产后出血指南草案

产后出血指南草案第一页，共七十九页，2022年，8月28日主要内容PPH的原因和高危因素PPH的诊断PPH的预防PPH的处理流程PPH的处理原则欣母沛的临床应用第二页，共七十九页，2022年，8月28日前言产后出血（postpartumhaemorrhage,PPH）是目前我国孕产妇死亡的首要原因。我国PPH诊治规范不统一，尤其在一些边缘的省市，PPH导致的孕产妇死亡比例占40%以上。近年来国外多个国家根据循证医学的证据，对产后出血做了指南。而国内尚没有，因此有必要制定符合我们国情的产后出血诊治指南。本指南的制定主要参考了加拿大妇产科学会《产后出血预防和处理指南》以及美国、英国等关于产后出血预防和处理的指南，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防、干预和治疗。第三页，共七十九页，2022年，8月28日一、PPH的原因和高危因素第四页，共七十九页，2022年，8月28日PPH的原因宫缩乏力（70~90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）第五页，共七十九页，2022年，8月28日子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等第六页，共七十九页，2022年，8月28日产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘第七页，共七十九页，2022年，8月28日胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史第八页，共七十九页，2022年，8月28日凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期第九页，共七十九页，2022年，8月28日二、PPH的诊断第十页，共七十九页，2022年，8月28日PPH的诊断PPH的诊断不难作出，突然的大量出血易得到重视和早期诊断，但缓慢的持续少量出血和血肿均易忽视。诊断PPH的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机。第十一页，共七十九页，2022年，8月28日正确估计失血量用称重法和容积法来测量出血量称重法：

总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

第十二页，共七十九页，2022年，8月28日正确估计失血量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统

＜20正常正常正常正常正常

20-30>100轻度呼吸急促正常延迟不安

30-40>120显著呼吸急促下降延迟烦躁

>40>140显著呼吸急促显著下降缺少嗜睡第十三页，共七十九页，2022年，8月28日正确估计失血量用休克指数估计失血量

休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%第十四页，共七十九页，2022年，8月28日正确估计失血量用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400-500mL。第十五页，共七十九页，2022年，8月28日三、PPH的预防第十六页，共七十九页，2022年，8月28日PPH的预防加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素。正确处理第三产程：循证医学研究表明第三产程积极干预能有效降低产后的出血量和发生PPH的危险度。第十七页，共七十九页，2022年，8月28日积极处理第三产程胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10Uim或5Uiv或10~20U加入1000mL液体中，以100~200mL/h静滴；早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；观察子宫收缩和出血量。第十八页，共七十九页，2022年，8月28日四、PPH的处理流程第十九页，共七十九页，2022年，8月28日PPH的处理流程迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。记住，团体协作非常重要！第二十页，共七十九页，2022年，8月28日处理流程第二十一页，共七十九页，2022年，8月28日第二十二页，共七十九页，2022年，8月28日第二十三页，共七十九页，2022年，8月28日五、PPH的处理原则第二十四页，共七十九页，2022年，8月28日PPH的处理原则一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。第二十五页，共七十九页，2022年，8月28日PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，针对原因积极处理。第二十六页，共七十九页，2022年，8月28日宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法：

可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。第二十七页，共七十九页，2022年，8月28日子宫按摩第二十八页，共七十九页，2022年，8月28日宫缩乏力的处理宫缩剂：缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPH的一线药物。大剂量应用时可引起高血压或水滞留。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在80~100U内。卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：为前列腺素制剂（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。米索前列醇：系PGE1的衍生物，当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。麦角新碱：是治疗产后出血的一线药物，但目前国内无药。第二十九页，共七十九页，2022年，8月28日宫缩乏力的处理手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞B-Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术第三十页，共七十九页，2022年，8月28日宫腔填塞有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。第三十一页，共七十九页，2022年，8月28日宫腔水囊填塞方法：注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素第三十二页，共七十九页，2022年，8月28日宫腔水囊填塞第三十三页，共七十九页，2022年，8月28日评价：英国（经筛选后纳入46个研究）水囊填塞84.0%B-Lynch及其他保守缝合法91.7%

髂内动脉结扎或子宫血供阻断84.6%

动脉栓塞90.7%

（P=0.06）目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试

宫腔水囊填塞第三十四页，共七十九页，2022年，8月28日宫腔纱条填塞一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显阴道产者，因操作不便，效果差第三十五页，共七十九页，2022年，8月28日宫腔纱条填塞第三十六页，共七十九页，2022年，8月28日B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。在缝合的过程中，由助手维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑脱。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道。第三十七页，共七十九页，2022年，8月28日B-Lynch手术步骤2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针；穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针；肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔；再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针；将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针；在助手加压情况下拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口。第三十八页，共七十九页，2022年，8月28日正面观背面观正面观第三十九页，共七十九页，2022年，8月28日盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧子宫动脉上行支结扎，③子宫动脉下行支结扎，④单侧卵巢血管结扎，⑤双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。第四十页，共七十九页，2022年，8月28日子宫血管结扎术第四十一页，共七十九页，2022年，8月28日髂内动脉结扎术第四十二页，共七十九页，2022年，8月28日经导管动脉栓塞术适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行介入治疗。禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其它脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。第四十三页，共七十九页，2022年，8月28日围手术期急症子宫切除术适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍由活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。第四十四页，共七十九页，2022年，8月28日产道损伤的处理在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。第四十五页，共七十九页，2022年，8月28日产道损伤的处理子宫内翻：视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。第四十六页，共七十九页，2022年，8月28日产道损伤的处理子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。第四十七页，共七十九页，2022年，8月28日胎盘因素的处理胎盘滞留：第三产程阴道出血>100ml，或第三产程>10~20分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。第四十八页，共七十九页，2022年，8月28日胎盘因素的处理植入性胎盘：手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。保守治疗：

①适应症：仅适用于出血少或不出血者。

②方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宫颈注射；大部分植入用MTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mgbid，总量250mg~1500mg。

③监测指标：β-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。第四十九页，共七十九页，2022年，8月28日凝血功能障碍的处理一旦确诊DIC应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间。第五十页，共七十九页，2022年，8月28日血小板用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于20～50×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。建议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.5×1011），每次应输注1U，采集的血小板72小时内用掉。第五十一页，共七十九页，2022年，8月28日新鲜冷冻血浆FFP是新鲜抗凝全血于6~8小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗华法林治疗；(4)纠正已知的凝血因子缺乏；(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。应用时剂量要足，达到10~15ml/kg才能有效。第五十二页，共七十九页，2022年，8月28日冷沉淀系FFP置4℃融化、重离心后的白色沉淀物，即刻冷冻。出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。200mlFFP制备的冷沉淀为1U（约25ml，含纤维蛋白原>150mg），冷沉淀常用剂量为1~1.5U/10㎏。第五十三页，共七十九页，2022年，8月28日纤维蛋白原输入1克可提升血液中纤维蛋白原25mg/dl，可输入2~4克。第五十四页，共七十九页，2022年，8月28日六、欣母沛®的临床应用第五十五页，共七十九页，2022年，8月28日欣母沛®

HemabateTM通用名：卡前列素氨丁三醇注射液别名：甲基前列素

15-甲基PGF2第五十六页，共七十九页，2022年，8月28日欣母沛®的历史

Hem

abate

出血减少1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉瑞制药的产品；2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国；2002年6月作为产房急救必备药物写入“上海市助产技术服务基本标准”；2006年6月作为产房急救必备药物写入“成都市助产技术服务基本标准”；2008年作为产房急救必备药物写入“四川省助产技术服务基本标准”；第五十七页，共七十九页，2022年，8月28日临床药理作为Ca++载体抑制腺苷酸环化酶刺激缝隙连接形成

PGF2妊娠中期：引产产后：止血子宫平滑肌收缩第五十八页，共七十九页，2022年，8月28日药代动力学结合与平滑肌细胞上PGs受体结合相对结合力与天然PGF2相似起效时间2-3分钟作用持续时间2小时代谢主要在肝脏代谢，有六种代谢产物排泄肾脏排泄：前5-10小时排出给药量的80%，24小时完全排出第五十九页，共七十九页，2022年，8月28日欣母沛®引起的子宫收缩特点作为Ca++载体、抑制腺苷酸环化酶，引起子宫强有力的收缩；刺激缝隙连接形成，促进子宫协调收缩。第六十页，共七十九页，2022年，8月28日临床疗效—1止血有效率十二个中心12个月237例使用欣母沛®治疗产后出血，以停止出血作为治疗成功标准总有效率：95%ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA,MarianoJP.AmJObstetGynecol1990Jan;162(1):205-8第六十一页，共七十九页，2022年，8月28日显效速度38例宫缩乏力性产后出血患者，宫体、宫颈、深层肌肉注射欣母沛临床疗效—2欣母沛治疗产后出血的临床研究汪丹（武警宁夏总队医院外2科）秦利（西安交通大学第一医院妇产科《国外医学妇幼保健分册》2004年第16卷第2期

124-5第六十二页，共七十九页，2022年，8月28日临床疗效—3中央性前置胎盘术中、术后2h出血量对照组n=12例缩宫素40u

缩宫素20-50u

欣母沛250ug研究组n=26例缩宫素40u

欣母沛250ug卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖宫产时应用时间的探讨及疗效应

豪，王德芬，陈如钧

上海市第一妇幼保健院

中国新药与临床杂志（ChinJNewDrugsClinRem）,2005年3月

P>0.05P<0.01第六十三页，共七十九页，2022年，8月28日结论：1、欣母沛对于缩宫素治疗效果不佳的子宫收缩不良病例能取得较好的疗效2、应用缩宫素40U后若宫缩仍不好者，应改用欣母沛加强宫缩临床疗效—3卡前列素氨丁三醇在中央性前置胎盘剖宫产时应用时间的探讨及疗效应

豪，王德芬，陈如钧

上海市第一妇幼保健院

中国新药与临床杂志（ChinJNewDrugsClinRem）,2005年3月

第六十四页，共七十九页，2022年，8月28日临床疗效—4欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨26例重症胎盘早剥患者：研究组：16例，胎儿娩出后立即宫体注射欣母沛0.25mg，根据宫缩、出血情况15-30min后再次注射，最大总剂量0.75mg；对照组：10例，胎儿娩出后子宫肌内注射缩宫素20或40U，同时缩宫素20U静滴，如有出血倾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛，应用时间和次数根据宫缩及出血情况决定，最多4次。中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624第六十五页，共七十九页，2022年，8月28日临床疗效—4欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨

结果：中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624组别例数2h24h预后宫缩情况阴道出血ml宫缩情况阴道出血ml腹腔引流ml研究组16立即好转297±43良好169±25431±48全部良好对照组10较差400±82良好175±26550±531例子宫切除第六十六页，共七十九页，2022年，8月28日临床疗效—4欣母沛在重症胎盘早剥时应用时机的探讨结论：1、欣母沛治疗产后出血的效果优于缩宫素；2、重症胎盘早剥引起产后出血时，大量应用缩宫素、宫腔填塞、子宫动脉结扎等治疗是无效的；子宫处于瘫软状态后，已经延误了治疗时机，再用欣母沛治疗也是无效的；3、欣母沛应用的时机非常重要，早期应用具有一定的临床意义，盲目等待、观察以及不能充分估计预后，会导致患者不可逆转的休克及死亡。中华妇产科杂志2007，42（9）：623-624第六十七页，共七十九页，2022年，8月28日欣母沛防治高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究北京、天津、上海、广州四地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素＋欣母沛组（P＋H组）：缩宫素20u和欣母沛250ug子宫肌注欣母沛组（H组）：欣母沛250ug子宫肌注上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。中华妇产科杂志2007，42（9）:577-581第六十八页，共七十九页，2022年，8月28日出血量计算手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），手术大单估计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。第六十九页，共七十九页，2022年，8月28日

一、三组孕妇基本情况

表1三组孕妇基本情况

年龄孕周孕次产次手术时间P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18第七十页，共七十九页，2022年，8月28日

二、三组术中术后及总出血量

表2三组出血量的比较

例数术中出血术后2h总出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆★P与P+H组间有显著性差异P=0.0001◆P与H组间有显著性差异P=0.001第七十一页，共七十九页，2022年，8月28日出血≥1000ml共31例，48％在P组，29％在H组，P+H占23％，无一例切除子宫三、各组出血≥1000ml的情况第七十二页，共七十九页，2022年，8