他汀应用在脑卒中的选择-神经内科

他汀应用在脑卒中的选择

321主要内容来适可的特点他汀治疗的选择胆固醇水平/LDL-C与卒中的关系卒中是中国首位的死亡原因每年250万例新发卒中每年160万例

因卒中死亡每年750万例

卒中幸存者1.

LipingLiu,etal.Stroke2011;42:3651-3654.胆固醇水平与缺血性卒中密切相关韩国一项前瞻性队列研究结果显示：缺血性卒中与血清胆固醇水平呈正相关2.EbrahimS,etal.BMJ.2006;333(7557):22-5.胆固醇水平与缺血性卒中密切相关亚太地区涉及29项前瞻性研究，35万余名受试者的荟萃分析证实：总胆固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中风险升高25%3.

AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.InternationalJournalofEpidemiology2003;32:563–572.风险比值比平均总胆固醇(mmol/L)降低LDL-C是预防缺血性卒中有效措施一项涉及26项随机临床研究，165792例患者的荟萃分析显示：LDL-C每降低1mmol/L，卒中相对风险降低21.1%4.

AmarencoP,etal.LancetNeurol2009;8:453–63活性药物与对照组相比卒中相对风险(非对数刻度）进一步降低LDL-C，获益更多CTT荟萃分析结果显示：LDL-C进一步降低1mmol/L，缺血性卒中相对风险降低31%

；卒中整体风险降低26%

5.

CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.Lancet2010;376:1670–81.未加权RR(CI)RR(CI)每降低1mmol/L任意主要冠脉事件高vs低剂量他汀(5项研究：0.51mmol/LLDL差异)任意冠脉血运重建未指定5项研究：任意主要血管事件任意卒中未知卒中出血性卒中缺血性卒中事件(%每年)他汀/高剂量对照/低剂量冠状动脉成形术冠状动脉搭桥术LDL-C降幅越大，卒中风险越低26项研究的荟萃分析结果显示：LDL-C每降低10%，卒中的风险下降15.6%比值比(OR)ALLHAT-LLTMIRACLGREACE7.AmarencoP,etal.Stroke

2004;35:2902-2909.氟伐他汀能够满足中国患者达标要求1.曾群英，高修仁，廖新学等，不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征，岭南心血管病杂志.2005;11(2):98-103LDL-C目标中国人群氟伐他汀降脂效果研究显示：有效降低LDL-C达31-43%3.4(130)2.6(100)2.1(80)LDL-C目标mmol/L(mg/dl)不同LDL-C基线水平23%38%31%43%氟伐他汀40mg氟伐他汀80mgBallantyneCetal.ClinTher2001;23:177–192他汀LDL-CHDL-C甘油三酯氟伐他汀80mg-38%+21%-31%普伐他汀40mg-34%+12%-24%辛伐他汀40mg-41%+9%-18%阿托伐他伐20mg-43%+9%-26%氟伐他汀降低LDL-C的同时有效升高HDL-C他汀预防卒中要长期应用，停药后事件增加

总存活率中断他汀治疗导致死亡的相对危险度ColivicchiF,etal.Stroke.2007;38:2652-2657中断他汀治疗是1年内所有原因死亡的独立预测因子长期服用他汀，临床获益更明显58项他汀随机对照试验荟萃分析表明，服用他汀治疗时间越长，缺血性事件减少越明显。01020304050193150缺血性事件降低幅度（%）＞6年1-2年3-5年治疗组n＝76,359安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423他汀类药物长期服用总体是安全的，

但是横纹肌溶解是其最危险的不良反应美国和中国FDA均对大剂量辛伐他汀与胺碘酮联用引起横纹肌溶解提出警告/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement他汀相关肌病的高风险人群高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）体型瘦小，虚弱多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的肾功能不全)合用多种药物围手术期甲状腺功能减退患者剂量过大中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.JACOBSONTAetal.MayoClinProc.2008;83(6):687-700肌痛5.0%－他汀不良反应停药的最常见原因肌病0.1%横纹肌溶解0.01%TherateofoccurrenceofmuscularsymptomswithhighdosagestatintherapyvarieddependingonthestatinLescol®XLtreatmentwasassociatedwithasignificantlylowerriskofmuscularsymptomscomparedwithpravastatin,atorvastatinandsimvastatin他汀类药物剂量出现肌肉症状的比例危险比†[95%CI]P值‡

普伐他汀40mg/天10.9%1阿托伐他汀40–80mg/天14.9%1.28[1.02–1.60]0.035辛伐他汀40–80mg/天18.2%1.78[1.39–2.29]<0.0001氟伐他汀80mg/天5.1%0.33[0.26–0.42]<0.0001BruckertBetal.CardiovascularDrugsandTherapy2006；19：403-414N=7924氟伐他汀导致肌痛最少－

PRIMO研究1.12（1.05-1.18）

1.11（1.04-1.18）1.01（0.94-1.09）参照0.99（0.85-1.14）0.94（0.80-1.11）

阿托伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀洛伐他汀氟伐他汀校正新发糖尿病风险比0.801.000.9002013BMJ

大型队列研究氟伐他汀

—唯一不增加新发糖尿病风险与普伐他汀相比较，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则不增加新发糖尿病风险CarterAA,etal.BMJ2013;346:2610.动物试验及临床研究显示普伐他汀对新发糖尿病有有利作用，因此以普伐他汀为参照。纳入1997年8月1日至2010年3月31日服用他汀类药物、≥66岁、无糖尿病的患者共471250例，分析他汀对患者新发糖尿病风险的影响。他汀使用时要注意药物相互作用2010美国FDA对辛伐他汀与其它药物联合时剂量的建议与下列药物不建议联用联用时剂量不超过10mg联用时剂量不超过20mg联用时剂量不超过40mg伊曲康唑,酮康唑红霉素,克拉霉素泰利霉素奈法唑酮吉非贝齐环孢素达那唑胺碘酮维拉帕米地尔硫卓/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement氟伐他汀独特的代谢途径确保

极少发生药物间相互作用

与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物

心血管药物

(钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药

(克拉霉素、红霉素)抗哮喘药（茶碱）免疫抑制剂

(环孢素)抑酸药（奥美拉唑）辛伐他汀阿托伐他汀来适可不良反应药物积聚来适可的途径较危险的途径CYP4503A4CYP4502C9约80%的药物是经过P4503A4途径代谢，包括常见的心血管类药物：胺碘酮，氨氯地平，氯吡格雷。阿托伐他汀和辛伐他汀也是经过P4503A4途径代谢。来适可的说明书：“当氟伐他汀和普萘洛尔、地高辛、氯沙坦、氯吡格雷或氨氯地平同时应用时，氟伐他汀的药物代谢动力学没有出现临床显著变化。根据药物代谢动力学数据，当氟伐他汀和这些药物联合应用时，不需要进行监测或调整剂量。”“氟伐他汀对氯吡格雷抗血小板聚集作用无影响。因此，氟伐他汀与氯吡格雷可以同时使用，无需进行剂量调整。”氟伐他汀独特的代谢途径，极少发