CI患者的他汀治疗策略

介入治疗中的他汀应用目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事件后

预期寿命将缩短8-12年-6.5年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再发心梗

+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗

平均寿命（年）年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后

进一步缩短预期寿命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy稳定性心绞痛患者中

斑块破裂的发生高达30%冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率出处均采用IVUS检测30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入时代的开启历程1929年，WernerForssmann首次在人体进行心导管检查1958年，Dr.Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影1967年，MelvinP.Judkins发明了以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治疗已成为

ACS治疗的重要手段我国近十年来PCI术显著增加目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用稳定性心绞痛患者中

可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005;102(2):201-6在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。影像像学学检检查查提提示示：：ACS患者者有有多多个个不不稳稳定定斑斑块块典型的多个个不稳定斑斑块受累血管为为左前降支支的堵塞部部分(A.箭头所指为为管腔)；IVUS在(B)和(C)发现2个破裂斑块块。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS对冠状动脉脉粥样硬化化的共识ACS患者常存在在多个不稳稳定斑块或或“易损””斑块，炎炎症也是广广泛存在的的不稳定斑块块或“易损损”斑块通通常不会发发生在“严严重”的狭狭窄部部位，，局部治疗疗（PCI、CABG）可改善症症状、缓解解心绞痛，，但只能针针对单一重重度管腔狭狭窄，同一一冠脉或不不同冠脉常常常还会有有其它不稳稳定斑块因此，除了了血管重建建术外，还还需进行全全身/系统治疗（（他汀）以以稳定斑块块，预防MI、卒中，减减少再次PCI/CABG，并延长生生命COURAGE研究证实药药物治疗疗在稳定性性冠心病治治疗中的基基石地位HR1.05(未经校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与与心梗例数.风险药物治疗11381017 959 834 638 408 192 30PCI11491013 952 833 637 417 200 35无事件生存存024700.81.00.9年6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋＋依折麦布布]HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl药物治疗PCI+药物治疗PCI术前他汀治治疗

是生生存率的一一个独立预预测因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治疗提提高血管手手术后的生生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管术后后~30天的患者，，随机接受受阿托伐他他汀20mg或安慰剂治治疗6个月主要终点心血管死亡亡+非致命性心心肌梗死+缺血性卒中中+不稳定心绞绞痛他汀治疗提提高血管手手术后的长长期生存率率0204060801001.050时间间(月)生存存率率他汀汀(+)他汀汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例连连续续infrainguinal旁路路手手术术的的回回顾顾性性分分析析P<0.004PCI术前前、、术术后后他他汀汀治治疗疗获获益益的的机机制制针对对动动脉脉粥粥样样硬硬化化病病变变治治疗疗：：斑斑块块稳稳定定和和消消退退心脏和血管整整体干预：改改善心功能和和血管内皮功功能易损患者干预预：预防心脏脏猝死ACS治疗中他汀快快速起效及及获益的潜在在作用机制改善内皮细胞胞的完整性和和血运减少斑块基质质降解减少斑块炎症症降低血小板聚聚集和血栓形形成减少再灌注损损伤目录介入治疗的地地位与局限介入治疗中的的他汀干预他汀干预的积积极意义他汀干预的安安全考量应激状态下的的肝功能药物的相互作作用他汀诱导肝酶酶异常的原因因他汀相关肝酶酶异常的原因因不明，常规规剂量时发生生率并不总是是高于安慰剂剂组。转氨酶升高可可能为脂质下下降(血液？肝细胞胞?)的药动学效应应。肝酶升高他汀剂量老年性别并存疾病(包括肝病)联合用药饮酒他汀的种类×他汀相相关肝肝酶异异常的的转归归减量/停药,肝酶多多能恢恢复正正常即使不不调整整剂量量，70%仍可自自行下下降(一过性性肝酶酶异常常)肝酶增增高者者继用用他汀汀,亦无肝肝衰竭竭的报报道使用大大剂量量他汀汀,无证据据表明明与明明显肝肝损伤伤及肝衰衰竭有有关他汀相相关肝酶异异常他汀相相关转转氨酶酶异常常的处处理合并严严重肝肝损伤伤和肝肝功能能不全全症象象者不管转转氨酶酶高低低及其其成因因，均均应立立即停停药并并转肝肝病科科处理理他汀所所致无无症状状性孤孤立性性转氨氨酶增增高者者轻度增增加，，无需需停药药半月内内连续续两次次>3xULN，减量量或换换药其他原原因所所致肝肝酶异异常或或慢性性活动动性肝肝病可可继用用他汀汀联合使使用保保肝药药物有有助于于医患患沟通通和减减少医医疗纠纠纷肝脏安安全性性检查查：基线检检查：：开始始治疗疗前复查：：开始始治疗疗后12周或剂剂量增增加后后12周没有科科学依依据支支持长长期监监测的的必要要性，，因为为肝酶酶监测测并不不能提提供临临床益益处，，反而而有可可能造造成不不适当当的停停药并并增加加费用用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C他汀治治疗过过程中中的监监测-国外开始药药物治治疗时时血脂、、安全全性检检查(肌酶、、肝酶酶等)达标、、安全全未达标标6-12月复查查调整剂剂量—————达标、、安全全4~8周复查查—————6-12月复查查中国成成人血血脂异异常防防治指指南（（2006修订版版草案案）他汀治治疗过过程中中的监监测-中国他汀肝肝脏安安全性性的评评价目前市市场上上的他他汀，，总体体是安安全的的，且且耐受受性良良好。。综合合已有有证据据，支支持他他汀是是对肝肝脏安安全的的药物物ALT升高：：起始始或中中等剂剂量的的发生生率<1%，高剂剂量80mg/d<3%，转氨氨酶异异常与与临床床肝病病发生生率增增高不不具有有相关关性他汀相相关的的孤立立转氨氨酶升升高，，不代代表明明显肝肝损害害或肝肝功能能不全全从预防防心脑脑血管管死亡亡的获获益来来看，，使用用他汀汀获益益更多多，在在临床床中需需充分分使用用他汀汀，无无需过过分关关注肝肝毒性性相对而言言，瑞舒舒伐他汀汀的肝脏脏安全性性更好瑞舒伐他他汀治疗疗，肝脏脏影响小小*连续检测测2次升高>正常上限限的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K––29K氟伐他汀汀(20,40,80mg)瑞舒伐他他汀(10,20mg)洛伐他汀汀(20,40,80mg)阿托伐他他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降低(%)ALT>正常常上限３３倍倍(%)ALT>正常上限限3倍*:LDL-C降低的百百分比幅幅度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K––29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒伐他他汀的肝肝脏安全全性虽然肝转转氨酶升升高不常常见，但但被认为为是他汀汀类药物物治疗的的并发症症之一临床试验中10-40mg瑞舒伐他汀引引起的血清转转氨酶*显著著性升高的发发生率很低(0.2%)，与目前已上上市的其他他他汀类药物中中所观察到的的发生率相似似1,2*在2个连续场合发发生ALT>3xULN目录介入治疗的发发展与现状介入治疗中的的他汀干预他汀干预的积积极意义他汀干预的安安全考量应激状态下的的肝功能药物的相互作作用药物安全性至至关重要在美国每年发生超过过200万例严重的药物物副反应（ADRs）每年有10万人死于药物副副反应ADRs是第4位的死因超过呼吸系统统疾病、糖尿尿病、艾滋病病和交通事故故在医院中的ADRs，其中3%-5%原因为药物相相互作用，是是可以预防的的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87–94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多种药物合用用临床常见且且不可避免患者数药物治疗数0100200300400500600700安慰剂(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴随药物物治疗数=3.6最大伴随药物物治疗数:安慰剂=14普伐他汀=16PROSPER研究中合并药药物数合并多种心血血管用药日渐渐增多急性心肌梗塞塞出院患者中中合并使用ACEI、阿司匹林、、β-受体阻滞剂和和降脂药情况况的10年变迁Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在应用药物物数发生相互作用用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.联合用药产生生药物间相互互作用的机率率药物相互作用用药物相互作用用是指两种或或以上的药物物同时或先后后使用时，其其吸收、分布布或排泄受影影响，发生可可觉察的改变变，出现期望望的、无关紧紧要的或不利利的作用。不利的药物相相互作用药物A药物B相互

作用血药浓度升高血药浓度降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的

副作用效应下降费用增加药物相互作用用

主要发生生在药物代谢谢的过程中多数药物需要要进行代谢后后，生产水溶溶性物质后，，从肾脏排出出部分分药药物物被被称称为为““前前药药””，，需需经经代代谢谢后后产产生生活活性性成成份份，，发发挥挥作作用用现有有60%以上上的药药物物是是通通过过细胞胞色色素素P450酶代谢谢的的细胞胞色色素素P450酶3A4是主主要要的的同同工工酶酶多种种药药物物通通过过同同一一酶酶代代谢谢时时，，易易产产生生相相互互作作用用。。经细细胞胞色色素素P450代谢谢的的药药物物他汀常用心血管药物常用其他药物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立维)、地尔硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亚)、异搏定伊曲康唑(斯皮仁诺)、奥美拉唑(洛赛克)、环胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米奎尼丁硝苯地平、华法林、吉非罗齐、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百优解)、舍曲林(左洛复)、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔PCI术后后的的药药物物治治疗疗PCI术后后抗栓栓治治疗疗其他他药药物物治治疗疗ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas经皮皮冠冠状状动动脉脉介介入入治治疗疗指指南南(2009)PCI术后后二二级级预预防防药药物物治治疗疗抗血血小小板板/抗凝治治疗：：阿司匹匹林：：无过过敏及及出血血风险险增加加的支支架术术后患患者，，阿司司匹林林100mg/d，长期期服用用（I类推荐荐，证证据水水平B）。氯吡格格雷：：置入DES者，无无高危危出血血风险险时75mg/d至术后后至少少12个月。。置入入BMS者，75mg/d至少1个月，，最好好12个月（（出血血风险险增高高者最最少2周）（（I类推荐荐，证证据水水平B）。所有接接受PCI但未置置入支支架的的STEMI患者，，氯吡吡格雷雷应至至少持持续14d（I类推荐荐，证证据水水平B）。阿司匹匹林过过敏或或不能能耐受受者可可用氯氯吡格格雷替替代（（I类推荐荐，证证据水水平A）经皮冠冠状动动脉介介入治治疗指指南(2009)PCI术后二二级预预防药药物治治疗抗高血血压治治疗：：初始始治疗疗使用用β受体阻阻滞剂剂和(或)ACEI，必要时时加用其其他降压压药物，，以使血血压达标标(<140/90mmHg，慢性肾肾病或糖糖尿病者者应<130/80mmHg)(I类推荐，，证据水水平A)。调脂治疗：使使用他汀类药药物达到以下下目标：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I类推荐，证据据水平A)。⑵极高危患患者(如ACS、糖尿病)，LDL-C<2.08mmol/L(IIa类推荐，证据据水平A)。糖尿病治疗：：进行生活方方式调整和药药物治疗以使使HbA1c<6.5%(I类推荐，证据据水平B)。经皮冠状动脉脉介入治疗指指南(2009)阿托伐他汀可可减弱氯吡格格雷的抗凝作作用

且呈剂剂量反应效应应阿托伐他汀Lauetal,Circulation2003;107:32-37血小板凝集率率％CREDO研究：氯吡格格雷

与CYP3A4他汀合用不良良事件的风险险大Circulation2003;108:921-4瑞舒伐他汀不不经CYP4503A4途径代谢美国血脂协会会(NLA)2006专家建议指出出：他汀类药物与与CYP4503A4抑制剂合用，，发生肌病的的风险升高6倍AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):61C-68C药物代谢途径CYP4503A4CYP4502C9瑞舒伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀治治疗，安全有有保障Pharmacorepidemiologyanddrugsafety2008;17:943-52.来自英国初级级保健中100,000名他汀患者的的数据瑞舒伐他汀汀安全有保保障目前瑞舒伐他汀汀已在全球97个个国家获准准应用全球有超过过1.7亿患者正在在使用瑞舒舒伐他汀瑞舒伐他汀汀强效降脂脂和良好的的安全耐受受性在各类类患者人群群中已得到到了充分的的循证验证证效益-风险比符合合临床发展展项目中所所见，与目目前已上市市其他的他他汀类药相相比更佳9、静夜夜四无无邻，，荒居居旧业业贫。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:57:1821:57:1821:571/4/20239:57:18PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2321:57:1821:57Jan-2304-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。21:57:1821:57:1821:57Wednesday,January4,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2321:57:1821:57:18January4,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。04一一月20239:57:18下午午21:57:181月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月239:57下下午1月-2321:57January4,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/421:57:1821:57:1804January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。9:57:18下下午9:57下下午21:57:181月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。21:57:1821:57:1821:571/4/20239:57:18PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2321:57:1821:57Jan-2304-Jan-2312、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。21:57:1821:57:1821:57Wednesday,January4,202313、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。1月-231月-2321:57:1821:57:18January4,202314、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任任意揉捏。。04一月月20239:57:18下下午21:57:181月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月239:57下午午1月-2321:57January4,202316、少年十十五二十