病历管理制度督查表(15篇)

病历管理制度督查表(15篇)名目

【第1篇】三民医院病历质量管理制度

中心医院病历质量管理制度

一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、询问和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改看法。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:

(一)做好本科室病案质量自查工作。认真核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发觉项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应准时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改看法后退还给书写医生重写。

(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的准时性。

(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚

(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。

(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区肯定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。

(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。

【第2篇】市人民医院病历质量监控管理制度

某市人民医院病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求:

1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必需按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清晰,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应详细到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必需妥当保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必需由本人或托付直系亲属,由病案室专人将病历进行油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必需书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度详细规定》)。进修实习生必需经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必需准时记录病人的治疗状况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房看法;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析看法、会诊看法及更改医嘱理由。抢救病人必需记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权,凡手术、特别检查、临床试验、特别治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必需有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严峻患者,可采纳病人本人托付其直系亲属谈话、签字。托付书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,依据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2023版),病历量化考核>90分为合格病历,200元的医用材料的使用等,必需有患者及其家属或患者托付人、告知医师共同签署的《知情同意书》。各类《知情同意书》填写是否规范、准时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽,爱护医患双方的合法权利。

五、帮助检查的合理性:各种帮助检查结果准时粘贴、准时记录、准时分析、准时告知、准时处理。特殊对特别或有重要价值的帮助检查,病程记录中要准时说明;检查报告,特殊是阳性结果准时记录分析,准时进行处置。

六、三级查房制度:各级医师在规定时间内进行查房,查房记录书写完整,双休日、节假日期间查房状况也要准时书写,保证节假日期间的医疗质量,有效避开薄弱环节的医疗缺陷发生。

七、加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人,经管医师、值班医师应严格按医院有关制度准时上报科主任、院部或总值班,并仔细做好交接班工作;上级医师或科主任应做到准时查房,乐观组织会诊及病例争论。对危重病人、高危手术病人准时转入重症监护病房。

八、发觉的问题准时由医务科准时反馈给科室医疗组,尽可能的将缺陷落实到当事人,马上整改,一份医务科存档,进行统计分析,落实整改方案。

【第7篇】中医院住院病历复印管理规定

中医院住院病历复印的管理规定

为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序,依据卫生部、国家中医药管理局2023年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际,进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

一、住院病历复印时间:

依据我院工作实际状况,我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特别状况可按《医疗事故处理条例》办理)。

二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室,任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。

三、病历复印合法人员:依据相关法规,以下三种人员为病历复印的合法人员,病历属于患者的隐私,其他人员无权复印患者的病历。

1、患者本人或其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构委派工作人员。

四、复印病历必需向医院供应以下有关证明材料:

1、申请人为患者本人应当供应其有效身份证明;

2、申请人为患者代理人的,应当供应患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的法定证明材料;

3、申请人为死亡患者近亲属的,应当供应患者死亡证明及其家属的有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当供应患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

5、申请人为保险机构的,应当供应保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当供应保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

五、病历复印的内容:

医疗机构只为申请人供应复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

六、公检法部门查阅或复印病历必需出具的证明材料、本人工作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理相关手续,由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系,根据《条例》规定办理。

九、发生医疗事故争议时,死亡病历争论记录、疑难病历争论记录、上级医师查房记录、会诊看法、病程记录应当在医患双方在场的状况下封存和启封。

十、根据规定病历复印需收取肯定的费用。

【第8篇】医疗核心制度：病历书写规范与管理制度

十五项医疗核心制度:病历书写规范与管理制度

*《病历书写规范》(见广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定)

*病历管理制度

一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院'三级'病历质量掌握体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有阅历、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特殊是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2023]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2023]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注意对新安排、新调入医师及进修医师的有关病历书写学问及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特别有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后,经治医师应准时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能准时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应详细到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应准时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊看法,存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档,特别病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并准时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

【第9篇】社区卫生中心病历管理制度

南调社区卫生服务中心病历管理制度

为了加强病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,依据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,制定本制度。

1、医院设立病案室详细负责医院的病历和病案的保存与管理工作。

2、门(急)诊病历由患者负责保管;住院病历由医院负责保管。

3、医院应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4、除涉及对患者实施医疗行为的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经医务科同意后查阅。阅后应当马上归还。不得泄漏患者隐私。

5、医院建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,病历上应当标注页码。

6、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,由特地人员负责携带和保管。

7、病案室受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请:

(1)患者本人或其代理人;

(2)死亡患者近亲属或其代理人;

(3)保险机构。

8、病案室负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人根据下列要求供应有关证明材料:

(1)申请人是患者本人的,应当供应有效身份证明;

(2)申请人是患者代理人的,应当供应患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(3)申请人为死亡患者近亲属的,应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的影响身份证明,死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(5)申请人为保险机构的,应当供应保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或代理人同意的法定证明材料,患者死亡的,应供应死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

10、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以帮助。

11、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括:住院病历的住院志(入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

12、病案室受理复印或复制病历资料的申请后,由专人将需要复印或复制病历资料在申请人在场的状况下复印或复制。并在核对无误后由信息科加盖证明印记。

13、发生医疗事故争议时,医务科应当在患者或患者代理人在场的状况下封存死亡病例争论记录、疑难病例条例记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

14、住院病历原则上永久保存。

【第10篇】医疗机构病历管理规定方法

医疗机构病历管理规定(2023年版)

关于印发《医疗机构病历管理规定(2023年版)》的通知

中华人民共和国国国家卫生和方案生育委员会2023-12-17

国卫医发〔2023〕31号

各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步强化医疗机构病历管理,维护医患双方的合法权益,使病历管理满意现代化医院管理的需要,国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2023年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2023年版)》(可以从国家卫生计生委网站下载)。现印发给你们,请遵照执行。

国家卫生计生委国家中医药管理局

2023年11月20日

医疗机构病历管理规定

(2023年版)

第一章总则

第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。

其次条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条根据病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格爱护患者隐私,禁止以非医疗、教学、讨论目的泄露患者的病历资料。

其次章病历的建立

第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第八条医务人员应当根据《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

第九条住院病历应当根据以下挨次排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、帮助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当根据以下挨次装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前争论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例争论记录、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、帮助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果准时交由患者保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的特地人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随便涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条除为患者供应诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当马上归还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定供应病历复制或者查阅服务:

(一)患者本人或者其托付代理人;

(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人供应有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。

(一)申请人为患者本人的,应当供应其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当供应患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权托付书;

(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。

第十九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病理报告、检验报告等帮助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

其次十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员供应以下证明材料后,医疗机构可以依据需要供应患者部分或全部病历:

(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

(二)经办人本人有效身份证明;

(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门全都)。

保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当供应保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当供应保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

其次十一条根据《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员根据规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

其次十二条医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的状况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。

其次十三条医疗机构复制病历资料,可以根据规定收取工本费。

第五章病历的封存与启封

其次十四条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者其代理人在场的状况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的状况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。

其次十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。

其次十六条封存后病历的原件可以连续记录和使用。

根据《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,需要封存病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师根据规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。

其次十七条开启封存病历应当在签封各方在场的状况下实施。

第六章病历的保存

其次十八条医疗机构可以采纳符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

其次十九条门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最终一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当由变更后医疗机构连续保管。

医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构根据规定妥当保管。

第七章附则

第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条本规定自2023年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2023年公布的《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2023〕193号)同时废止。

《医疗机构病历管理规定》修订解读

中华人民共和国国国家卫生和方案生育委员会2023-12-17

一、修订背景

(一)为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,依据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规,原卫生部于2023年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》),对规范医疗机构的病历管理,保障医患双方合法权益起到了重要作用。随着我国社会经济的进展以及医药卫生体制改革的深化,医疗机构病历管理面临一些新状况、新问题。

为进一步加强医疗机构管理,使病历管理满意现代化医疗管理需要,医政医管局组织专家对2023年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,并征求了国家中医药管理局、委内有关司局,以及31个省(区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的看法,汇总修改看法后形成2023版《医疗机构病历管理规定》。

二、修订原则

修订对2023版的主要内容进行了保留和完善,同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神,体现了新形势下病历管理工作的新要求,并与近年出台的相关法律法规等做好连接。

三、主要修改内容

(一)文件整体系统性、条理性加强。

2023年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条,未划分章。2023版规定分成7章,共32条,从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清楚的规定。

(二)内容更加详实、详细、完善。

修订后的《规定》完善了以下内容:增加了《规定》的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的详细要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。

(三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。

为贯彻落实《*中央国务院关于深化医药卫生体制改革的看法》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2023-2023年)的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2023年度主要工作支配的通知》等文件精神,原卫生部先后在2023、2023年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2023版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。

(四)与相关法律法规、规范做好连接。

近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注意与相关法律法规、规范的连接,体现新要求。

为维护患者知情同意权,2023版《规定》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书等,同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书等。

(五)符合临床工作实际,更加注意医患双方权益维护。

2023版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。2023版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以连续记录和使用,既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。

【第11篇】市医院病历书写基本规范与管理制度（三）

医院病历书写基本规范与管理制度(三)

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、精确     、准时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清楚;标点符号正确;文字不超过格线;若消失错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采纳刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、特别的化验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清楚可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能准时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录详细到小时、分。

(九)对根据有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、试验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为力量时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例争论记录,必需由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例争论记录必需有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

(十一)因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并准时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权托付书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

(十二)全部住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明缘由。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,特别结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应准时检查回收,不允许缺失。

(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应准时收入病历中。

(十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

(十五)书写各种记录每自然段起始行必需空二格,以后则顶格。

(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。

(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。

(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采纳书页式装订。

(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

门(急)诊病历

一、基本要求

(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必需填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应详细到分钟。危险重患者就诊时必需记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参与抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期准时间、死亡诊断等。

(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清楚易辨。处理措施写在左半侧。

(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

(七)法定传染病应注明疫情报告状况。

(八)门诊患者住院须填写住院证。

二、门(急)诊病历书写内容与格式

(一)出诊病历记录

1、首页(封面)

2、就诊日期及科别

3、主诉:主要症状及持续时间

4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治状况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

5、体格检查:一般状况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性状况。

6、帮助检查

注:主诉、现病史、帮助检查不需列题。

7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。

8、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法

⑵进一步诊治的措施

⑶留意事项或建议

9、医师签全名(楷书)

(二)复诊病历记录

1、记录就诊日期及科别。

2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避开用“病情同前”字样。

3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发觉的阳性体征。

4、需要补充的帮助检查。

5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊看法、时间并签全名。

7、处理措施:

⑴药品名称、剂量、总量、用法。

⑵进一步诊治的措施。

⑶留意事项或建议。

【第12篇】医院核心制度：病历管理制度

医院十四项核心制度:病历管理制度

一、医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医

疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必需设置特地部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为全部患者建立与保存病历。

三、对病历应有相宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师根据《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进供应支持。

五、病员出院(死亡)时,由医师根据规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24至48小时内回收病历,并留意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按序排列后上架存档,

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥当借用病历保管和爱惜,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借,持介绍信、有效身份证件及法定证明材料,经医院管理部门核准,可以按规定摘录病史。

七、医院应有病历的安全管理制度,设施与详细措施能到位。病历封存,或供应病历复印应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容予以保密。

十、医院不断充实病案管理人员,尽早使特地从事住院病历管理人员,与医院病床位比不少于1:50;特地从事门诊病历管理的人员,与医院日均门诊量的比不少于1:3000。

【第13篇】建康医院病历管理制度

第三人民医院病历管理制度

1.医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必需设置特地部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为全部患者建立与保存病历。

3.对病历应有相宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4.医院要求医师根据《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进供应支持。

5.病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24至72小时内回收病历,并留意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥当借用病历保管和爱惜,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史,

7.有病历的安全管理制度、设施与详细措施能到位,病历封存,或供应病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应根据《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院特地从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;特地从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。

【第14篇】医院病历复印管理规定（5）

医院病历复印管理规定(五)

一、依据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》制定我院病历复印管理规定。

二、本规定所称病历,包括门诊病历及住院病历。正常工作时间内,门诊办公室负责受理门诊病历复印申请,医务部负责受理住院病历复印申请,社工办负责受理涉及纠纷的病历复印申请。受理病历复印申请时,应按《医疗机构病历管理规定》的要求审核复印病历申请人及申请人所持有的有效材料。不符合规定者