从和欧洲高血压指南看高血压诊治的新进展

从和欧洲高血压指南看高血压诊治的新进展第一页，共四十五页，2022年，8月28日JNC-7指南和ESH/ESC指南JNC-7指南：美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告。ESH/ESC指南：2003欧洲高血压防治指南。第二页，共四十五页，2022年，8月28日一、高血压的现状高血压影响全球10亿人，中国约1亿人。Framingham心脏研究的最新资料表明，55岁血压正常的个体，今后一生发生高血压的可能性为90％。随着人口老龄化的进程加速，今后一段时期我国的高血压及相关疾病如：脑卒中、冠心病、心力衰竭的发病率、死亡率将继续增高。第三页，共四十五页，2022年，8月28日高血压的现状血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素。SBP每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49％，DBP每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46％。Framingham研究及以后的多项前瞻性研究证明高血压是西方人群冠心病的独立危险因素。第四页，共四十五页，2022年，8月28日高血压的现状MRFIT研究显示因血压升高造成冠心病额外死亡者：SBP在120－139mmHg者占31.6％，140－159mmHg者占42.9％，≥160mmHg者占24.1％。首钢男工冠心病危险因素前瞻研究显示SBP在120－139mmHg者冠心病发病的相对危险增高40％，140－159mmHg者冠心病发病的相对危险增高130％。第五页，共四十五页，2022年，8月28日高血压的现状高血压患者发生心力衰竭的危险比没有高血压者高6倍。DBP每降低5mmHg可能使终末期肾脏病的危险减少25％。中国老年收缩期高血压临床试验（Ｓyst-China）；欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur）；欧洲老年高血压临床试验（EWPHE）显示基线脉压与总死亡、心血管死亡、脑卒中、冠心病发病显著正相关。第六页，共四十五页，2022年，8月28日高血压的现状美国1999年－2000年高血压知晓率为70％，治疗率为59％，控制率为34％。1992年由保险公司支付费用的患者也只有12％被合理治疗。中国1991年普查高血压知晓率城市为36.3％、农村为13.7％，治疗率城市为17.4％、农村为5.4％，控制率城市为4.2％、农村为0.9％。第七页，共四十五页，2022年，8月28日高血压的现状降压治疗能使脑卒中事件减少35％－45％；使心肌梗死减少20％－25％；使HF减少50％以上。大规模的研究表明通过降压治疗每年每千人可减少心脑血管事件５－１７例。SBP减低12mmHg持续10年：1级高血压和心血管危险因素者每治疗11例可预防1例死亡，合并心血管病（CVD）或靶器官损害者每治疗9例可预防1例死亡。第八页，共四十五页，2022年，8月28日二、关于JNC-７指南JNC-7指南（theseventhreportofthejointnationalcommitteeonprevention,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure）为美国高血压预防、检测、评估和治疗联合委员会第七份报告。2003年5月14日由美国国立心肺血液研究所（NHBPEP）公布。2003年５月21日发表于《美国医学会杂志》（《JAMA》）第289卷。第九页，共四十五页，2022年，8月28日关于JNC-７指南近年发表了许多性的高血压观察研究和临床试验。临床医生需要清楚而简明的新指南。需要简化血压分类。原有JNC报告显然未能获得最大益处第十页，共四十五页，2022年，8月28日关于JNC-７指南JNC-7指南体现了美国的官方卫生政策。其内容相对简单面向基层医生，方案易于普及，增强了治疗的广泛性。荟萃了JNC-6指南以来重大随机临床试验的新证据。抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（ALLHAT）研究结果对JNC-7指南有重要影响。第十一页，共四十五页，2022年，8月28日ALLHAT试验抗高血压和降血脂预防心肌梗死试验（antihypertensiveandlipidlowingtopreventheartattacktrial

ALLHAT）于2002年12月在《JAMA》杂志发表。为现今规模最大的随机双盲多中心临床试验。由美国国立卫生研究院（NIH）组织。在北美有623个中心，主要在社区医疗机构实施。第十二页，共四十五页，2022年，8月28日ALLHAT试验主要在社区医疗机构实施。共入选42418例轻、中度老年高血压，并至少有一个其他心血管危险因素的患者。患者被随机分入以下四组：⑴利尿剂－氯噻嗪⑵钙通道阻滞剂－氨氯地平⑶ACEI－赖诺普利⑷α阻滞剂－控释多沙唑嗪第十三页，共四十五页，2022年，8月28日ALLHAT试验因心血管事件较其它组多，2000年提前终止了多沙唑嗪组。33357例患者完成实验，平均随访4.9年，试验共历时8年。主要终点为致死性冠心病和非致死性心肌梗死。次要终点是总死亡率、卒中、冠心病联合终点和心血管疾病联合终点。第十四页，共四十五页，2022年，8月28日ALLHAT试验在主要终点，三组药物（氯噻酮，氨氯地平，赖诺普利）没有差别。次要终点，氯噻酮和赖诺普利组的总死亡率和冠心病联合终点没有差别，而在卒中和心血管疾病联合终点的心衰部分，氯噻酮优于赖诺普利。氯噻酮和氨氯地平的总死亡率、冠心病联合终点、卒中终点均没有显著差异，而对于心血管疾病联合终点的心衰部分，结果显示氯噻酮优于氨氯地平。第十五页，共四十五页，2022年，8月28日ALLHAT试验肯定了噻嗪类利尿剂氯噻嗪作为一线降压药的地位，小剂量噻嗪类利尿剂作为联合用药的一种，可显著增强降压疗效而不增加不良事件。肯定了长效二氢吡啶类钙拮抗剂氨氯地平降压治疗的有效性和安全性。赖诺普利组心血管疾病总和及脑卒中发生率高于氯噻嗪组。第十六页，共四十五页，2022年，8月28日第十七页，共四十五页，2022年，8月28日第十八页，共四十五页，2022年，8月28日第十九页，共四十五页，2022年，8月28日ALLHAT试验结果表明严格控制血压的重要性。有效控制高血压的困难性。第二十页，共四十五页，2022年，8月28日三、JNC-７指南的主要内容在50岁以上的成年人，SBP＞140mmHg是比DBP更为重要的CVD危险因素。血压从115／75mmHg起，每增加20／10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险性为90％。SBP120－139mmHg或DBP80-89mmHg的个体，应考虑为高血压前期（prehypertensive）并须改善生活方式以预防CVD。第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日JNC-７指南的主要内容噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类型的降压药联合应用。某些高危险因素的出现是启用其他类型降压药（ACEI、ARB、βB、CCB）的必须指征（compellingindication）。大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者＜130/80mmHg）。第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日JNC-７指南的主要内容如血压超过目标血压20／10mmHg以上，应考虑选用2种药物作为初始治疗，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，临床医生认真选用最有效的治疗，才能够控制好血压。最重要的仍然是负责医生的判断。第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日四、JNC-7指南主要修订内容第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日（一）高血压的分类血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常＜120和＜80高血压前期120－139或80-891级高血压140-159或90-992级高血压≥160或≥100第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日（二）心血管危险因素主要危险因素：高血压§吸烟肥胖（BMI≥30）§缺乏体力活动血脂异常§糖尿病§微量白蛋白尿或测定GFR＜60mL/min

年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）心血管病家族史（男性＞55岁，女性＞65岁）。第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日（三）高血压的治疗流程改善生活方式未达目标血压＜140／90，糖尿病或慢性肾病患者＜130／80初始药物选择有必须药物治疗指征无必须药物治疗指征一级高血压多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACE抑制剂、ARB、β-受体阻滞剂、CCB或联合应用二级高血压多数可用两种药物，通常应用ACE抑制剂、ARB、β-受体阻滞剂、CCB或联合应用需要使用其他降压药利尿剂、ACE抑制剂、ARB、β-受体阻滞剂、CCB未达目标血压调整剂量或加用其他药物直至达到目标血压考虑请高血压专家会诊第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日高血压的治疗流程治疗

血压分类改善生活方式开始药物治疗无必须用药指征有必须用药指征正常鼓励高血压前期鼓励无必须用药指征有必须用药指征1级高血压鼓励多数考虑用噻嗪类利尿剂：可以考虑ACEI、ARB、BB、CCB、或联合使用有必须用药指征必要时其他降压药（利尿剂、ACEI、ARB、BB、CCB)2级高血压鼓励多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、BB、CCB）有必须用药指征必要时其他降压药（利尿剂、ACEI、ARB、BB、CCB)第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日（四）血压控制目标由于SBP比DBP是更为重要的心血管危险因素，新指南十分强调SBP控制达标。降压治疗的血压控制目标值仍然为＜140／90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压＜130／80。第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日（五）药物必须用药指征有必须用药指征的高危情况推荐药物利尿剂BBA抑C制E剂ARBCCB醛拮固抗酮剂心力衰竭●●●●●陈旧性MI●●●冠心病高危●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●脑卒中复发●●第三十页，共四十五页，2022年，8月28日药物必须用药指征这些指征要求处理高危情况需要某类抗高血压药。选择依据是临床试验证实对预后有益。可能需要联合用药。还应考虑医师用药物、耐受性及药达到的目标血压。第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日（六）缺血性心脏病缺血性心脏病是高血压靶器官损害的最常见形式。合并稳定性心绞痛的患者首选BB，亦可选用长效CCB。ACS患者首选BB和ACEI,必要时可加用其他药以控制血压。陈旧性心肌梗死使用ACEI、BB、醛固酮拮抗剂。同时积极控制血脂并使用阿司匹林。第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日（七）心力衰竭无症状心功能不全的患者建议使用ACEI和BB。有心功能不全症状或终末期心功能不全的患者建议使用ACEI、BB、ARB以及醛固酮拮抗剂和用袢利尿剂。第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日（八）糖尿病高血压常需要联合使用2种或以上药物已达到＜130／80mmHg的目标血压。噻嗪类利尿剂BBACEI、ARB、CCB均有利于降低糖尿病患者CVD和脑卒中的发生。ACEI或ARB为基础的治疗能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿。ARB能延缓微量白蛋白尿的发生。第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日（九）慢性肾病慢性肾病定义：⑴肾小球滤过率（CFR）＜60mL/min，相应肌酐男性＞132.6μmol/L，女性＞114.9μmol/L。⑵有蛋白尿（＞300ｍg/d或200白蛋白/g肌酐）。第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日慢性肾病常用三种或更多的药物来达到血压＜130／80mmHg的目标。已证实ACEI、ARB有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。ACEI、ARB治疗后血肌酐升高不超过基值的35％时可以接受的，如无高血钾的发生不需停药。晚期肾病（CFR＜30mL/min，血肌酐210－265μmol/L）通常需联合应用其它药物并提高袢利尿剂用量。第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日（十）脑血管病急性脑卒中时迅速降压的风险和益处尚不清楚。病情稳定或好转前，八血压控制在中间水平（160／100mmHg）是适宜的。ACEI和噻嗪类利尿剂联合使用可降低脑卒中的复发率第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日（十一）代谢综合征成人胆固醇教育计划第三次报告（ATPⅢ）定义，需符合以下3项或更多条件：⑴腹部肥胖（腰围男性＞102cm，或女性＞89cm）。⑵糖耐量异常（空腹血糖≥6.1mmol/L）⑶血压≥130／85mmHg⑷甘油三脂升高（≥1.70mmol/L），或HDL-C降低（男性＜1.04mmol/L或女性＜1.30mmol/L）第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日五、关于ESH/ESC指南世界卫生组织／国际高血压学会（WHO/ISH）认可下，由欧洲高血压学会（ESH）和心脏病学会（ESC）起草。2003年6月发表于《JournalofHypertension》第21卷。为欧洲首次发表高血压指南。完全由学术组织起草，基于加强对医生的教育，引用文献广泛。第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日六、

ESH/ESC指南的

主要内容维持原有血压分类，废除临界高血压的概念，保留了单纯收缩期高血压定义。强调心血管危险分层，对各项评估指标作了修正，进一步具体化。注重长期降压策略。第四十页，共四十五页，2022年，8月28日新纳入的危险因素腹部肥胖：（腹部周径：男≥102cm