重症监测治疗与复苏

重症监测治疗与复苏一、

重症监测治疗重症监测治疗室(intensivecareunit,ICU)是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。ICU成为一门新的学科：危重病医学（criticalcaremedicine）ICU的种类、规模ICU成员的组成ICU的工作内容生理功能进行严密监测，收集临床资料；作出正确诊断；发现和预测病情变化和发展趋势；采取积极有效措施，防止严重病情发展，改善和促进器官功能恢复；进行生命支持治疗；衡量治疗效果及其预后

（一）循环系统1.循环监测心电图是危重病人的常规监测项目血液动力学监测根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则（二）呼吸系统1.呼吸功能监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能参数

正常值机械通气指征潮气量（Vr,ml/kg)5～7—呼吸频率（RR,BPM)12～20＞35死腔量/潮气量（VD/VR)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分压（PaCO2,mmHg)35～40＞55氧分压（PaO2,mmHg)80～100＜70（吸O2)血氧饱和度（SaO2,%)96～100—肺内分流量（Qs/Qr,%)3～5＞20肺活量（VC,ml/kg)65～75＜15最大吸气量（MIF,cmH2O)75～100＜252.呼吸治疗氧治疗供氧方法：高流量系统：文图里面罩低流量系统：鼻导管、面罩吸氧和带储气面罩吸氧机械通气的应用胸部物理治疗3.肾功能监测与保护4.水电解质和酸碱平衡的调控5.营养支持收治对象严重创伤、大手术、器官移植后；各种原因引起的血流动力学不稳定；呼吸衰竭需要呼吸机治疗；严重水电解质酸碱失衡麻醉意外、心肺复苏后病情的评估TISS和APACHEⅡ评分评分越高，病情越重二、心肺脑复苏

一、基本概念复苏：抢救各种重危病人所采取的措施称为复苏（resuscitation）心肺复苏：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动称为心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳、呼吸恢复的前提下恢复中枢神经系统功能是复苏的最终目的，因此从70年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitationCPCR）心肺复苏成功的关键：不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复

脑缺血缺氧时限：5分钟（4－6分钟）

成功关键：时间

措施：①普及复苏知识

②完善急救医疗救护体（EMS）

③体外自动除颤器（AED）进入家庭CPRC分为三个阶段初期复苏（BLS）后期复苏（ALS）复苏后治疗（PRT）

二、心跳骤停类型和诊断

类型：

①心室停顿:心脏一切电活动消失，呈静止状态

②心室纤颤（VT):呈不规则的蠕动而无排血功能

③电-机械分离:有电活动但无机械收缩心室停顿电-机械分离心室纤颤（VT):细颤心室纤颤（VT):粗颤2、诊断：

主要依据:

①神志突然消失

②大动脉(颈A或股A)搏动消失.

③无自主呼吸

“2010年指南”在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏切忌：反复测血压、听心音、看瞳孔、查ECG初期复苏主要任务：迅速有效地恢复生命器官(特别是心和脑)的血液灌流和供氧步骤（ABC）：A(airway):指保持呼吸道顺畅，B(breathing):指进行有效的人工呼吸，C(circulation):指建立有效的人工循环主要措施：人工呼吸和心脏按压

A(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件

具体步骤：A、B、C

B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有效的人工呼吸呼吸停止表现为：以耳靠近病人的口和鼻以听或感觉是否有气流，并观察病人胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无气流，则表示停止口对口人工呼吸

若呼吸微弱或呼吸停止捏紧鼻孔,平静吸气，用双唇紧盖患者口部吹气

每次吹气>1秒，潮气量500-600ml5-6秒吹气1次，吹气后，检查胸廓是否有起伏有心跳者，人工呼吸成人10-12次/分，2人进行CPR时，通气频率为8-10次/分若发现空气不能进入患者肺部时，应立即进行梗阻的处理程序心脏按压第二节心肺脑复苏心脏按压胸外心脏按压(externalchestcompression)

开胸心脏按压(openchestcompression)

C(circulation)：胸外心脏按压

是维持人工循环首选的方法,可诱发心脏的自主搏动胸外心脏按压按压部位：胸骨下1/2处按压深度＞5cm有效按压胸廓完全回复后，再施压按压：回复时间=1:1按压频率：100次/分30次按压，2次通气（现场急救），15：2（专业人员急救儿童）.尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管完成五个30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏。有2人以上施救者，2分钟交换1次胸外心脏按压按压有效的标志：触及颈动脉或股动脉的搏动呼气末CO2分压（ETCO2)升高瞳孔缩小并发症：肋骨骨折（最常见）肋骨骨折可引起内脏穿孔、破裂及出血成人BLS专业人员流程复苏指征复苏有效的指征：

①触及大动脉搏动

②紫绀消失、皮肤转为红润③医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值）、可测出Bp、SpO2开胸心脏按压

适应证胸廓畸形张力性气胸多发性肋骨骨折心包填塞胸主动脉瘤破裂急症发生在开胸的手术病人胸外心脏按压无效（胸外心脏按压10min摸不到大动脉搏动）方法切口部位：胸骨左缘第四肋间旁开2-2.5cm至腋前线上下各去一肋在膈神经前方纵行切开心包以拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际群挤压频率为60~80/min

切忌指端着力后期复苏:（ALS)BLS的继续

特点:①有复苏的器械

②专业医护人员

（一）呼吸管理：口咽/鼻咽通气道喉罩气管插管或气管切开（二）呼吸器的应用：简易呼吸器和人工呼吸机（三）监测：①心电监测；②血气监测；③血压、尿量、CVP监测。第二节心肺脑复苏

后期复苏

（四）药物治疗＆药物治疗的目的①激发心脏复跳并增强心肌收缩力；②防治心律失常；③调整急性酸碱失衡；④补充体液和电解质。＆给药途径①首选静脉给药，尤其中心静脉给药；②其次是气管内给药；③最后是心内注射（基本不用）

第二节心肺脑复苏药物：（1）肾上腺素（EP)：首选药

目的：①恢复心肌的电活动。②增加心肌的血液灌注。③增强心肌收缩力④使心室纤颤由细颤变为粗颤

剂量：0.5-1mg/次，必要时5分钟后可重复。(2)血管加压素：(VP)

是非肾上腺素能血管收缩药,VP能否替代EP的结论悬而未决,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益首次静脉注射量为40∪（3）钙剂：高钾或低钙致心跳骤停

（4）NaHCO3:碱性药

PH﹤7.2时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差

当BE﹤﹣10mmol/L以上使用(5)阿托品：

对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力和提高窦房结兴奋性。0.5-1mg/次

2010年指南：

不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品(6)血管活性药物多巴胺：对心血管作用与用量有关，临床常用异丙肾上腺素：用于窦缓和Ⅲ度房室传导阻滞去甲肾上腺素：电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤

在医院外发生心脏停搏者，85%以上的病人开始有室性心动过速，很快转为室颤电除颤概念：

以一定量的高电压、弱电流、短时间刺激心脏，使全部或绝大部分心肌瞬间去极化、复极，再由窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常收缩能量：单相：360J,双相：150-200J，小儿：2-4J/Kg胸外除颤电极部位标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线前后位:胸骨右缘2～3肋间、背部肩胛骨下角左侧第五肋间腋前线胸骨右缘第二肋间

胸内除颤电极部位复苏后治疗（PRT）目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤㈠维持良好的呼吸功能

详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。（PaCO225~35mmHg可减轻脑水肿）㈡确保循环功能稳定

严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。㈢防治肾衰竭

预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张药，监测肾功能。

重症监测治疗与复苏(四)脑复苏为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebralresuscitation）主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能；脑复苏的适应证：①心跳骤停时间短（＜4min）、初期复苏有效，无缺氧性脑损伤，不需要脑复苏；②心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧性脑损伤体征（体温升高伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏；③肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复，不需要脑复苏。脑复苏的措施-脱水疗法以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正常并适当血液稀释。以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。以渗透性利尿（甘露醇，mannitol）为主，快速利尿药（呋塞咪，furosemide）为辅。成人保持第一个24h尿量多于入量1000ml，以后保持出入量平衡。20%甘露醇用量为0.5-1mg/kg，4-6/d，必要时加呋塞米20-40mg增加脱水效果。血浆白蛋白脑水肿3-4d达高峰，脱水治疗持续5-7d。⑵降温：

①及早降温，以头部降温为重点（冰帽）；②足够降温，3～6小时鼻咽温达28℃左右，维持12～24小时；达张力松弛，呼吸血压平稳为准。③降温到底，持续（36~33度）时间以恢复听觉为准。（神志开始恢复或好转为止）④停博小于3~4分钟及已呈软瘫状态者不用。⑤防止寒战（丙嗪类药，苯二氮卓类，巴比妥类药；体温恢复1~2日后停药）（3）肾上腺皮质激素：

预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定原则：尽早、足量、短期应用方法：心搏骤停当时：氢化考的松100～200mg，继地塞米松20～30mg/24h,持续3～4日⑷解痉

安定：3～5㎎iv，持续静滴50～150㎎/24h

咪唑安定：1～3㎎iv，持续静滴3～5㎎/h

必要时加硫喷妥