ARROW经外周置入中心静脉导管

ARROW经外周置入中心静脉导管PeripheralInsertedCentralVenousCatheterPICC的概念PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管，它简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间，目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。PICC的适应征需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。

PICC的禁忌症没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：严重的出、凝血障碍；穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；不合作或躁动。

PICC的优势相对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小；相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间；相对其它静脉导管更加节省医疗费用；降低感染的风险；与化疗泵相比，不需要手术放置；病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适；护理简单，减少医护人员的劳动强度。PICC的局限性输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求；中心静脉压的测量准确性较低；最多只能做到双腔导管，难以满足对多点输液、测压的要求；与化疗泵相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；有产生静脉炎的可能；对输液压力有一定限制。ARROWPICC的基本结构兰色柔软尖端水止卡片透明延长管固定翼聚脲氨酯管身导管夹及其固定器无菌保护套厘米刻度PICC操作——穿刺前的准备核对医嘱。医嘱中应该包括置管后的胸部X线检查。向病人解释操作过程，取得病人的同意。由于病人的紧张会影响PICC导管的顺利放置，因此应当尽量使病人处于一种相对放松的状态。准备无菌操作的相关物品，如果使用ARROWPK-系列的产品，则只需准备一付无菌手套。打开PICC穿刺包装。测量并记录上臂周长（!）。PICC操作——选择穿刺静脉成人：通常选择贵要静脉、肘正中静脉或头静脉作为穿刺位置。儿童：通常选择贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉作为穿刺位置。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。PICC操作——插管长度测量成人：将上肢从躯干部向外展大约90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，体表投影在胸骨右缘第3肋间，并与上腔静脉壁平行。儿童：导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，并与上腔静脉壁平行。当通过隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1/3处，并与下腔静脉壁平行。PICC操作———置入入可撕裂裂鞘使病人处处于最佳佳穿刺体体位，消消毒穿刺刺部位；；建议使使用局麻麻方式，，以减轻轻病人的的痛苦和和紧张；；使用止血血带使穿穿刺静脉脉充血，，戴无菌菌手套，，铺巾；；使用带有有可撕裂裂鞘的穿穿刺针进进行穿刺刺。见回回血后，，将穿刺刺针和可可撕裂鞘鞘一起向向前送（（!），直到到可撕裂裂鞘很好好地处于于血管内内。PICC操作———置入入可撕裂裂鞘松开止血血带，保保持可撕撕裂鞘不不动并移移去穿刺刺针。警告：穿穿刺针拔拔出后不不要再次次放回鞘鞘内，以以免切断断鞘管造造成栓塞塞检查血流流搏动情情况以防防误穿刺刺入动脉脉。注意：暴暴露在空空气中的的血液颜颜色并不不能作为为穿刺进进入静脉脉的最可可靠依据据。PICC操作———置入入可撕裂裂鞘也可采用用Seldinger（导丝丝）方式式放置可可撕裂鞘鞘。穿刺进入入静脉放置导丝丝至预定定位置，，撤去穿穿刺针沿导丝放放置可撕撕裂鞘和和组织扩扩张器撤去导丝丝和组织织扩张器器PICC操作———放置置导管拿住导管管无菌保保护套的的远端向向回拉，，暴露导导管尖端端，沿可可撕裂鞘鞘送入导导管。导导管向前前送入血血管内时时，无菌菌保护套套会从导导管上脱脱开。当导管尖尖端大约约到达预预定部位位时，让让病人摆摆正体位位，以降降低导管管尖端误误入颈内内静脉的的可能性性。成人：让让病人把把头转向向插管的的上肢方方向，并并将下颚颚贴在肩肩部。儿童：正正确指导导病人。。PICC操作———放置置导管如果置管管过程中中遇到阻阻力，重重新置管管和/或或在置管管时缓慢慢冲洗。。在到达预预定的插插管长度度之前5厘米处处，停止止插管。。向回拔可可撕裂鞘鞘，直到到鞘完全全离开病病人（!）。拿住住可撕裂裂鞘的两两个侧翼翼，将鞘鞘完全撕撕开。将导管推推送到预预定位置置。PICC操作———导管管的固定定检查导管管位置：：注射器器连接到到PICC导管管尾端输输液接口口并向回回抽吸，，直到可可以看见见血液。。用足够够量的生生理盐水水冲洗管管腔以保保证没有有残留血血液。根据医院院/急诊诊操作规规程清理理穿刺点点。固定导管管，可以以使用导导管夹、、固定夹夹和胶条条。穿刺刺点加盖盖一块小小纱布后后（加压压、封闭闭），用用透明贴贴膜或类类似敷料料包扎。。PICC操作———封管管延长管连连接到合合适的输输液管路路上。不不使用的的管腔，，用适当当量的肝肝素生理理盐水充充满后，，用肝素素帽封好好。警告：该该产品提提供有止止水夹，，止水夹夹在延长长管上，，用于更更换肝素素帽或不不输液时时闭塞管管腔。为为防止过过高的压压力损害害延长管管，在通通过管腔腔输液之之间应打打开止水水夹。可以使用用各种不不同浓度度的肝素素溶液。。应根据据医院的的规定和和病人情情况决定定。一般般可以使使用浓度度为100单位位/毫升升的肝素素生理盐盐水溶液液。肝素溶液液的量应应略多于于所封管管腔的容容积。导导管管腔腔的容量量印在产产品的包包装上。。对于ARROW单腔腔4Fr导管而而言，建建议使用用1毫升升。请勿使用用10ml以下下容量的的注射器器冲洗、、封管或或注入治治疗药物物。以免免过高的的压力损损伤导管管（!）。建议采用用“一推推一停””的脉冲冲式正压压封管技技术推入入肝素生生理盐水水。PICC操作———确定定尖端位位置做胸部X线检查以以确认导导管位置置（!）。正确的的导管尖尖端位置置：上肢贴在在体侧时时：导管管尖端应应位于上上腔静脉脉内，第第二肋间间隙水平平；上肢外展展90度时：导导管尖端端应位于于上腔静静脉内，，第三肋肋间隙水水平；注意：导导管尖端端不要放放入右心心房内。。如果导导管尖端端位置不不正确，，请重新新放置。。在病程记记录内记记录置管管过程。。使用导管管管身的的厘米刻刻度再次次确认导导管尖端端的位置置。ARROWPICC主要穿穿刺步骤骤请遵守操操作规则则Step1：清清洁消毒毒Step2：放放置可撕撕裂鞘Step3：放放置导管管Step5：固固定导管管Step4：去去除可撕撕裂鞘当PICC导管管置入困困难时常见的原因处理办法静脉痉挛让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松静脉瓣阻碍冲洗导管导管进入错误位置将导管拔回一点，重新放置止血带未松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大

正确放置穿刺鞘的位置

导管护理理——冲冲洗及封封管冲洗液的的选择建议采用用0.9%的生生理盐水水冲洗管管腔，并并用10单位/毫升至至100单位/毫升的的肝素生生理盐水水封管。。具体浓浓度请根根据病人人情况和和医院规规定决定定。不建议在在医院外外单独使使用生理理盐水对对ARROWPICC导管管进行封封管，尽尽管有观观点认为为其效果果与肝素素生理盐盐水相当当。冲洗频率率的决定定下列情况况下应冲冲洗管腔腔并封管管：每次通过过PICC导管管输液、、输血或或TPN治疗后后；每次通过过PICC导管管采血后后；每24小小时至少少冲洗管管腔并封封管一次次。注意事项项同前。。导管护理理——无无菌及导导管维护护按照医院院/科室室规定及及厂商建建议，定定期更换换敷料和和肝素帽帽。揭除敷料料时，应应朝向病病人肩部部方向。。以穿刺点点为中心心，用酒酒精棉签签由内向向外圆圈圈型消毒毒，消毒毒圈直径径约8~10厘厘米。重重复2次次以上，，自然干干燥。乙醇和丙丙酮等物物质会对对导管材材质造成成损伤，，因此当当使用含含该类物物质的溶溶液清洁洁护理穿穿刺点皮皮肤时，，应等待待其完全全干燥后后再加盖盖敷料；；注意观察察穿刺点点附近皮皮肤有无无感染、、肿胀、、静脉炎炎和出血血迹象。。避免使用用剪刀。。定期测量量导管留留在体外外的长度度，如果果与初始始记录长长度相差差2厘米米以上，，应立即即通知医医生并进进行X线线检查，，以确认认导管尖尖端的位位置。导管的护护理———血样采采集用5-10毫升升生理盐盐水冲洗洗管腔。。摆放病人人的上肢肢位置，，以使血血样能够够顺畅抽抽取。用注射器器缓慢抽抽取一定定量血液液，放弃弃。放弃弃的血液液量，根根据美国国特殊护护理护士士协会（（AACN）的的建议，，应为导导管死腔腔量的2倍（对对于ARROW4Fr单腔腔导管而而言，约约为1毫毫升）。。缓慢抽取取血样。。依据导管管的冲洗洗和封管管方法用用肝素生生理盐水水封闭导导管。注意：必必须使用用4Fr以上直直径的PICC导管采采集血样样。导管的护护理———使用输输液泵由于ARROWPICC导导管采用用了聚脲脲氨酯材材料作为为管身，，有更良良好的耐耐压表现现，因此此可以使使用便携携式电子子或机械械输液泵泵（镇痛痛泵）加加压输液液，以获获得更大大的流量量。注意：使使用输液液泵时，，泵的最最大压力力不能超超过PICC导导管的耐耐压范围围，对于于ARROW导导管而言言，即不不能超过过50psi（!）。建议使用用如下品品牌的电电子泵：：Smiths公公司生产产的CADD-PlusMedex公司司生产的的WalkMed400Abbott公公司生产产的Provider5000建议使用用如下品品牌的橡橡胶泵：：Baxter公公司生产产的IntermatePICC导管的的拔除向病人解解释操作作过程。。让病人人处于较较舒适的的体位（（卧位或或坐位）），插管管的上肢肢从躯干干部向外外展45到90度角。。在插管的的上臂下下放置一一条止血血带，以以应付导导管断裂裂的情况况（!）。去除敷料料。注意意：为避避免损伤伤导管，，不要使使用剪刀刀去除敷敷料。将导管从从固定胶胶贴上取取下，并并沿与皮皮肤平行行的方向向慢慢拔拔出导管管。注意：为为避免导导管断裂裂，拔管管遇到阻阻力时不不要使用用暴力。。遇到阻阻力时，，可在局局部热敷敷20-30分分钟，再再沿平行行皮肤的的方向慢慢慢拔出出导管。。如果仍仍有阻力力，进行行X线检检查并通通知医生生。丢弃导管管前测量量和观察察导管长长度，以以确定导导管全部部拔出（（!）。加盖敷料料，在病病人的病病历上记记录导管管拔除的的过程。。穿刺点出出血的处处理可能的原原因穿刺后24小时时内有少少量出血血是正常常现象；；穿刺24小时后后，穿刺刺点有很很少数量量的出血血仍是正正常的；；如果出出血量大大或出血血不止，，应立即即通知医医生。。预防及处处理方法法出血量不不能被敷敷料所吸吸收时是是不正常常的；按更换程程序更换换PICC敷料料，如果果出血不不止应通通知医生生。穿刺点导导管上方方轻轻加加压一段段时间；；如果病人人有中等等量的出出血，告告知病人人屈肘10-20分钟钟；在插管前前检查病病人的血血小板数数量和/或凝血血因子；；如果不不正常，，应通知知医生。。导管阻塞的处处理可能的原因血栓/纤维鞘阻塞导管被夹闭药物沉积输入过高浓度度的液体不正确/不充分的冲洗洗导管尖端移位位/位置错误导管打折预防及处理方方法每次静脉输液液、取血后都都要封管；按规定的时间间和方式进行行封管；导管阻塞时应应先检查导管管夹是否夹闭闭，导管是否否打折；尝试抽吸/冲冲洗；必要时使用溶溶栓剂治疗；；有时可能需要要用HCl、NaHCO3调节pH值。。对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step1: 在连接下下列物品前关关闭延长管，，以免空气进进入•三通•含有约1毫升升溶栓剂的3毫升注射器器•10毫升空注注射器对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step2: 打开延长长管夹（水止止卡）旋转三通，使使10毫升空空注射器与导导管管腔相通通对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step3: 回抽10毫升注射器器针栓至8~9毫升刻度度以使导管管腔腔内形成负压压对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step4: 旋转三通通，使3毫升升注射器与导导管管腔相通通在负压作用下下，溶栓剂进进入导管管腔腔对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step5: 旋转三通通，关闭导管管管腔让溶栓剂在管管腔内停留一一段时间，以以便发生作用用对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step6: 用10毫毫升注射器抽抽吸约3毫升升血液，以确确定导管畅通通弃去回抽的血血液对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step7: 用10毫毫升注射器以以“脉冲”方方式冲洗导管管使用20毫升升生理盐水遵循规范的冲冲洗方式对阻塞导管的的溶栓和冲洗洗Step8: 在推注冲冲洗液的同时时，夹闭延长长管，同时取取下注射器静脉炎的分级级和原因1998年INS（IntravenousNursingSociety）分级+：导管穿刺点点周围或沿上上臂静脉通路路发红，可伴伴有疼痛和肿肿胀++：除以上现象象外，有沿静静脉的暗纹出出现，但没有有可触及的静静脉条索+++：除以上现象象外，上臂有有可触及的静静脉条索可能的原因在导管穿刺过过程中静脉壁壁受到的刺激激（物理性静静脉炎）在小静脉内放放置过大的导导管，持续刺刺激静脉内皮皮通过尖端不在在中心静脉内内的导管输入入刺激性药物物（化学性静静脉炎）PICC静脉脉炎的发生率率，约有4%（Paz-Fumagalli，，1996））静脉炎的处理理和预防处理上臂用暖湿压压敷24-72小时（建建议每天4次次，每次20分钟）抬高肢体，放放松肢体如果病人存在在发热或其它它原因的感染染，应该从PICC导管管和外周血管管中抽取血样样进行细菌培培养使用非类固醇醇类消炎药或或小剂量地塞塞米松48-72小时如果24小时时内症状未能能缓解，拔除除导管，并通通知医生预防如果病人有静静脉炎病史，，告知医生以以便使用非类类固醇类消炎炎药进行预防防或辅助治疗疗选择合合适的的导管管在穿刺刺时尽尽量缓缓慢地地放置置导管管，即即使在在放置置过程程很顺顺利时时输入刺刺激性性液体体等容容易引引起静静脉炎炎的液液体前前，确确认导导管尖尖端位位于中中心静静脉内内注射/输液液时疼疼痛的的处理理可能的的原因因导管位位置错错误导管尖尖端形形成静静脉血血栓导管泄泄漏处理立即停停止输输液通知医医生进进行胸胸部X光检检查或或造影影检查查，确确认导导管尖尖端的的位置置检查是是否有有静脉脉炎、、血栓栓等情情况形形成感染的的处理理和预预防症状原因处理预防发热、寒战穿刺点或静脉通路触痛、发红从穿刺点处渗出液体穿刺点疼痛穿刺点或上肢发热导管周围皮肤可能被感染其它疾病引起的发热导管护理过程中清洁或无菌条件不足输液管路或液体被污染导管穿刺过程中无菌条件不足如果发现流脓或渗液，观察其颜色、气味和数量向医生报告，并对穿刺点的创伤组织和/或从输液管及周围血管抽取的血液进行培养拔除导管，如果医生要求，则对导管尖端进行培养在操作静脉输液管路/肝素帽、更换敷料时，应使用正确的刷手和无菌技术评估穿刺点和上肢静脉通路出现的任何疼痛、发红和肿胀。教育病人在刚出现征象时就召唤护士重视导管穿刺过程中的无菌环境随时保持敷料的清洁、干燥及密封空气栓栓塞的的处理理和预预防症状原因处理预防咳嗽、胸痛呼吸短促心律加快紫绀低血压意识丧失静脉输液管路或注射帽松开冲洗或肝素化操作不正确夹闭导管，阻止空气进入让病人以头低脚高的姿势，左侧卧位躺下监测生命体征呼叫医生总是使用路厄接头在向导管内冲洗或注射药物前，排光输液管路和注射器内的所有空气更换肝素帽时必须使用延长管上的止水卡夹闭导管任何时候导管管腔与大气相通时，穿刺点的位置都应低于心脏水平其它应应注意意的并并发症症导管栓栓子神经损损伤导管损损坏静脉内内血栓栓形成成PICC导导管脱脱出腔室综综合征征ARROWPICC的的优点点专利的的兰色色柔软软尖端端：这种尖尖端比比导管管的其其它部部分更更加柔柔软，，在与与血管管壁接接触时时会弯弯曲，，减少少对血血管内内皮细细胞的的磨擦擦损伤伤，降降低血血栓和和静脉脉炎的的发生生；聚脲氨氨酯管管身：：有良好好的生生物相相容性性，同同时避避免了了硅胶胶导管管易断断裂、、不耐耐压、、流量