事故致因理论

第三章安全生产管理理论事故致因理论主要内容：海因里希因果连锁论轨迹交叉理论博德事故因果连锁论管理失误论变化观点的事故因果连锁论能量意外释放事故致因理论两类危险源理论近期重大安全事故

8月27日14时30分左右广东英德水泥厂爆炸致9死1失踪河对岸玻

璃被震碎(图)近期重大安全事故延安36死车祸

8月26日凌晨2时40分，一辆载有39人的双层卧铺大巴在陕西延安境内追尾一辆载有35吨甲醇的货车。甲醇是易燃易爆化学品，车祸发生后由于撞击发生火灾。事发深夜，旅客大多在熟睡，39名乘客中只有3人逃出火海，其余36名乘客遇难。延安36死车祸现场图1延安36死车祸现场图1近期重大安全事故8月24日晨5点30分许，哈尔滨阳明滩大桥引桥发生坍塌，四辆大型货车坠桥，据消防部门消息，目前已造成3人死亡、5人受伤。图为事发现场。哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图1哈尔滨阳明滩大桥引桥坍塌现场图2重点掌握的名词和概念基本原因：包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体或精神问题；工作方面包括操作规程不合适，设备材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况（容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等）环境因素。直接原因：不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。间接原因：造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的缘由常常是管理上的缺陷，它是间接原因，但它既是背景因素又常是发生事故的本质原因。一海因里希因果连锁论该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤亡可能在某瞬间发生，却是一系列具有一定因果关系的事件相继发生的结果。一海因里希因果连锁论1伤害事故连锁构成人员伤亡的发生是事故的结果;事故发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发或由先天的遗传因素造成的。一海因里希因果连锁论

2.事故连锁过程影响因素海因里希将事故因果连锁过程概括为以下五个因素。

⑴遗传及社会环境

⑵人的缺点

⑶人的不安全行为或物的不安全状态

⑷事故

⑸伤害社会环境社会环境遗传遗传人的缺点人的缺点不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态事故事故伤害伤害海因里希因果连锁论模型一海因里希因果连锁论在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。二博德事故因果连锁论博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁理论。①事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理，安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，是安全管理工作的核心。

②为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。③不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。二博德事故因果连锁论二博德事故因果连锁论④防止事故就是防止接触，可以通过改进装置、材料及设施来防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人防护用品等来实现。⑤事故造成的伤害包括工伤、职业病以及人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。控制不足管理基本原因起源直接原因征兆事故接触伤害博德事故因果连锁论模型三轨迹交叉理论

该理论的主要观点是：在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现来预防事故的发生。

三轨迹交叉理论

因此，管理的重点应放在控制物的不安全状态上，即消除“起因物”，当然就不会出现“施害物”，砍断物的因素运动轨迹，使人与物的轨迹不相交叉，事故即可避免。

例如，美国铁路列车安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连接作业事故中，铁路部门的负责人把事故的责任归咎于工人的错误或背部注意。后来，根据政府法令的要求，所有铁路车辆都被装上了自动连接器，结果，车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。管理失误不安全状态起因物加害物不安全行为行为人事故物人人与物两系列形成事故系统模型四管理失误论

管理失误论事故致因模型，侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。

事故之所以发生，是因为客观上存在着生产过程中的不安全因素；此外还有众多的社会因素和环境条件，这一点在我国乡镇矿山更为突出。

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因的缘由却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它既是背景因素又常是发生事故的本质原因。

“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当并及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。

五变化观点的事故因果连锁论

约翰逊把变化作为事故的基本原因。由于人们不能适应变化而发生失误，进而导致不安全行为或不安全状态。他认为事故的发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化，从而导致了不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成危险，中断或影响生产进行，甚至造成人员伤亡或财产损失。

1.企业外的变化及企业内的变化

2.宏观的变化和微观的变化

3.计划内与计划外的变化

4.实际的变化和潜在的或可能的变化

5.时间的变化

6.技术上的变化

7.人员的变化

8.劳动组织的变化

9.操作规程的变化五变化观点的事故因果连锁论失误变化不安全行为与不安全条件事故伤害轻微损坏轻微伤害严重死亡多人死亡彻底毁坏约翰逊事故因果连锁论模型六

能量意外释放事故致因理论

1961年吉布森提出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制到达人体媒介的能量载体来预防伤害事故。哈登完善了能量意外释放理论，提出“人受伤害的原因只是某种能量的转移”的观点并提出了能量逆流于人体造成伤害的分类方法，将伤害分为两类：第一类伤害是由于施加了局部或全身性损伤阙值得能量引起的；第二类伤害是由于影响了局部或全身性能量交换引起的，主要指中毒窒息和冻伤。

七

两类危险源理论

事故致因因素种类繁多，非常复杂，在事故发生发展过程中引起的作用也不相同。根据危险源在事故发生中的作用，把危险源划分为两大类。能量意外释放理论认为：能量或危险物质的意外释放是伤亡事故发生的物