复性牙本质被称为牙本质桥1990年Foreman氢氧化钙矿化修复机制的模式图意外穿髓和去除龋坏牙本质而引起的穿髓两种穿髓不同点：意外穿髓牙髓是正常的，后者牙髓可能存在炎症

采用直接盖髓术时须注意穿髓类型盖髓治疗牙注意事项

大多数Ca(OH)2衬底材料因微漏在1年内溶解消失龋坏性穿髓引起严重的炎症反应，盖髓只是暂时措施预约病人进行根管治疗

操作步骤去龋、备洞盖髓剂永久充填预后与转归影响因素：年龄、牙髓暴露的情况、全身情况转归定期复查（1次/半年，2年）第二节牙髓切断术(Pulpotomy)定义：指切除感染性炎性牙髓组织,以盖髓剂覆盖于牙髓断面,保留正常牙髓组织的治疗方法龋坏性牙髓暴露，牙髓切断术是直接盖髓术或根管治疗的替代方法

原理在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床征象确定切除组织的深度，彻底切除髓室内有炎症反应的牙髓，将盖髓剂覆盖于健康的髓组织断面，维持牙髓正常的状态和功能适应症根尖未发育完成的年轻恒牙操作步骤

无菌操作去龋开髓切除冠髓