第二章第二节颅脑损伤的康复

第二节颅脑损伤的康复

杨丽珊第二章神经系统伤病的康复颅脑损伤

（traumaticbraininjury, TBI）

是指外界直接或间接暴力作用于头部而造成的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能缺损的伤病。青年人因创伤致死的主要原因之一。常与身体其他部位的损伤合并存在，是常见的头颅和脑组织的创伤，在创伤的发病率中仅次于四肢，占全身损伤的10-20%，伤死率居各类损伤之首。1、定义

一、概述

病史：患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。查体：言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力Ⅳ+，双下肢近端肌力Ⅳ+，远端肌力Ⅲ。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。功能状态：独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。病例问题1、入院诊断2、主要存在的问题3、康复训练方法4、康复治疗的长期目标主要内容颅脑损伤概述康复评定康复治疗预后发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。一、概述

2、发病情况

按损伤方式分：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤

前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。3、分类

一、概述

按损伤病理机制分：原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤

前者是头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤；后者是由原发性损伤造成，反过来又可以加重颅脑损伤的病理改变，如脑水肿等。3、分类

一、概述

按损伤部位分：局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤：损伤广泛3、分类

一、概述

按损伤性质分：脑震荡：受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。脑挫伤与脑裂伤;不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂，表现为具有特征性的脑组织损害。颅内出血：可能发生血肿。3、分类

一、概述

按损伤病情分：轻型中型重型采用GCS进行分类。3、分类

一、概述

轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者中型：总分9-12分，伤后昏迷20分钟-6小时重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上特重型：总分3-5分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。根据昏迷时间长短，将颅脑损伤分为四型：1、一般症状2、局灶性症状肢体瘫痪—单瘫或偏瘫—提示对侧大脑半球中央前区或内囊病变。失语症—运动性失语-左侧大脑半球额下回后部病变—患者不能表达自己的意图

--感觉性失语-左侧大脑半球颞上回后部病变—不能理解他人语言、语无伦次遗忘症等-4

、临床表现

一、概述

颅脑损伤与脑卒中的不同之处

脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织收压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗了解功能障碍的程度，判断预后以此为依据制定合理的康复方案，判断康复治疗的疗效早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具二．康复评定康复评定的意义（一）脑损伤严重程度的评定（二）认知功能的评定（三）行为评定（四）情绪障碍的评定

（五）言语障碍的评定（六）运动障碍的评定（七）ADL评定（八）功能预后的评定康复评定的内容（一）脑损伤严重程度的评定1.昏迷或朦胧状态期间的评定主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）。2.清醒后的评定

用Russel所提出的根据伤后遗忘（post-traumaticamnesia，PTA）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行Halstead-Reitan神经心理学评定。

GCS量表（二）认知功能的评定可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（WAIS）。认知功能障碍严重程度分级：采用RancholosAmigosHospital的RLA标准。失认症的评定失用症的评定记忆的评定思维的评定严重认知障碍的评定认知障碍的成套测验：HRB;LOCTA

RanchoLosAmigos（RLA)认知障碍分级韦氏成人智力量表（WAIS)

RLA认知功能水平量表1.无反应对任何刺激均无反应2笼统的反应有限的、不恒定的、无目的的反应，往往只对疼痛才发生3.局部反应有目的的反应，可遵循简单的命令，由于不适，可能拔去维持生命的管子4.错乱、焦躁的反应活动增强状态；错乱、失定向；攻击性行为；不能自理；不认识当时的事；焦躁似乎与内部错乱有关5.错乱、非焦躁但不合适的反应表现警觉、不焦躁，对命令有反应；注意力分散；不能集中在作业上；对外部刺激反应急躁，言语不恰当，不能学习新信息6.错乱但合适的反应行为有良好针对性，需要提示；能学习旧的熟练的诸如日常生活活动的技能，有严重的记忆障碍，有一些自知力7.自动的、合适的反应外表恰当，能定向、机器人样正确二机械的行为；错乱没有或极少；记忆肤浅；自知力增强；但对环境状况缺乏洞察力；判断和解决问题能力降低，对将来缺乏现实的计划8.有目的的、合适的反应警觉、能定向，可回想和综合过去的事情；能学习新的作业，不用监督；在家中和生活技能方面能独立；缺乏对应激的耐受；判断、抽象推理的缺陷仍存在；可能要求低的社会生活中起作用（三）行为评定在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。1.发作性失控（episodicdyscontrol）：2.额叶攻击（frontalaggressive）行为：3.负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：

1.发作性失控（episodicdyscontrol）：往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。2.额叶攻击（frontalaggressive）行为：因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。3.负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）：常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。（四）情绪障碍的评定

脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。

（五）言语功能障碍评定

颅脑损伤后患者言语的特点是言语错乱、构音障碍、命名障碍、失语等。失语的评定可采用北京医科大学汉语失语症成套测验（aphasiabatteyofChinese，ABC）和中国康复研究中心版的失语症检查法（CRRCAE）;构音障碍的功能评定可用我国河北省人民医院康复中心张清丽、王洁等修改的Frenchay评定法，或中国康复研究中心的评定法。（七）日常生活能力的评定功能独立性评定（FIM）

颅脑损伤患者多有认知障碍，宜采用含认知项目的评定方法。（FIM：不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能）（八）功能预后的评定常用格拉斯哥预后量表（Glasgowoutcomescale，GOS）。其他评估预后的指标：体感诱发电位检查瞳孔有无反射前庭-眼反射表1格拉斯哥预后量表1.死亡2.植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、哈欠与局部运动反应3.严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者24小时需要人照顾4.中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹5.恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症三、康复治疗

（一）康复目标（二）制定康复计划的原则

（三）分期康复治疗

（一）康复目标闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项结局。

（二）制定康复计划的原则应因人而异。在有短期计划的同时要有长期计划。应制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。

（三）脑外伤分期康复1.急性期康复3.后遗症期康复2.恢复期康复1）认知障碍的康复治疗2）行为障碍的康复治疗3）

言语障碍和运动障碍的康复4）情绪障碍的康复治疗康复目标稳定病情，提高觉醒能力，促进健忘症恢复，预防并发症，促进功能恢复1.急性期康复治疗治疗方法促神经恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡合理体位催醒治疗预防并发症预防并发症压疮呼吸道感染泌尿道感染关节挛缩变形深静脉血栓形成等压疮催醒治疗

药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。1）音乐疗法2）亲人谈话3）肢体运动和皮肤刺激4）按摩和针灸治疗5）高压氧治疗2.1认知障碍的康复治疗在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。⑴记忆的训练⑵注意力和集中力的训练⑶思维的训练⑷环境的改良（1）记忆的训练①PQRST法：预习-提问-阅读-陈述-检验②视觉记忆（visualmemory）：③编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。④作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。在日常生活中应采用的方法：

①视觉记忆（visualmemory）：先将3~5张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。

在日常生活中应采用下述的方法：①建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习；②耐心细声地向患者提问和下命令；③从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合；④利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；⑤每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；⑥让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。（2）注意力和集中力的训练①猜测游戏（shellgame）：②删除作业（cancellationtask）：③时间感（timesense）：④作业疗法：编织、木工、拼图练习等。

①猜测游戏（shellgame）：取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。②删除作业（cancellationtask）：在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。

③时间感（timesense）：要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于1~2秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延长，到2分钟时停止，每10秒的误差不得超过1.5秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。

⑶思维的训练①指出报纸中的消息②排列数字：③分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。

④作业疗法：①指出报纸中的消息取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。②排列数字：给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？

④作业疗法：图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法（4）环境的改良患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。①在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。②简短而明确的指令也有助于患者。③对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。④在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。

2.2

行为障碍的康复对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。（三）后遗症期康复治疗继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量矫形支具与轮椅的训练复职前的训练继续强化认知、心理等功能训练矫形支具肩吊带；腕手伸展矫形器动态性踝足矫形器伸腕夹板固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩缓解关节疼痛五．预后GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定

根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级

该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。格拉斯哥预后量表（GOS）格拉斯哥预后分级（GOS）

1级（死亡）

2级（植物状态）无意识、无言语、无反应，可有自发性睁眼或闭眼，大脑皮层无功能。特点：无意识但仍存活。

3级（重度残疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依赖他人照料，严重精神、躯体残疾。特点：有意识但不能独立。

4级（中度残疾）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点：残疾，但能独立。

5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微的神经症状和体征，但已恢复原来的生活和工作。特点