（P74-89）口腔颌面外科麻醉学课件-口腔专业课课件-额面外科

第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护第二节全身麻醉(GeneralAnesthesia)重庆医科大学附属口腔医院麻醉科郁葱大纲要求1、熟悉颌面外科全身麻醉的特点2、熟悉常见的几种全麻方法及术后处理全身麻醉简称全麻，是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。镇静、镇痛、肌肉松弛是其构成的三个要素古代镇痛术心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳最早施行全身麻醉麻沸散刮骨疗毒1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。作者：RobertHinckley，1882年WilliamT.G.Morton(1819-1868)麻醉定义麻醉的最基本任务在于消除手术所致的疼痛问题。临床麻醉ClinicalAnesthesia危重病医学First-aidandResuscitation&IntensiveCare疼痛治疗Painmanagement现代麻醉学Anesthesiology局部浸润麻醉全身麻醉

吸入麻醉

静脉麻醉复合麻醉(平衡麻醉)基础麻醉其他技术气管及支气管插管肌松药临床应用全身低温（低温麻醉）控制性降压急性等容量血液稀释

部位麻醉

(局部麻醉)

椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞椎旁神经阻滞

神经丛阻滞(臂丛)

部位神经阻滞(会阴神经、坐骨神经)

区域阻滞表面麻醉

一、口腔颌面外科手术全麻的特点麻醉与手术互相干扰维持气道通畅比较困难小儿与老年病员多手术失血多麻醉恢复期呼吸并发症多麻醉与手术互相干扰维持气道通畅比较困难小儿与老年病员多器官功能发育不成熟器官功能衰退、合并症多手术失血多

口腔颌面部血管丰富，手术时出血较多，特别时血管瘤、神经纤维瘤以及部分恶性肿瘤等手术时更甚。麻醉恢复期呼吸并发症多口腔颌面外科手术后局部过度肿胀、分泌物增多，超过半侧的下颌骨缺损、术后特殊方法固定、麻醉后体位和头位摆放不当、清醒不够等，均不利于患者保持呼吸道通畅，可能导致致死性并发症。二、口腔颌面外科常用全麻方法吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉静脉吸入复合麻醉全凭静脉麻醉手术有大小、麻醉无大小附1：麻醉前病情评估分级*标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27~0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82~4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80~23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40~50.7ASA病情分级和围手术期死亡率*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。附2、麻醉前准备事项纠正或改善病理生理状态：改善营养、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压<180/100mmHg停止吸烟至少2周血糖<8.3mmol/L，尿糖<(++)精神状态的准备心理准备，取得病人理解、信任和合作胃肠道的准备

成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物(一)麻醉前用药目的：消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情镇静(sedation)、催眠(hypnosis)提高痛阈、缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；抑制呼吸道腺体的分泌功能；消除不良反射，特别是迷走神经反射。附3、麻醉前用药第二节(二)药物选择：全麻：镇静药＋抗胆碱药一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增。麻醉前用一般在麻醉前30－60分钟肌肉注射。特殊情况:心动过速者、甲亢病人、高热、暑天或炎热地区，不用或少用抗胆碱药；用东莨菪碱；1、理化性质与药理性能2、影响肺泡药物浓度的因素3、代谢与毒性4、常用吸入麻醉药第三节（一）吸入麻醉及药物（inhalationanesthetics)常用吸入麻醉药分类气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。蒸发罐吸入麻醉1、吸入麻醉的理化性质与药理性能血/气分配系数：吸入麻醉药在血液中的溶解度油/气分配系数：吸入麻醉药在橄榄油中的溶解度最低肺泡有效浓度（MAC，minimumalveolarconcentration）：吸入麻醉药的强度。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

吸入麻醉吸入麻醉药的麻醉强度用最低肺泡气有效浓度（MinimumAlveolarConcentraiton,MAC)表示：在一个大气压下，50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡气浓度。即：吸入麻醉药作用强度的半数有效量（ED50)。吸入麻醉药的麻醉作用强度吸入麻醉吸入麻醉药的理化性质药物分子量油/气血/气代谢率（%）MAC（%）乙醚7465122.1~3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415~200.75恩氟烷184981.92~51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652~32.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉吸入麻醉药在机体内外间的转运第一节气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气端气管导管呼吸回路呼气端吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统吸入麻醉4、常用吸入麻醉药药物分子量油/气血/气MAC（%）笑气Nitrousoxide1.40.47105恩氟烷Enflurane981.91.7异氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷Desflurane18.70.426.0氟烷Halothane2242.40.75乙醚ether65121.9吸入麻醉吸入麻醉的药物投送装置（挥发罐）吸入麻醉恩氟烷MAC为1.70vol%，常用浓度0.5%～2%，深麻醉时脑电图显示痉挛性棘波，故有癫痫病史者慎用。吸入麻醉异氟烷MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对肝肾功能无明显影响。对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。吸入麻醉七氟烷肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。适用于儿科手术有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。吸入麻醉（二）静脉麻醉及药物（intravenousanesthetics)

静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenousanesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。静脉麻醉硫喷妥钠已淘汰可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压。是颅脑手术麻醉时的主要药物。是良好的抗惊厥药；皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛及远端肢体坏死。静脉麻醉氯胺酮（ketamine)古老而又年轻的麻醉药意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociativeanesthesia)镇痛作用显著。下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；呼吸可有短暂的抑制；适用于烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视。静脉麻醉可引起一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视。静脉麻醉依托咪酯（etomidate)为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药。对循环系统几乎无不良影响；适用于年老体弱和危重病人的麻醉。常选择用来作为有心脏疾病病人的麻醉诱导。对呼吸无明显抑制。约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛。静脉麻醉羟丁酸钠（sodiumhydroxybutyrate,γ-OH）具有镇静和催眠作用，毒性甚小；引起类似自然睡眠的状态。注射后可使血压升高，脉搏变慢，唾液分泌增多；有高血压者禁忌使用；促进钾离子进入细胞或红细胞内，注意补钾。致幻剂静脉麻醉丙泊酚（propofol）室温下呈油状，不易溶于水，临床制剂是其乳剂。起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象，无蓄积作用，无毒性作用。维持时间仅为3－10分钟，停药后苏醒快而完全。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性。静脉麻醉第三节第三节保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血……）早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）镇痛药（吗啡、芬太尼……）肌松（箭毒的应用，1942-6-23）复合麻醉全身麻醉的发展电脑自动化控制第三节舒适化医疗有效性安全性舒适性（三）肌肉松弛药（musclerelaxants)肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。2、常用肌松药琥珀胆碱（司可林）去极化肌松药筒箭毒（管箭毒）洋库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可松）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵（爱可松）顺式阿曲库铵非去极化肌松药（四）麻醉性镇痛药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼吗啡

有组胺释放作用而引起支气管痉挛。对心肌无明显抑制作用。哌替啶

镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。对心肌有明显抑制作用。芬太尼

镇痛作用为吗啡的75－125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用。临床最为常用。麻醉镇痛药第三节三、全麻的实施麻醉准备和诱导气管内插管麻醉维持麻醉苏醒和气管拔管呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表鼻咽通气道口咽通气道面罩第三节口咽通气道舌后坠第三节四、控制性降压（控制性低血压）

麻醉期间主动将病人的血压作有限度降低的一种方法，主要目的是减少术中失血。这一概念由Cushing于1917年首先提出，并在颅内手术中使用，而由Gardenr于1946年投入临床实践。五、低温麻醉并不常用适用于特殊要求的手术六、全麻后处理维护气道通畅注意观察意识处理其他不良反应（恶心呕吐、锥体外系反应、体温、液体治疗）第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护第三节镇静与镇痛(Sedation&Analgesia)通过药物作用使患者的紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗进行。

一、镇静

特点：1、意识存在，能服从指令，基本反射存在2、生命体征变化小3、痛觉存在4、仍然有风险方法口服给药：适用于精神紧张、轻度焦虑而诊疗操作刺激不大的患者。肌注给药：适用于短小手术，静脉给药：镇静起效快，效果确切吸入给药：氧化亚氮吸入

二、镇痛

疼痛是与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快感觉或情感经历方法：1、药物镇痛2、放化疗3、针刺镇痛4、电刺激5、神经阻滞6、神经切断术7、……治疗癌性疼痛的三阶梯疗法第一阶梯：非类固醇类抗炎药——阿司匹林第二阶梯：弱阿片类药物——可待因第三阶梯：强阿片类药物——吗啡病人自控镇痛

patientcontrolledanalgesia,PCA

传统的镇痛方法是根据病人的需要间断口服、肌注或静注各种镇痛药，虽可取得一定的止痛效果，但大量研究表明这种用药方法不符合药代动力学原则，所以镇痛效果难以令人满意，按传统的方法使用常规剂量的镇痛药物进行疼痛治疗，常常存在用药量不足或剂量过大的危险，而许多新的镇痛药的问世并未从根本上改变镇痛效果。