老年人、高血压患者、糖尿病患者管理规范与考核

老年人、高血压患者、糖尿病患者

管理规范与考核广东省疾控中心慢非所宋秀玲老年人健康管理项目管理服务对象辖区内65岁及以上常住居民老年人健康管理服务规范——服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务生活方式和健康状况评估体格检查和辅助检查健康指导基本健康状况体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒慢性疾病的常见症状

既往所患疾病、治疗和目前用药生活自理能力体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查口腔、视力、听力、运动功能进行粗测判断

血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、血糖、血脂心电图告知体检结果并进行相应健康指导已确诊的原发性高血压和二型糖尿病患者纳入相应的慢性病健康管理体检异常的老年人建议定期复查健康生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防、跌倒和意外伤害的预防和自救等健康指导告知或预约下次健康管理服务的时间老年人健康管理服务规范——服务流程老年人健康管理服务规范——服务要求开展老年人健康管理服务的基层医疗机构应具备服务内容所需的基本设备和条件。加强与村居委或派出所的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。体检后及时将信息记入健康档案。对于已纳入相应慢性病健康管理服务的，本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药的方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。老年人健康管理服务规范——考核指标老年人健康管理率接受健康管理的人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数*100%健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数*100%填写完整，核查17项纪录，其中3项及以上空项、漏项、错项都算不完整。辅助检查项目齐全，有化验单体检表设计规范完整体检表数量质量老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。查体高血压患者健康管理项目考核辖区内35岁及以上原发性高血压患者筛查随访评估分类干预健康体检服务对象服务内容高血压患者健康管理——服务对象和内容高血压患者健康管理——筛查（方法）建立健康档案重点人群筛查

——35岁以上人群首诊测压

——高危人群筛查机会性筛查

——社区测压点、就诊发现健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检高血压筛查——人群分类居民一般人群高危人群高血压患者高危人群1、SDP介于130-139mmHg之间或

DBP介于85-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI≥24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压筛查——人群分类高血压患者诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg

的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压筛查——人群分类高血压患者健康管理——随访评估对原发性高血压患者，每年至少提供4次面对面的随访测量血压并评估是否存在危急情况。①收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg②意识改变、剧烈头痛或头晕、恶性呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、憋喘不能平卧③妊娠期或者哺乳期④存在不能处理的其他疾病须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况若不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状①测量体重、心率、计算体质指数②询问患者疾病情况、生活方式③了解患者服药情况轻：6-8g中：8-12g重：＞12g请注明酒的种类：白酒、啤酒、红酒＜18.5偏瘦18.5-23.9正常≥24超重≥28肥胖规律：按医嘱服药间断：未按医嘱服药，频次或数量不足不服药：医生开了处方，但患者未使用此药高血压随访——干预具体措施1、合理膳食限盐：<6克/天限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两水果：2～4两多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。2、控制或降低体重：BMI＝体重（kg）/身高（m）2

18.5<BMI<23.9正常体重

24<BMI<27.9超重

BMI>28肥胖减重的目标：BMI<24kg/m2，腰围男性<85cm,女性<80cm。高血压随访——干预具体措施3、戒烟

5日戒烟法尼古丁替代疗法

帮助患者戒烟作用（5“A”9步骤）4、规律体育锻炼方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右；强度：引人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。运动时心率＝（170－年龄）×0.6～0.85、心理平衡

保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法高血压患者健康管理——分类干预1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规检查口腔、视力、听力、运动功能进行等进行粗测判断对原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检高血压患者健康管理——健康体检高血压筛查流程图高血压患者健康管理——服务流程高血压患者随访流程图评估危急情况干预高血压患者健康管理——服务流程高血压患者的健康管理——服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。基层医疗机构可通过本地区的社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，可参考中国高血压指南进行健康管理。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者的健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%高血压患者健康管理——考核指标高血压患者健康管理率（数量指标）年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数*100%高血压患者规范管理率（质量指标）按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%管理人群血压控制率（效果指标）高血压患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份高血压患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2014年服务记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2014年最后一次随访血压值高血压患者规范管理率随访记录血压控制率高血压患者健康管理率现场测量血压控制率高血压患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个高血压患者按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。

随访次数频次不足

健康体检记录中未测量血压现存主要问题未填写健康评价错误危险因素控制不正确未体检随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求表单和内容不符合要求随访记录漏项、空项或错项≥2项，或血压值未填。连续两次血压控制不满意者【收缩压≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg】，有建议转诊记录

连续2次血压控制不满意的，未按要求建议转诊。何谓高血压规范管理？基础资料考核机构档案编号姓名、性别联系方式患病情况失访判断未联系上（无人接、关（停）机、空号、错号等。不知道自己/核查对象高血压患病情况记不清或不了解是否接受健康体检或随访。记录真实性核查

是否接受体检，与记录相符。

是否接受随访，与记录相符。

年度最后1次随访记录核实3项服务内容，与记录相符。

真实性核查？2型糖尿病患者健康管理项目考核辖区内35岁及以上2型糖尿病患者筛查随访评估分类干预健康体检服务对象服务内容2型糖尿病患者健康管理——服务对象和内容建立健康档案重点人群筛查

——高危人群筛查机会性筛查

——社区测压点、就诊发现健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检2型糖尿病患者健康管理——筛查方法高危人群1、年龄≥45岁者，BMI≥24,以往有糖耐量受损（IGT）和（或）空腹血糖受损者（IFG）者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血压和（或）心脑血管病变者。4、年龄≥30岁妊娠妇女；有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG≥250mg/dl6、常年不参加体力活动者。7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。糖尿病筛查——人群分类糖尿病患者糖尿病筛查——人群分类糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/LWHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血浆静脉血糖尿病诊断中的问题1、如果用全血测定，标本应立即测定或立即离心或置于0-4℃保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖，因此不宜测定血清葡萄糖。

最好立即分离出血浆2、OGTT试验2小时餐后血糖应注意：糖水必须5分钟内喝完，从第一口水喝下后嘴唇有甜味开始计时。3、血糖仪快速检测末梢血只能用于流行病学监测，不能用于糖尿病诊断。2型糖尿病患者健康管理——随访评估对2型糖尿病患者，每年至少提供4次免费血糖检测，并进行至少4次面对面的随访测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况①如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg②意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况。③妊娠期或者哺乳期④存在不能处理的其他疾病须在处理后紧急转诊对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况若不需要转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状①测量体重、心率、计算体质指数，检查足背动脉搏动。②询问患者疾病情况、生活方式③了解患者服药情况2型糖尿病患者健康管理——分类干预1、对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下次随访时间。2、对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对连续2次出现血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、足背动脉搏动、心脏、肺部、腹部等常规检查口腔、视力、听力、运动功能进行等进行粗测判断对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检2型糖尿病患者健康管理——健康体检评估危急情况干预2型糖尿病患者健康管理——服务流程2型糖尿病患者健康管理——服务要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。基层医疗机构可通过本地区的社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者。有条件的地区，可参考中国糖尿病指南进行健康管理。发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者的健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数*100%2型糖尿病患者健康管理——考核指标糖尿病患者健康管理率（数量指标）年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数*100%糖尿病患者规范管理率（质量指标）按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数*100%管理人群血糖控制率（效果指标）糖尿病患者健康管理现场考核流程核查健康管理数量抽查20份糖尿病患者健康管理档案，其中：有10份不失访档案需电话核实真实性10份不失访档案10份随机抽查档案核实真实性校正复核健康管理数量核查2014年服务记录，比较与地方考核符合程度记录真实档案中2014年最后一次随访血糖值糖尿病患者规范管理率随访记录血糖控制率糖尿病患者健康管理率现场测量血糖控制率2型糖尿病患者健康管理——考核流程现场入户或者门诊抽取10个糖尿病患者按照规范要求，全年至少提供4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数进行随访。

随访次数频次不足健康体检记录中未测量血压或血糖现存主要健康问题未填写健康评价错误危险因素控制不正确未测足背动脉搏动或未体检随访表与健康体检表设计与记录符合规范要求表单和内容不符合要求随访记录漏项、空项或错项≥2项，或血糖值未填。连续两次血糖控制不满意者【空腹血糖值＜7.0mmol/L】，有建议转诊记录

连续2次血糖控制不满意的，未按要求建议转诊。何谓糖尿病规范管理？基础资料考核机构档案编号姓名、性别联系方式患病情况失访判断未联系上（无人接、关（停）机、空号、错号等。不知道自己/核查对象糖尿病患病情况记不清或不了解是否接受健康体检或随访。记录真实性核查

是否接受体检，与记录相符。

是否接受随访，与记录相符。

年度最后1次随访记录核实4项服务内容，与记录相符。

真实性核查？可及性强健康意识好、依从性高重点人群：65岁以上高血压或者糖尿病患者怎么做？优先策略随访集中随访就近随访院内团队合作随访谈话测试法目标心率法自我感觉法运动强度测量方法在做运动时能够唱歌运动时能够舒适的交谈运动时因喘气，呼吸太急促而不能交谈低等强度运动中等强度运动高等强度运动谈话测试法最大心率＝220—年龄中等强度运动高等强度运动目标心率测试法如：1个50岁分人，最大心率为220—50＝170目标心率为最大心率的50～70％如：一个50岁的人，目标心率为170×50％～170×70％即：85～119目标心率为最大心率的70～85％如：一个50岁的人，目标心率为170×70％～170×85％即：119～145运动后没有感觉疲劳，运动强度过小运动后微微出汗，稍感疲劳，短暂休息可以恢复中等强度运动高等强度运动低等强度运动自我感觉测试法运动后疲劳明显，几天才能恢复能量：以达到并维持理想体重为能量供给原则

体型劳动强度消瘦正常超重或肥胖轻体力劳动353020～25中等体力劳动403530重体力劳动45～504035(kcal/kg体重)计算每日能量：“

2要