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违规操作,擅自改变工艺——河南宇锐化工科技20220331中毒事故调查报告公布目录TOC\o"1-5"\h\z刖百1\o"CurrentDocument".事故的直接原因1\o"CurrentDocument".关于汲取济源示范区"3.31"中毒事故教训扎实做好危险化学品企业平安管理的紧急通知2\o"CurrentDocument".河南宇锐化工科技“3・31"中毒事故案例31—刖三2021年3月31日20时36分,河南宇锐化工科技在试生产停产改造期间,三车间发生光气和氯化氢混合气体泄漏,造成2人死亡、13人住院治疗,直接经济损失300.93万元。2021年3月31日,河南宇锐化工科技在停产改造过程中,氯化石蜡反响釜与冷凝器连接处软管爆裂,氯化氢与氯气混合气体泄漏,目前已造成2人中毒死亡,11人受伤(3人重症)。经初步调查分析,事故直接原因是该企业停产后未对装置内残留的危化品进行有效处置,毒气泄漏后应急人员防护用品穿戴不当,且未及时疏散周边无关人员,导致事故后果扩大。1.事故的直接原因1)违规操作。郑某组织操作工非法进行生产,违反工艺操作要求。11号反应釜气相阀初始忘记开启,造成反响釜内憋压,在随后阀门开启过程中,釜内压力快速释放导致不承压的气相出口阀后管道软连接塑料波纹管爆裂,釜内光气和氯化氢气体向外释放。2)擅自改变工艺,非法生产非申请许可产品。试生产停产改造期间,宇锐化工三车间未经批准擅自改变工艺,私自增加局部设备,致使整个生产过程安全设施未同步,风险不可控;郑X盲目组织人员非法进行生产非申请许可范围的产品,将原申请许可氯化石蜡和对氯羟基苯甲酸,改为生产曝嗪酮。3)企业上报信息不及时。该公司主要负责人凌某某于3月31日21时45分在得知事故信息后,未按要求在1个小时内向相关部门报告事故信息,直至4月1日9时52分市应急管理局人员询问时才报告,致使政府部门未能及时响应进行应急处置和医疗救治。2.关于汲取济源示范区“3.31”中毒事故教训扎实做好危险化学品企业平安管理的紧急通知各县、区人民政府,市安委会有关成员单位:2021年3月31日,济源示范区虎岭产业集聚区内河南宇锐化工科技有限公司在停产改造过程中,发生一起氯化氢与氯气混合气体中毒事故,造成2人死亡,11人住院治疗(在重症监护室2人、普通病房9人)。清明假期将至,为确保我市假期期间平安稳定,按照全国、全省和全市清明节假期平安防范工作视频会议精神,现就扎实做好危险化学品企业平安管理工作通知如下:一、保持警醒,加强风险隐患排查。各县区、各有关单位要深刻吸取事故教训,对辖区范围内或分管行业内涉及危险化学品生产、储存、使用的企业,开展一次全面风险排查,采取监管部门执法检查与企业自查相结合的方式,确保不漏一丝隐患,对排查出的隐患要建立隐患台账,明确责任人,定期销号,对存在重大隐患的企业,要按照“重患必停”的要求,采取相关停产措施。二、科学防范,合理制定应急预案。节日期间对涉及增产扩大产能工程的企业原那么上不进行试产活动,涉及车间、生产线改扩建的原那么上不进行动火作业;对已经停产停业的企业危化品储存罐区、库房要加强管理,通过巡查巡逻和风险监测预警系统监控相结合方式实行动态监控管理;要建立泄漏事故应急第2页共7页处置程序,有效控制泄漏后果;要充分辨识平安风险,完善应急预案,对于可能发生泄漏的密闭空间,应当按照专项应急预案,完善事故处置物资储藏。三、加强防范,做好值班值守。各县区、各有关单位要迅速传达至所辖的危险化学品生产、储存、使用企业,举一反三、以无为有,假期期间严格加强重大危险源的巡查管控,切实落实主要负责人、技术负责人、操作负责人的包保责任。但凡假期内正常生产经营的危险化学品生产、储存、使用企业,每天必须保持一名企业负责同志24小时在岗带班,确保遇到突发事件,能够及时果断处置,有效开展抢险救援,最大限度减少损失。3.河南宇锐化工科技“3•31”中毒事故案例一、事故案例(可直接复制,用于安评报告的编写)1、事故后果2021年3月31日20时36分,河南宇锐化工科技在试生产停产改造期间,三车间发生光气和氯化氢混合气体泄漏,造成2人死亡、13人住院治疗,直接经济损失300.93万元。2、事故性质事故调查认定,河南宇锐化工科技“3•31”中毒事故是一起由非法生产造成的瞒报一般生产平安责任事故。3、事故经过2021年3月31日,处于试生产停产改造期间的宇锐化工三车间承租(合作)人郑X开始擅自组织操作工孔XX、张X在11号反响釜内投料生产N-氯甲基-N-苯基氨基甲酰氯(非申请许可产品)。15时00分,在郑X指挥下,孔XX、张X将备好的氯苯、N-甲基苯胺和固光用升降机提升至三层平台,后用气动泵向11号反响釜打入约1250公斤氯苯,用真空泵向11号反响釜高位槽内打入约500公斤N-甲基苯胺。16时00分,孔X翻开11号反响釜人孔,向釜内投了22桶固光(每桶25公斤,约550公斤)并紧闭人孔。17时30分,郑X让孔XX和张X去检查设备紧密性。19时00分,荣X来车间叫郑X一起去吃饭,孔XX和张X继续检查设备。第3页共7页20时00分,吃完饭的郑X和荣X来到车间,孔XX和张X去吃饭,郑X和荣X来到三层平台后,由于光线不太好,郑X让荣X去拿手电筒,荣X将手电筒拿来递给郑X后,就站在釜边,见釜内已经开始搅拌且高位槽内的苯胺已经开始向11号釜内滴加。20时30分,张X和孔XX2人回到车间,张X从西边楼梯上到三层平台距离11号釜约3米处,看见气相出口阀门后的塑料波纹管膨胀鼓起(询问笔录结合专家意见推断:因滴加N-甲基苯胺前忘记翻开反响釜气相出口阀门,在开始反响后通过反响釜视镜发现釜内雾气很大,郑X翻开反响釜气相出口阀门,由于反响是放热反响且有光气产生致使釜内压力过大,反响釜气相出口阀后塑料波纹管膨胀),急忙喊“跑”自己就跑向楼下(到二楼处听见波纹管爆裂声音),从东边楼梯上到三楼楼梯口的孔XX、站在釜边的郑X和荣X3人分别立即跑向楼下,孔XX从车间东北小门跑出后向北跑,张X下到一楼急忙戴上防毒面具去关了在车间东南侧的液氯钢瓶阀门就从车间东北小门向北跑,郑X和荣X从车间西门跑出后向北跑,停下来后,郑X说自己被呛了一口,随后,郑X又急忙从车间东北的小门进入车间翻开了引风机后再次跑出来(时间约两分钟)。有毒气体(经专家分析和事故后资质单位对11号釜内气相检测,判定主要成分是光气)从爆裂的波纹管口溢出并扩散,导致三车间郑X和位于下风向五车间、六车间、化验室附近的12人及西南方临近的河南龙兴钛业科技股份2人不同程度吸入,随后,局部工人感觉不适,厂内组织到医院就诊,并有工人回家后感觉不适自行到医院就诊。4月1日3时30分,郑X经抢救无效宣布死亡。4月1日15时30分,王XX经抢救无效宣布死亡。事故导致2人死亡,13人受伤。4、事故原因直接原因.违规操作。郑X组织操作工非法进行生产,违反工艺操作要求。11号反应釜气相阀初始忘记开启,造成反响釜内憋压,在随后阀门开启过程中,釜内压力快速释放导致不承压的气相出口阀后管道软连接塑料波纹管爆裂,釜内光气和氯化氢气体向外释放。第4页共7页.擅自改变工艺,非法生产非申请许可产品。试生产停产改造期间,宇锐化工三车间未经批准擅自改变工艺,私自增加局部设备,致使整个生产过程安全设施未同步,风险不可控;郑X盲目组织人员非法进行生产非申请许可范围的产品,将原申请许可氯化石蜡和对氯羟基苯甲酸,改为生产嘎嗪酮。.企业上报信息不及时。该公司主要负责人凌XX于3月31日21时45分在得知事故信息后,未按要求在1个小时内向相关部门报告事故信息,直至4月1日9时52分市应急管理局人员询问时才报告,致使政府部门未能及时响应进行应急处置和医疗救治。间接原因(1)河南宇锐化工科技①违法违规出租。宇锐化工与郑X签订《租赁协议》,违反《平安生产法》第四十六条的规定,将生产经营场所出租给不具备平安生产条件或者相应资质的单位或个人。②平安管理混乱。未结合企业实际制定平安生产责任制,平安生产责任制未落实,平安生产职责不清,规章制度不健全,未按照规定制定平安生产风险管控和事故隐患排查治理制度、平安生产档案制度等,未配齐专职平安管理人员。未认真组织开展平安隐患排查治理工作,未及时发现平安报警装置连接线撤除。③平安生产教育培训不到位。未按规定开展新员工入厂三级教育培训,部分新员工未进行平安生产教育培训,日常平安教育培训流于形式,未建立平安生产和教育培训档案。④应急处置不到位。泄露发生后,应急处置组织不力,人员疏散不及时、就医不及时。应急设施、应急防护用品配备缺乏、不全,人员应急能力缺乏。(2)南通翔瑞化工该公司为郑X代购危险化学品。其中二(三氯甲基)碳酸酯(固光)、偶氮二异丁月青不在该公司经营范围内。(3)山东成武中远化工委托未取得危险货物道路运输许可的个人承运危险化学品。违反了《危险化学品平安管理条例》第四十六条的规定。(4)国网河南省电力公司济源供电公司第5页共7页未严格落实应急管理局《关于建议对河南宇锐化工科技降低供电负荷的函》的有关要求,采取停电限电措施。落实《关于推进城市平安开展的意见》第十四项的规定不到位。5、事故防范和整改措施(-)进一步强化平安生产红线意识,树牢平安开展理念。(二)进一步持续深入开展打非治违专项治理,形成常态长效机制。(三)进一步压紧压实企业平安生产主体责任,强化全员责任制。(四)进一步突出重点,加强重点行业领域和各类园区的综合监管。(五)进一步加强基层建设,提高基层监管执法效能。(六)进一步强化责任担当,严格落实部门监管职责。二、事故警示视频1、事故现场视频无。2、事故警示视频无。三、事故单位安评报告存在的问题2020年9月28日,河南***职业健康科技出具《河南宇锐化工科技年产2万吨丁二酸、5万吨溶剂油、3万吨增塑剂工程(一期建设年产3万吨增塑剂、5万吨溶剂油工程)平安验收评价报告》。报告显示:验收评价范围与《河南宇锐化工科技年产3万吨增塑剂、5万吨溶剂、2万吨丁二酸工程平安设施设计专篇》(补充)(备案版)设计范围不符,未对液氯库进行验收评价;《平安验收评价报告》中对于液氯存储等方面的描述多处前后矛盾,且与现场验收时的实际情况不符;企业使用的原料中涉及对氯甲苯、邻氯甲苯、乙酸醉,以上三种物料均属于乙类易燃液体,属于重大危险源的辨识范围,《安全验收评价报告》未对其进行辨识;平安验收评价过程资料中需要企业签字处,并非企业有关人员签字;报告中平安管理组织机构和平安生产管理人员的配备内容描述与实际不符。以上行为违反《平安生产法》和《平安评价检测检验机构管理方法》有关规定。四、事故报告对平安技术咨询服务单位处分建议第6页共7页建议济源市应急管理局按照《平安评价检测检验机构管理方法》第三十条予以行政处分。建议参与验收评审工作的

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