ICU现状及发展展望

ICU现状分析及发展展望

一.重症医学发展简史危重病医学的雏形

1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU的雏形。国际危重病医学的起步

1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与ICU混合型病房。第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行，并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展史上的一个里程碑。国际危重病学会的发展1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重病医学学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡导下成立了西太平洋危重病医学会(WesternPacificAssociationofCriticalCareMedicine，WPACCM)1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine，ESICM）中国危重病医学起步1970年以后北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床1984年北京协和医院正式建立加强医疗科（危重病医学科）中国危重病学会的发展1997年中国病理生理学会危重病医学专业委员会成立2005年3月，中华医学会重症医学分会成立2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立近年，各省重症监护质量控制中心相继成立二.重症医学现状分析重症医学的主体结构（１）训练有素的医师和护士（２）先进的监测技术和监测系统（３）正确的学术思想和高技术的治疗措施

国内外调研数据2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查2007年北京64家医院ICU问卷式调查2007年广西39家二级及二级以上医院34个ICU2002年全国155家医院256个ICU问卷调查美国---跳蛙报告推动ICU的变革欧洲---ICU病房现状1.ICU人员、、床位配配置（山东））

二级医院三级医院

综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU专职医生：床位（均数）0.78±0.640.71±0.890.89±0.990.77±0.45专职医生：床位≥1的ICU数量15579专职医生：床位≥1的ICU比例20.0%14.7%13.5%25.7%表1ICU床床位与医医生的比比例＊2008年山山东省139家家二级、、三级医医院196个ICU问问卷式调调查1.ICU人员员、床位位配置（山东））

二级医院三级医院

综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU护士:床位（均数）1.95±0.921.40±0.922.14±1.821.68±0.92护士:床位≥2.5的ICU数量143102护士:床位≥2.5的ICU比例18.7%8.9%19.2%5.7%表1ICU床床位与护护士的比比例＊2008年山东东省139家二二级、三三级医院院196个ICU问卷卷式调查查ICU人人员、床床位配置置（北京））医院等级医院数量ICU数量平均ICU数量（个/医院）ICU床位平均ICU床位（张/ICU）综合性ICU比例（%）平均医生/床位比平均护士/床位比三级甲等医院三级合格医院二级甲等医院397189115202.331.881.188471011449.35.77.241.833.375.00.71：10.61：10.78：11.71：11.52：11.85：1合计641261.9710928.746.00.70：11.71：1表北北京不同同等级医医院ICU的床床位、性性质及人人员配备备中华医院院管理杂杂志2007年年6月第第23卷卷第六期期ChinJHospAdmin,Jun2007,Vol23,No.61.ICU人员、、床位配配置（广西））项目三级医院（n=22）二级医院（n=12）合计医院总床位数（张）823.64±368.39358.75±129.58659.56±377.90ICU床位数（张）9.90±3.965.25±1.868.26±4.03ICU床位数/医院总床位数（%）1.28±0.431.58±0.611.37±0.50医师人数/ICU床位数（0.83±0.32）：1（1.08±0.41）：1（0.91±0.37）：1护士人数/ICU床位数（1.89±0.50）：1（1.88±0.53）：1（1.89±0.51）：1表1：广广西医院院与ICU规模模及相关关人员配配置（x±s））广西医科科大学学学报2008Apr;25(2)1.ICU人员、、床位配配置（全国））医院规模（床位）平均ICU数量(个)平均ICU床位(张)ICU床位数/医院床位数(%)≤3001.29±1.505.10±3.602.0±1.4﹤6001.99±0.708.60±10.101.9±2.4≥6002.08±1.6013.10±10.001.6±0.9P值﹤0.05﹤0.05﹥0.05表1：不不同规模模医院的的ICU数量（（x±s）ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.3欧洲ICU病房房的结构构及组成成特点Vincent等人利利用EPIC数数据库中中的信息息,对欧欧洲14国ICU的规规模及结结构进行行了比较较分析,结果发发现不同同国家的的ICU病房之之间存在在很大差差异。例例如:大大部分ICU病病房小于于6张床床位,67％的的ICU有指定定的病房房主任,72％％的ICU病房房有24h全天天值班医医生;在在英国及及南欧,ICU收治病病情较重重者,且且住院时时间较长长。IntensiveCareMedicine-1997,23-1108～～11091.ICU人员员、床位配配置分析国内ICU普遍存在在医生护士士的编制不不足,医生生、护士、、床位比例例合理并达达标的ICU仅占少少部分。医医务人员数数量的缺编编造成医务务人员工作作负荷过大大，有可能能影响到对对危重病人人的管理质质量。二级医院、、三级医院院的综合ICU及专专科ICU的床位使使用率平均均都在70%以上，，床位使用用率≥80%的医院院比例数高高，这也说说明根据各各医院的情情况，部分分ICU的的规模已经经不能满足足危重病人人的抢救需需要，可适适当增加床床位数或进进行扩建。。2.ICU管理理模式开放式半开放式封闭式2.ICU管理模模式（山东）类型三级医院二级医院合计开放式（ICU个数，%）2（2%）15（14%）17（9%）半开放式30（34%）45（41%）75（38%）封闭式55（64%）49（45%）104（53%）表山东东省ICU管理模模式（ICU个数，，%）＊2008年年山东省139家二二级、三级级医院196个ICU问卷式式调查2.ICU管理理模式（北京）医院等级ICU封闭式半开放式开放式三级甲等医院（n=39）9154（59.3）23（25.3）14（15.4）三级合格医院（n=7）156（40.0）3（28.0）6（40.0）二级甲等医院（n=18）2013（65.0）4（20.0）3（15.0）合计12673（57.9）30（23.8）23（18.3）表北京京不同等级级医院的ICU管理理模式中华医院管管理杂志2007年年6月第23卷第六六期ChinJHospAdmin,Jun2007,Vol23,No.62.ICU管理理模式（全国）医院总数（二级及以上）ICU数量封闭式半开放式开放式155256115（45%）95（37%）46（18%）表全国国155家家医院的ICU管理理模式ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.32.ICU管理模模式（RightCare,RightNow）近年,跳蛙蛙报告(leapfrogreport)在在美国的影影响越来越越大,促使使了ICU管理模式式的标准化化。美国危重病病医学会最最近提出；；由专职ICU医生生领导的多多学科医疗疗小组为全全部危重病病人提供的的医疗称为为“RightCare，RightNow”RightCare，RightNow-在恰当当的时机，，给予正确确的治疗，，使病人得得到最佳的的预后2.ICU管理模模式（RightCare,RightNow）2002年年Pronovost发表表了一篇荟荟萃分析，，比较了没没有配备和和配备了专专职ICU医师的两两种不同组组织模式。。结果,配备备专职ICU医师的的ICU可可以明显降降低病人的的住院死亡亡率（RR0.71,95%CI0.62-0.82),ICU死死亡率(RR0.61,95%CI0.50-0.75),可可以减少住住院天数和和ICU住住院天数，，节约30%的医院院支出。JAMA,2002,288(7):2151-21622.ICU管理模模式现状分分析目前国内仍仍有少数医医院ICU为开放式式管理，科科室内缺乏乏从事危重重病学的专专业医生及及护理人员员，专业监监护和抢救救技术受限限，不能达达到加强治治疗的目的的，不利于于对危重病病人的管理理和抢救。。经过系统的的、专门培培训的有能能力对多器器官功能进进行延续的的支持性治治疗的重症症医学专业业医师，具具有对多个个器官或系系统功能进进行紧急或或延续性支支持治疗的的能力，这这是ICU发挥其救救治危重病病职能的关关键。2.ICU管理理模式现状状分析危重病医学学的组织管管理直接影影响ICU的发病率率和死亡率率有足够多的的证据表明明,Closed-ICU的预后明明显好于Open-ICU(reducesmortality)专职ICU医生,每每日ICU查房和和合理的护护士-病人人比例都可可以影响ICU的发发病率,死死亡率,ICU天天数和费用用应用Protocols进行行治疗干预预可以改善善预后,如如呼吸机机的撤离BrownJJChest1989;127-129CarsonSSJAMA1996;276:322-328DimickJB,CritCareMed2001;29:753-758MultzAS,AmJRespirCritCareMed1998;157:1468-1473管理模式与与预后的关关系2.ICU管理模模式现状分分析重点建设危危重医学科科（综合性性ICU）），专职ICU医生生管理病房房，不仅符符合我国国国情，将有有限设备和和人力资源源集中使用用，充分发发挥其最大大效益，是是发展医院院危重病医医学较好的的模式。3.ICU仪器器装备情况况（山东）

二级医院三级医院

综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8%)50(96.2%)32(91.4%)输液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%)输液加温设备（%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%)血液净化机（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%)血气生化仪（%）47(62.7%)11(32.4%)38(73.1%)19(54.3%)支气管镜%）35(46.7%)9(26.5%)29(55.8%)6(17.1%)床边X光机（%）41(54.7%)14(41.2%)28(53.8%)12(34.3%)胸部震动排痰装置（%）24(32.0%)9(26.5%)26(50.0%)9(25.7%)心肺功能检测仪（%）16(22.5%)9(26.5%)17(32.7%)9(25.7%)神经肌肉电生理功能（%）4(5.3%)1(2.9%)5(9.6%)4(11.4%)肠外营养配制净化装置（%）11(14.7%)4(11.8%)17(32.7%)6(17.1%)中央输液管理系统（%）4(5.3%)3(8.9%)2(3.8%)0临时心脏起博系统（%）30(40.0%)10(29.4%)25(48.1%)9(25.7%)主动脉内球囊反搏系统（%）3(4.0%)4(11.8%)7(13.5%)4(11.4%)胃粘膜CO2张力与Phi测定仪（%）3(4.0%)2(5.9%)1(1.9%)1(2.9%)体外膜肺（%）7(9.3%)4(11.8%)9(17.3%)2(5.7%)防下肢DVT的反博处理仪器（%）8(10.7%)011(21.2%)1(2.9%)床边脑电图和颅内压监测设备（%）9(12.0%)3(8.9%)9(17.3%)6(17.1%)脑电双频指数监护仪（%）1(1.3%)06(11.5%)6(17.1%)空气净化设备（%）42(56.0%)18(52.9%)36(69.2%)24(68.6%)＊2008年山东省省139家家二级、三三级医院196个ICU问卷卷式调查3.ICU仪器器装备情况况（广西）项目三级医院（n=22）二级医院（n=12）合计多功能心电监护仪/床位数（1.06±0.21）：1（1.05±0.34）：1（1.06±0.26）：1多功能床/床位数（0.98±0.10）：1（0.99±0.12）：1（0.98±0.11）：1防褥疮床垫/床位数（0.91±0.15）：1（0.75±0.28）：1（0.85±0.21）：1呼吸机/床位数（0.82±0.24）：1（0.74±0.26）：1（0.79±0.25）：1有创呼吸机/总呼吸机（0.93±0.14）：1（0.87±0.16）：1（0.91±0.15）：1复苏呼吸气囊/床位数（0.55±0.28）：1（0.64±0.33）：1（0.61±0.30）：1微量泵/床位数（1.56±0.51）：1（1.29±0.72）：1（1.47±0.59）：1容量泵/床位数（0.47±0.38）：1（0.48±0.41）：1（0.47±0.38）：1电子降温毯/床位数（0.17±0.15）：1（0.15±0.15）：1（0.16±0.15）：1表：广西综综合ICU仪器装备备状况（x±s）广西医科大大学学报2008Apr;25(2)3.ICU仪器器装备情况况（广西）项目三级医院（n=22）二级医院（n=12）合计纤维支气管镜15（68.2）4（33.3）19（55.9）拥有肠内营养泵医院5（22.7）0（0.0）5（14.7）持续性肾脏替代治疗机5（22.7）2（16.7）7（20.6）便携式呼吸机8（36.4）4（33.3）12（35.3）无创呼吸机7（31.8）6（50.0）13（38.2）便携式心电监护仪19（86.4）9（75.0）28（82.4）心肺复苏抢救车22（100.0）12（100.0）34（100.0）血气分析机10（45.5）3（25.0）13（38.2）表：广西ICU仪器器装备状况况[n（%）]广西医科大大学学报2008Apr;25(2)3.ICU仪器器装备情况况分析由于地区经经济发展不不同、医院院管理重视视情况不同同，目前国国内ICU仪器设备备的配备情情况在一定定程度上尚尚不完善，，限制了ICU的监监护抢救能能力，调查查也提示ICU在这这些项目上上还有很大大的发展空空间。4.ICU监护护技术开展展情况（山东）

二级医院三级医院

综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU人工气道建立与管理技术（%）61(81.3%)27(79.4%)46(88.5%)32(91.4%)气管切开术（%）59(78.7%)28(82.4%)41(78.8%)25(71.4%)机械通气技术（%）64(85.3%)28(82.4%)46(88.5%)31(88.6%)深静脉及动脉置管术（%）60(80.0%)24(70.6%)45(86.5%)27(77.1%)胸腹腔引流术（%）61(81.3%)26(76.5%)45(86.5%)29(82.9%)肠外营养术（%）56(74.7%)18(52.9%)44(84.6%)29(82.9%)血流动力学监测技术（%）24(32.0%)9(26.5%)34(65.4%)14(40.0%)床旁血液净化术（%）17(22.7%)6(17.6%)31(59.6%)7(20.0%)支气管镜诊疗术（%）23(30.7%)10(29.4%)30(57.7%)11(31.4%)心脏电复律与心脏除颤术（%）59(78.7%)27(79.4%)44(84.6%)22(62.9%)呼吸力学、呼气末CO2监测术（%）18(24.0%)6(17.6%)21(40.4%)13(37.1%)体外心内膜临时和永久起搏术（%）16(22.5%)7(20.6%)23(44.2%)7(20.0%)开胸心脏按压术（%）11(14.7%)15(44.1%)16(30.8%)9(25.7%)低温治疗术（%）47(62.7%)20(58.8%)35(67.3%)19(54.3%)床边X线摄片检查的能力（%）39(52.0%)20(58.8%)36(69.2%)27(77.1%)床边超声检查的能力（%）34(45.3%)17(50.0%)37(71.2%)26(74.3%)具备全部16项技术能力（%）1(1.3%)2(5.9%)5(9.6%)1(2.9%)表山山东ICU监测治疗疗技术开展展情况＊2008年山东省省139家家二级、三三级医院196个ICU问卷卷式调查4.ICU监护护技术开展展情况（广西）项目三级医院（n=22）二级医院（n=12）合计持续性心电监护22（100.0）12（100.0）34（100.0）持续性脉搏氧饱和度监测22（100.0012（100.0）34（100.0）持续性无创血压监测22（100.0）12（100.0）34（100.0）电除颤/复律22（100.0）12（100.0）34（100.0）呼吸支持治疗22（100.0）12（100.0）34（100.0）呼气末二氧化碳监测10（45.5）1（8.3）11（32.4）独立完成气管插管21（95.5）12（100.0）33（97.1）独立完成气管造口0（0.0）0（0.0）0（0.0）深静脉置管技术21（95.5）11（91.7）32（94.1）动脉置管技术20（90.9）8（66.7）28（82.4）独立开展纤支镜检查21（95.5）5（41.7）26（76.5）独立开展连续性血液净化2（9.1）2（16.7）4（11.8）独立开展床边临时起搏技术6（27.3）1（8.3）7（20.6）主动脉球囊反搏技术10（45.5）2（16.7）12（35.3）颅内压监测5（22.7）0（0.0）5（14.7）表：广西ICU监护护、治疗技技术开展情情况[n（（%）]广西医科大大学学报2008Apr;25(2)4.ICU监护护技术开展展情况（全国）ICU能力本科完成协助完成不能完成持续心电监测97.42.62.0氧饱和度监测93.44.62.6有创呼吸支持84.812.63.3除颤器83.313.310.4无创呼吸支持80.09.64.2深静脉导管置入术79.916.08.6中心供气79.711.79.6呼吸功能监测75.215.20气管插管71.029.00血流动力学检查50.933.61.5降温毯46.825.327.824小时血气分析35.258.66.2支气管镜检查22.466.411.2主动脉球囊反搏9.253.936.8表：全国ICU技术术装备与监监测指标完完成比例%ChineseCriticaiCareMedicine,March2002,Vol14,No.34.ICU监护护技术情况况分析专业队伍技技术力量尚尚待提高，，整个行业业尚需提高高专业技术术的整体水水平，缩小小各级医院院技术水平平的差距。。加强ICU系统专业业培训，制制定ICU医务人员员技术准入入制度