社区卫生服务的基本内容

社区卫生服务

基本工作内容一、为何要加快发展社区卫生服务案例：卫生部2004年12月2日公布了2003年对抽取57000户家庭所做的第三次国家卫生服务调查分析报告。显示，过去10年，我国公众对医疗卫生服务的利用率明显下降，居民自我医疗的比例逐年增加。据测算我国居民年就诊数为47.5亿人次，与1998年相比减少5.8亿人次。同时居民的平均住院率也有所下降。调查表明，36％的居民生病后不去医院就诊，而是跑到药店购药，采取自我医疗，且这一比例逐年增加：农村由1998年的23％增加到31％、城市由44％增加到47％。原因:一是医疗保障覆盖水平不高。二是医疗费用增长过快。三是低收入人群、边远农村地区居民卫生服务可及性差。我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者应住院而没有住院的比例高达29.6%；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的.农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7%上升到75.4%；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%；在西部地区农村，62%的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1%的患者还没有治愈就要求提前出院。这些数字都比较真实地反映出了城乡居民的就医困难。看病难、看病贵的原因??第一，医疗卫生事业发展不均衡。与改革开放初期时因医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。目前，全国的医疗资源80%在城市；医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。医疗资源过分集中在大城市、大医院的结果：1、让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能；2、让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗愈演愈烈。百姓有病得不到有效治疗百姓不相信基层医疗机构大医院人满为患小医院门可罗雀资源浪费第二，财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势。政府投入占16%百姓支出占55%自费高，满意低第三，医疗保险发展缓慢。据统计，2005年，医疗保险覆盖的城镇职工数为1.3亿，再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。第四，药品和医疗器械生产流通秩序混乱。目前，全国有4000多家药品生产企业，8000多家药品批发企业，还有12万家药品零售企业，都需要通过“经营、收费、加价”来维持。医院目前实行的是药品加成政策，进价越高，加成越多，医院当然不会去进低价药。整个链条都需要高价药！那么到老百姓那里价格就不可能低下来。国家已经实行了17次药品降价，所涉品种多达万余，但是老百姓却没有感受到实际的效果！——药品生产企业大量生产替代药品第五，公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向。政府举办公立医院的初衷不是让它为政府挣钱，而是为群众提供廉价有效的医疗服务。然而，当前一些政策上的矛盾致使这个目的越来越难以实现。既然是公立医院，就应该保证对他们的财政投入并且加强监管。但是现实一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7%～8%；另一方面，政府对医院的收支又不管，医院院长自然要追求利润。第六，政府对医疗市场的监管不力。当下职能部门对医疗服务缺少强有力的监管手段，对医疗机构的规模、大型仪器的购置和新技术的采用都没有特别“管用”的监督办法。6条导致看病难、看病贵！！为进一步深化城市医疗卫生体制改革，优化城市卫生资源结构，中央提出要积极大力发展社区卫生服务，努力满足群众的基本卫生服务需求，努力为居民提供安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务。发展社区卫生服务既是优化卫生资源配置，有效缓解群众看病难、看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点。中央决定将发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到重要位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。二、怎样开展社区卫生服务？1、坚持公益性质，完善社区服务功能；2、坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展；3、坚持以调整和充分利用现有卫生资源为主，健全社区卫生服务网络；4、坚持以地方为主，因地制宜，稳步推进；5、坚持公共卫生和基本医疗服务、中西医并重，防治结合。1、要以人为本，惠及群众；2、要以维护群众健康为中心3、要积极推进，量力而行4、要加大投入的力度，5、要努力探索，创新机制6、要着力于体制、机制创新7、要综合配套，协调推进8、要加强中央与地方、部门与部门的协作配合三、社区卫生服务承担的基本工作性质：社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的。对象：要以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，模式：以主动服务、上门服务为主，内容：开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。结果：让居民在社区可以享受疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。社区基本公共卫生服务项目目录类别项目项目内容要点一、卫生信息管理社区诊断1、调查并掌握辖区居民总体健康状况、主要健康问题及影响健康的主要危险因素。2、针对居民主要健康问题及危险因素，制定和协助事实社区健康促进计划。3、社区诊断每3-5年开展一次。健康档案管理1、为接受服务的辖区居民建立健康档案，并妥善管理。健康档案包括居民基本信息、健康状况及卫生服务记录。2、逐步实行健康档案计算机管理，熟悉信息共享。日常信息收集根据国家规定，经常性地收集、报告疾病预防控制、妇幼保健等有关卫生信息二、健康教育卫生知识普及1、对辖区居民进行个体及群体的健康管理。通过咨询、讲座、提供宣传材料、播放影音资料以及板报、橱窗等有组织的传播方式，开展预防保健常识、心理健康宣传，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。2、配合开展控烟、无偿献血、禁毒、卫生法律法规以及突发公共卫生事件应对的宣传教育。3、结合主题宣传日，开展有关宣传活动。重点人群及重点场所健康教育1、对妇女、儿童、青少年、老年人、流动人口等重点人群以及重点疾病高危人群开展针对性的健康教育。2、定期到辖区中小学校、托幼机构、工地等重点场所开展健康教育。三、传染病防治疫情报告和监测1、报告传染病病例和突发公共卫生事件2、协助开展疫情流行病学调查和传染病漏报调查3、协助开展传染病及其传播媒介监测预防接种1、负责辖区适龄儿童预防接种登记及管理2、开展适龄儿童预防接种和补种。3、协助开展应急接种和强化免疫。4、及时向上级疾病预防控制机构报告预防接种中遇到的疑似异常反应，并协助调查处理。5、负责辖区居民免疫接种的统计、报告。结核病防治1、对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时转诊。2、在结核病防治机构指导下，对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理。性病、艾滋病防治1、对一般人群开展性病、艾滋病防治基本知识的宣传教育，提供咨询。2、对高危人群开展安全性行为教育和行为干预。3、在定点医院指导下对艾滋病患者提供家庭治疗，并开展心理和健康行为干预。4、协助开展艾滋病患者、感染者及其家属社区关怀。地方病、寄生虫病防治配合开展地方病、寄生虫病疫情和相关危险因素监测并协助开展有关防治工作。其他常见传染病防治1、根据季节和传染病流行状况，来站相关防治知识宣传。2、指导传染病患者家庭进行居住环境和废弃物消毒。3、指导恢复期传染病患者定期复诊，或对其定期随访。爱国卫生指导协助指导辖区有关单位和居民开展病媒生物控制和环境卫生整治。四、慢性非传染性疾病防治重点慢性病筛查开展高血压、糖尿病等重点疾病筛查重点慢性病病例管理为辖区已确诊的重点疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）患者建立档案。定期随访，给予针对性指导。五、精神卫生重性精神病患者管理1、对辖区已确诊的重性精神病患者登记、建卡、报告。2、在专科医疗机构指导下对在家居住的建卡重性精神病患者进行治疗督导、康复和管理。六、妇女保健孕前保健开展孕前卫生咨询与指导孕产期保健1、为辖区孕早期妇女建立保健手册（卡），并指导其进行定期产前检查和孕期保健。2、提供产后家庭防视。3、为孕产妇提供产后保健、营养、心理、康复以及计划生育等方面的咨询与指导。更年期保健为更年期妇女提供有关生理和心理卫生知识的咨询和指导。妇女常见病筛查1、配合开展妇科常见疾病的筛查。2、相关疾病的随访。七、儿童保健新生儿保健1、建立儿童保健手册（卡）2、提供新生儿家庭访视，开展新生儿健康检查以及母乳喂养和新生儿护理指导。婴幼儿保健1、开展婴幼儿生长发育监测和评价，提供营养指导、心理咨询。2、指导常见病预防、五官保健、意外伤害预防。3、开展儿童早期综合发展的咨询与指导。4、对体弱儿实行病例管理。5、配合开展托幼机构卫生保健指导。八、老年保健老年保健1、指导老年人进行疾病预防和自我保健2、指导老年人进行常见伤害的预防、自救和他救。九、康复残疾康复1、对辖区残疾人进行登记。2、指导残疾人进行家庭和社区康复训练以及生活环境改造。十、计划生育技术服务计划生育技术指导开展计划生育技术指导与咨询，配合发放避孕药具。基本医疗服务1、提供一般常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗；2、提供社区现场救护；3、提供体检服务；4、提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等上门服务；5、提供转诊服务；6、提供疾病恢复期的康复医疗服务；7、提供中医药（民族医药）服务8、提供政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

以上八项工作构成了社区基本医疗服务。

坐等病人主动服务为个体服务为全体居民服务单纯诊治疾病健康管理案例××社区卫生服务站在近20年迅速发展起来的城区内于1998年10月建站。社区卫生服务站用房使用面积369平方米，独立院落。社区情况：面积2.4平方公里，4个居委会共7979户，20816人。人员：医院派出五名医务人员。内容：常规门诊医疗服务，不开展出诊服务。工作时间：周一到周五早8点-下午4点；效益：奖金拿医院120%平均奖的倾斜成本/效益：全年人员支出超过业务收入。工作情况：建档：共35份，门诊：日平均门诊人次8.5人收入：全年业务收入106297元。居民满意度：周围居民隔三差五到医院状告社区卫生服务站的种种问题。服务模式？服务内容？服务形式？结果：效益？满意度？2001年10月医院领导经过认真考虑，认为社区社区卫生服务站必须走一条新路，于是在全院范围内进行“××社区卫生服务站目标管理经济责任制，全员公开竞聘上岗活动”。竞聘条件主要是：不论年龄职称，谈计划、论发展，全院职工投票，票多上岗。请全院职工对三名竞聘者投票选择，最终一名外科临床医师竞聘成功。2001年11月新站长与医院签订了责任书，走马上任。正确路线确定之后，干部就是决定因素！选什么样的站长？关键要素是什么？听话？技术？理念？新站长上任后便着手开展了以下这些工作：1、加强与社区联系：与居委会相互参加每周的工作例会，共同组织社区居民活动。2、改造格局：一对一的全科诊室、门前无障碍坡道、走廊方便扶手，洗手间配备呼叫铃、不锈钢可折叠坐便器等。3、进行社区健康调查，做社区诊断：老年人多而增设了中医专家诊室、前列腺诊室和骨伤按摩诊室等科室，化验室、中药房、煎药机4、扩大服务范围：代煎代送中药、免费送氧气上门、开诊社区护理服务、出诊服务、免费体检项目、安排专车免费接送行动不便老人就诊、转诊；5、开展契约式医疗服务，有五个不同收费层次的合同内容供居民选择，适应从普通居民到高收入人士不同层次的人群。4年过去了现在是什么样？开展每项工作的目的是什么？某站改革前后各种数据的变化以前后来建档（份）3518000日门诊（人次）8.5160健教（人数/年）08000免费体检（人次/年）01400慢病连续管理（人）01400站收入(万元/年)10.6592个人效益（元/月）院120%平均奖3000-8000工作人员（人）57案例思考：1．2001年11月前后几年工作内容发生变化您认为是否符合社区卫生服务的要求？2．根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》今后还应做哪些工作？3．2001年11月前后的对比对您最有启发的是什么？从此案例中您认为还能反映出哪些社区卫生服务中存在的问题？社区卫生服务机构与医院区别社区卫生服务机构各级医院服务理念以人为本以病人为中心关注重点人群健康管理个体特殊健康问题（疾病诊治）服务对象全体社区人群就医者服务主动性服务范围医务人员主动服务深入家庭、社区对就诊患者被动服务医院内为主服务内容“六位一体”医疗为主服务连续性连续服务，关注生命全过程时点（门诊）、时段（住院）服务参与性服务双方共同参与服务对象被动参与

社区卫生服务提供公共卫生服务一、提供公共卫生服务工作的意义案例：2002年底，我国内地先后有24个省（自治区、直辖市）报告发生传染性非典型型肺炎疫情，波及266个县（区），累计报告“非典”病例5327例，死亡349人。2003年初，疫情扩散到4大洲32个国家和地区，全球报告“非典”病例8422例，死亡919人。根据亚洲开发银行（ADB）统计，因受“非典”流行的影响，我国内地经济损失总额为179亿元人民币，占全国GDP的1.3%；香港经济损失总额为120亿美元，占香港GDP的7.6%。2004年初，我国内地先后有6个省（自治区、直辖市）发生H5N1亚型高致病性禽流感疫情49起，。2005年夏，猪链球菌病疫情又突袭我国四川省，全省累计报告人感染猪链球菌病例204例，死亡38例，疫情波及12个市37个县（市、区）。每一次疫情流行都给人类的生命财产和经济社会发展带来深远影响。二、疾病预防控制的重要性案例：20世纪50年代以前，我国血吸虫病流行十分严重，仅湖北省阳新县，20世纪40年代就有8万多人死于血吸虫病，毁灭村庄7000多个，荒芜耕地约1.5万公顷。艾滋病病毒携带者大多是15-49岁青壮年。这些人本应是最具社会活力和经济活力的群体，一旦成为艾滋病患者，他们将成为家庭和社会的沉重负担。联合国艾滋病规划署和WHO公布的统计数字显示，2004年全世界的艾滋病感染人数突破3900万人，新增感染者490万名，另有300多万艾滋病患者在2004年死亡。在艾滋病流行最为严重的国家，艾滋病可以使国民经济增长率每年减少1%，艾滋病患者消耗的医疗费用可占国家卫生预算的50%以上。维系人群健康和生产力发展案例:1987年全国残联开展的残疾人抽样调查结果表明，当时全国因脊髓灰质炎麻痹致残者达183万。1988年我国确立了消灭脊髓灰质炎的目标，此后连续开展常规免疫接种和强化免疫，每年投入2500万元。自1994年起我国再未发现本土野病毒引起的病例，2000年通过世界卫生组织论证，确认我国实现了无脊髓灰质炎目标。通过实施免疫预防接种，目前每年脊髓灰质炎、麻疹、白喉、百日咳、流脑、乙脑等较实施免疫规划前平均减少发病2500万例，减少死亡33万例。美国疾病预防控制中心在2002年《在全球化时代保护民族健康-CDC全球传染病策略》报告中指出：“消灭天花为全球减少了200亿美元的卫生支出，为美国节省了30亿的费用，相对而言，3200万美元的预防投入是不算多的”我国九五攻关项目高血压综合预防提示我们，每投入1元的宣传、教育、预防费用，可以为国家节省8.59元的医疗费用。成本低廉，效果显著！国内外多项大规模研究表明，收缩压每下降5-10mmHg或舒张压每下降2-5mmHg，脑卒中发生危险减少30-40%。对于已经发生脑卒中的患者，降压治疗对脑卒中的二级预防也有好处，适当降低血压水平，脑卒中再发危险就可以下降。低投入，高产出既经济又有效！！三、公共卫生面临的挑战1、重大疾病仍严重威胁人民群众的健康（1）老的传染病结核病年发病人数仅次于印度，每年新发肺结核病人145万，其中传染性肺结核病人65万，每年因结核病死亡13万人。我国人群乙型肝炎病毒携带者9.75%，有1.2亿人长期携带病毒。现有慢性乙型肝炎病人2000万，每年医疗费用500-1000亿元。丙型肝炎病毒感染的估计人数达3800万人，其中月50%携带病毒。迄今为止全球规模最大的戊肝流行发生在我国新疆维吾尔自治区南部，历时20个月（1986-1988年），发病人数逾12万。霍乱自1961年传入我国，40多年共发生3次较大流行，近年来，由于受霍乱流行优势菌型的变异、气候异常和洪涝灾害频繁发生、流动人口大量增加，以及部分地区和人群卫生陋习难以改变等多种因素的影响，霍乱仍有可能出现较大范围的流行。鼠疫自20世纪90年代以来，年均发病人数是前35年年均发病人数的3倍。鼠疫疫源地范围不断扩大，在过去12年时间里增加了1倍，西部12个省份除重庆外均为活跃的鼠疫疫源地，约占全国鼠疫疫源地总面积的4/5。（2）新的传染病新发传染病疫情也十分严峻。艾滋病已成为我国一个严重的公共卫生问题；登革热等境外输入的传染病出现局部流行；(3)寄生虫病仍是部分地区的贫困原因，1999年估计有包虫病约40万例，每年因患包虫病而需要接受手术治疗的病人约万人，感染率的高峰为20-50岁的青壮年。估计肝吸虫感染人数近1000万，囊虫冰人数逾300万。(4)慢性病由于居民膳食质量提高，城乡居民能量和蛋白质摄入得到基本满足，但是膳食结构不合理，导致各种生活方式疾病大幅度上升。2002年全国居民营养和健康状况调查显示，我国成人高血压患病率达18.8%，比1991年增加31%。估计我国有高血压患者1.6亿。我国脑卒中发病率为185-219/10万人，估计每年有200万新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人。脑血管病是我国人口第二位死亡原因，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。估计全国糖尿病现患病人数为2000多万，另外近2000万空腹血糖受损。自20世纪70年代以来，我国癌症死亡一直呈持续增长趋势，70年代、90年代和21世纪初每年死于癌症的人数分别约为70万、117万和150万。比较70年代与2004年癌症死亡率，城市由91.8/10万上升到126.4/10万，农村由80.8/10万上升到119.7/10万；在各类死因顺位中，均由第2位上升到第1位。(5)精神卫生精神卫生问题已经成为重大公共卫生问题和突出的社会问题。我国目前精神疾病患者约1600万人，还有600万癫痫患者。精神疾病在我国疾病负担中排名首位，约占疾病总负担的20%。此外，受到情绪障碍和行为问题困扰的约3000万。全国22省市调查表明，我国儿童青少年行为问题检出率为12.97%。在人际关系、情绪稳定性和学习适应方面的问题尤其为突出。此外，有焦虑不安、恐惧、精神衰弱和抑郁情绪等问题的大学生占学生总数的16%以上，因心理和行为问题导致的恶性事件屡屡发生。另外有些调查如吸烟、吸毒、少女怀孕的发生率呈上升趋势。心理不健康的问题已经影响到了我国人才的素质。我国女性自杀问题也是一个迫切有待解决的突出问题。我国老年期痴呆和抑郁症的患病率正逐渐增高。1999年北京地区调查，65岁以上人口抑郁症患病率为3.85%，老年期痴呆患病率为3.86%。上海地区65岁以上人口老年期痴呆患病率为4.61%，已经接近发达国家水平。2、疾病预防控制体系建设和应急机制发展滞后3、政府对疾病预防控制工作筹资职能缺位（1）疾病预防控制机构职能错位疾病预防控制机构的职能错位主要表现为:1、整个社会的重医轻防现象；

2、疾病预防控制机构的重有偿服务轻无偿服务、重收益多服务轻收益少服务；

3、社区卫生服务中心则是“重医轻防、以医养防、重有偿服务轻无偿服务、重收益多服务轻收益少服务”等现象并存。市场机制下，追求经济效益成为疾病预防控制机构的普遍的行为。同时，为维持机构和人员的生存，各级疾病预防控制机构围绕经济利益展开无序竞争，造成各级职责不清，统一协调机制名存实亡。政府对公共产品投入不足表现有投入总量的不足和投入方式的低效两个方面。按2001年美国28532万人口计算，人均974.3美元。2001年我国对疾病预防控制机构投入经费44.8亿元，按2000年中国人口普查数据127627万人计算，人均3.5元，相当于美国的万分之四。扣除两国经济发展的差异，我国各级政府对疾病预防控制机构人均投入，也仅为美国的1.6%。每个疾病预防控制机构年平均财政缺口120.2万元，全国合计43.3亿元。社区卫生服务承担的公共卫生项目1、政府必须做的项目是指全国各地无论地区经济、疾病形式差异，都应开展的项目。正如前面所讲到的，包括10大类别24个项目的内容53个具体内容。2、有条件地区做的项目是指当地根据当地经济水平、机构的人财物资源情况，有条件则开展，无条件则不强求开展的项目。例如，骨质疏松/骨关节病预防性管理、社区眼病防治（白内障/黄斑变性/视力）、病人预防脑卒中等并发症指导、家庭除害消毒、病人规范治疗与就诊指导、脑卒中与冠心病等病人康复与管理、社区人群摸盲/定盲、消毒及沙虫剂家庭安全正确使用知道、人群血压普查、高危人群预防管理、慢性病人建档及分级管理、居民行为危险因素评价与干预等项目就属于有调剂那地区开展。3、今后做的项目指目前不具备开展的条件，当条件达到要求是则必须开展的项目。分清主次，找准目标！（一）社区诊断社区诊断的目的与意义社区诊断从宏观上讲是制定卫生政策、合理配置卫生资源的重要依据。从微观上讲要想提供良好的社区卫生服务，首先要有一个正确、完整的社区诊断，以了解社区的健康问题及其居民对卫生服务的需求，从而可以制定出有效的卫生服务计划。社区诊断就像医生治疗病人一样，首先需要有正确的诊断，而后才能开出具有针对性的治疗处方。但是目前社区卫生服务管理者往往不重视社区诊断。社区诊断的目的：（1）确定本社区的主要公共卫生问题；（2）寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素；（3）确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素；（4）为社区综合防治效果的评价提供基线数据。社区诊断的意义：（1）发现社区所存在的卫生问题。（2）明确社区内居民的需要和需求。（3）确定社区中需要优先解决的卫生问题。（4）确定目标市场，为将要实施的社区卫生服务项目提供依据。（5）设计/实施目标人群管理，为社区内开展的其他工作奠定基础。（6）动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等。（7）适时适宜地开展相应的延伸性服务。社区诊断与临床诊断的比较临床诊断社区诊断1）对象就诊者社区=人群+环境2）问题表现症状事件/反应/健康状况3）方法

既往史社区文献资料主诉民众自发反应现病史健康问题记录查体社区调查实验检查筛检4）结果确认疾病发现社区问题/资源找出病原找出问题原因诊治教育计划社区卫生计划社区诊断包括的主要内容：明确社区资源

明确社区地理区域明确社区人口学资料明确所调查社区健康状况确定应优先解决的社区卫生问题

明确目标人群有关特征了解社区居民卫生服务需求上述各项问题的负面因素存在的问题：目前，大多数社区卫生服务机构把社区诊断看成是为政府或应付上级检查而做的，没有看做是本社区中心开展工作所必须做的，因此，导致的结果是：大家都有社区诊断，但是缺乏对这个特定社区的诊断，以至于在开展工作时呈现出盲目、依靠经验等问题。案例（中心社区诊断的重要性）某辖区有13个居委会，5.9万人口，老年人口占18%。辖区内医疗资源比较丰富，在不足30分钟路程内仅三级医院就有两家。社区卫生服务中心为一所70年代建的一级医院，设有地段保健科、门诊及50张病床，主要收住院的是一些患有慢性病的老年病人。1998年挂牌转建为社区卫生服务中心。转建后的社区卫生服务中心基本维持原来的等待患者门诊的服务模式，经济效益不理想，有时连工资都难以保证。为了能有比较好的经济效益，同时看到旁边一所三级医院骨科患者十分多，经常挂不上号，认为这是发展的市场。医院转建中心区别在哪？牌子？观念？中心工作定位调整来源于什么？别人？自己？1999年初1、高薪聘请一位三级医院退休的骨科教授；2、投资病房改造，床位由50张增至90张；3、中青年医师进病房提高专业能力；4、不“感冒”的人员派到站里应付一般的门诊希望给中心带来理想的效益结果：到年底，中心病床使用率仅达到46.3%，中心经济指标十分不理想社区卫生服务站入不付出绩效考核各项工作在全区7个中心中为倒数第三百姓的考核没有。如果有会怎样？各级政府和各相关委办局的考核没有，如果有会怎样？职工的满意度考核没有，如果有又会怎样？考核结束后，区卫生局领导和中心领导班子重新认真分析本中心目前现状：人员情况辖区内医疗资源情况辖区内居民情况根据分析结果，发动全体员工献计献策，进行新定位决定：保留40张病床，改为老年及临终关怀病房；加强站的力量，组成的团队，将目前2个站增加到4个站首先对辖区进行社区调查，做出社区诊断。本社区特点：人群特征：老龄化社区；经济特征：在本市属于中低等收入人群；健康情况：主要危险因素为肥胖和膳食不合理；疾病状况：人群高血压患病率为24%，人群糖尿病患病率为10%；冠心病为16%；脑卒中为7%。根据社区诊断，社区卫生服务中心和站的重点工作为：加强健康教育等预防保健工作及慢性非传染性疾病综合防治和老年保健工作。具体方法是将中心现有的保健科化整为零，保健医务人员与临床医务人员共同组成团队下到社区卫生服务站，为辖区内所有老年人建立健康档案，通过对健康档案的分析，将有需求的患有慢性病的老年人进行人盯人的管理开展大型的健康教育讲座和各种有关健康的活动等预防保健工作。中心40张病床开展老年人的服务加强对员工服务理念的教育、加强和培训如何做好医患沟通、制定更完善细致的规章制度运转5年来，不但老年临终关怀病房运行良好，，病床使用率100％-116%，而且社区卫生服务站也深受居民。检出高血压患者的登记管理达到87.2%，现已成为当地社区卫生服务的典型。案例：（站的随时社区诊断）某社区卫生服务站建站后始终进行门诊登记。所有的社区卫生服务机构都有门诊登记，中心各科室有，下派社区站有。请说说登记后干什么用？发现2年来站上一共接待和处置了17个甲沟炎患者，大多数为70岁之间的患者，什么原因？首先用电话询问这17个曾患甲沟炎患者，了解患甲沟炎的原因。——什么原因？发病原因清楚后，立即对辖区内老年人进行问卷调查，包括是否愿意参与，有多少人愿意参与？100%是否愿意自费？93%多少价格可以接受？5元/87%社区卫生服务站决定开展新的服务项目！通过上面2个案例，我们不难发现，社区诊断可以是一项非常大的、内容非常多的全面的社区诊断，也可以是针对开展某项工作而进行的小的调研。针对大的全面的社区诊断，可以依据人口变化情况来确定相隔多少年来做。例如，一个十分成熟的社区，人口变化和流动不大，那么可以相隔3-5年做一次，而如果是一个新建的社区，人口变化和流动比较大，或者居民需求变化比较快，那么就需要间隔的时间短一些，否则，社区诊断对开展下一步工作就没有指导意义。（二）健康教育社区卫生服务的健康教育案例对某市社区卫生服务机构开展健康教育情况进行调查发现，组织1次健康教育课，大多数情况下，参加者20-50人的占87%，50-100人的占12%，100人以上仅仅1%。在对社区卫生服务站为什么开展健康教育讲座进行调查时发现，97-100%每月讲1次课，而且72%都当作任务去完成，以应对年底的检查；只有28%是主动积极去讲课。其中，83%感到每月1次健康教育课是负担，15-16%感到有兴趣；1-2%感到能宣传提升自己。对讲座人的心态进行调查发现：27%感到自己知识欠缺，不能讲；48%感到自己没有品牌，不吸引人；13%感到自己不会表达，不生动；12%认为自己能吸引居民，调动课堂气氛。案例思考：1．居民为什么不愿意参加健康教育课？是不需要吗？2．社区卫生服务机构开展健康教育课的目的是什么？是为了单纯完成任务吗？案例某医院于1997年1月4日在一个居民居住比较密集的社区建立一个社区卫生服务站。站周边已经有3家医院和8家医务室、7家药店和5家私人诊所。建站第1个月，就诊和咨询的只有50多人。在这种情况下，医院主管社区卫生服务工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，而去附近较远的大医院去看病。一个小小的社区卫生服务站怎么能够竞争过二级医院呢？又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转变观念来社区卫生服务站呢？

2月20日，社区卫生服务站在居民委员会的帮助下在居民宣传栏里张贴了一张布告：时间：1997年2月26日上午9点地点：小区门口的餐馆内容：居民健康知识讲座——你健康吗？讲座人：社区卫生服务站医务人员欢迎广大居民积极踊跃参加！届时有小礼品发放。重点十分突出结果却重点不重！布告贴出后，社区居民相互告知：本周日发放礼品，别忘了去领礼品。几乎没有居民讲有讲座。但入场听课后，原本为了来领奖品才来听课的居民，却一反常态地十分认真地听完了这堂健康教育课。甚至到课后，也几乎没有人向以往那些争先恐后的去领礼品，而是围着讲课医生问与自己和家人有关的健康问题，认真听医生解答每一个提问。更多的人急不可待地询问：“下次课是什么时间？”、“能不能每周都讲啊？”、“这课的内容太好了！几乎从来没有听过！”就是这么一堂不起眼的健康教育讲座，带来了意想不到的效果：站的门诊量2月份达到432人；3月份779人，4月份1322人，5月份1587人……。来听健康教育讲座的居民也在在增加：第一次课有礼品才来了62人，而后来没有礼品发放却每次都有上百人。周边的机构情况怎样？药店？医院？私人诊所？医务室？由于这个站的变化，医院主管领导要求其他社区卫生服务站也开展健康教育讲座。几年下来，周围群众对这所医院的态度也发生了变化，不但社区卫生服务站的门诊工作上升，医院的门诊量也在增加，甚至包括床位使用率、床位周转率也在提高。功劳归于健康教育！社区健康教育的组织实施目前的健康教育讲座存在着五“缺乏”：缺乏健康教育意识；缺乏健康教育的技能；缺乏同居民交流的技巧；缺乏相关的专业知识；缺乏对居民观念的培育；从事社区卫生服务的人员一定要学会用两条腿走路：对已经来的做好服务——用技术吸引留住居民；对尚未来的做好宣传——通过健康教育宣传；健康教育是两条腿立足社区卫生服务中的一条腿。怎样作好社区卫生服务中健康教育组织实施？1、鲜明的目的性2、广泛的参与性3、严密的操作性4、必要的趣味性科学巧妙制定健康教育计划下面是两个社区卫生服务站全年健康教育讲座的安排：

甲站乙站1月高血压防治知识讲座您的血压正常吗？2月脑血管疾病防治冬天千万别忽视头痛、头晕！3月妇女保健知识怎样做乳房的自查？4月呼吸道疾病预防谁该注射流感疫苗和肺炎疫苗5月糖尿病防治谁该查血糖？6月儿童保健知识怎样判断儿童的健康状况7月肠道传染病防治天热注意肠道传染病8月膳食营养瓜果蔬菜怎么吃？9月老年保健知识预防脑老、腿老有办法！10月运动医学你该怎样选择健身锻炼项目？11月健康教育的作用您健康吗？这些指标您知道多少？12月健康教育工作总结和安排居民健康知识联谊会（三）传染病防治及预防接种1、社区传染病防治的重要性1989年起实施的《中华人民共和国传染病防治法》，在总结建国以来我国传染病防治的工作经验的基础上制定，是一部针对性、操作性比较强的法律，在2003年全国抗击非典战斗中发挥了极其重要的作用。2004年8月28日，经十届全国人大常委会第11次会议表决通过了传染病防治法修订案，修订的《中华人民共和国传染病防治法》自2004年12月1日起施行。作为社区卫生服务中心管理者，需要认真学习《中华人民共和国传染病防治法》，领会其中的新精神，对于做好社区传染病的预防、控制；维护公共卫生安全.保障人民群众健康具有重要意义。新老法律之间的区别区别对待分类管理———非典、禽流感列入乙类按甲类传染病对待，艾滋病由甲类降为乙类新修订的传染病防治法将非典、人感染高致病性禽流感列为乙类传染病，使列入法律的法定传染病达37种，其中甲类2种，乙类25种，丙类10种。而现行传染病防治法将35种传染病列为法定传染病。乙类传染病经国务院卫生部门及时报经国务院批准后，可以按甲类传染病采取预防控制措施。非典、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感虽然只被纳入乙类，但由于其传染性强、危害大。因此法律特别授权，这三种乙类传染病可以直接采取甲类传染病的预防、控制措施。新修订的法律将原来艾滋病按照甲类传染病管理改为按照一般乙类传染病管理。新法第二十四条授权国务院制定具体办法，促使各级人民政府加强艾滋病的防治工作，采取预防、控制措施，防止艾滋病的传播。尊重知情权增强透明度———建立疫情报告、通报和公布制度，隐瞒、谎报、缓报者将受惩处修订后的法律对现行传染病疫情报告和公布制度作了完善，并新设立了传染病疫情信息通报制度。传染病疫情报告遵循属地原则，发现本法规定的传染病时应当遵循疫情报告属地管理原则，按照规定的时限、内容、程序和方式报告；增加传染病疫情通报制度。规范传染病疫情公布制度。传染病暴发、流行时，由国务院卫生主管部门负责向社会发布传染病疫情信息，并可以授权省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门向社会发布发生在本行政区域的传染病疫情信息。消除歧视尊重隐私———不得歧视乙肝携带者等传染病病人；疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。突出预防与预警———国家建立传染病监测预警制度，将预防措施向传染病发病前延伸。严格医院救治义务———防止医院成为传染源；医院不得拒收传染病病人。规范实验室管理———加强实验室的管理，严防传染病病原体的实验室感染和病原微生物的扩散2、社区针对传染病开展的工作目前大多数社区卫生服务中心（站）将社区工作的重心放在慢病管理上，对传染病的关注和管理显著不如慢性病管理重要和认真。一般来说传染病的传染源有三种，即病人、病原携带者和受染动物，病原体感染人体引起传染病的过程又可以分为潜伏期、临床症状期和恢复期。社区卫生服务的管理者要时刻牢记，我们需要关注的恰恰是病原携带者、处在潜伏期的病人和恢复期的病人这些症状不典型的时期，在这个时期往往容易出现2个问题，第一被误诊或漏诊，第二不被重视或不注意隔离防范。一旦传染病流行起来，社区往往是最关键的地域，它需要管理传染源、需要切断传播途径和保护易感人群。此时的工作量是巨大的，难度也是非常大的。由于社区卫生服务的医生是首诊医生，社区卫生服务中心（站）是居民首选的就诊地点，而大多数传染病早期的症状极似“小病”使患者会首选到社区卫生服务就医。因此社区卫生服务中心（站）要高度关注传染病，特别是处在潜伏期的传染病和早期的传染病；再有一些慢性的传染病，如肝炎、结核等也基本上在社区接受规范化治疗管理。3、预防接种预防接种的疫苗分为两类。第一类疫苗，是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府的规定受种的疫苗，包括国家免疫规划确定的疫苗，省、自治区、直辖市人民政府在执行国家免疫规划时增加的疫苗，以及县级以上人民政府或者其卫生主管部门组织的应急接种或者群体性预防接种所使用的疫苗；第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。凡开展计划免疫工作的社区卫生服务中心（站）都要认真学习2005年3月16日国务院第83次常务会议通过，自2005年6月1日起施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》。因为计划免疫是国家为保障群众身体健康，投入巨资预防传染病的一项“民心工程”、“德政工程”，具有重要的现实意义和深远的历史意义。计划免疫的安全性与有效性疫苗的安全性疫苗的安全性是保证免疫预防取得成功的重要条件。大规模接种工作中，需要进行疫苗的质量监测，包括以下几个方面：（1）一般反应：指接种24小时内在注射局部有红肿热痛等炎性反应，局部反应在灭活疫苗中最常见，有的疫苗局部反应发生率在50%以上。一般1-2天可消失，不需要做任何处理。疫苗不同，反应不同！死、活疫苗？（2）加重反应：指被接种者某些生理或病理的原因(如饮酒、剧烈运动、过度劳累、月经期等)，或系使用不当(接种途径错误等)，或某些批号疫苗质量原因(吸附剂含量过多等)而造成反应的加重。在性质上，与一般反应没有区别，是局部反应或全身反应的加重，而无其他方面的异常症状发生；或发生的人数超过正常比例。此类反应采取对症治疗均可恢复，一般不会留有永久的或不可恢复的组织器官的损害，也不会有后遗症等严重后果。（3）异常反应：接种后出现晕厥、过敏性休克、变态反应性脑脊髓炎、过敏性皮炎、血管神经性水肿等并发症。应及时抢救并进行调查和上报。疫苗引起的严重过敏反应可能会危及生命，但其发生率小于1/50万。过敏的风险可通过接种前的筛检减少到最低。（4）混合疾病：与接种无关，只是时间上的巧合而被误认为由接种疫苗所引起。遇到这种情况要请有经验的医生作出判断，同时向家属作好解释并治疗。接种疫苗一定要安全第一。因为疫苗本身是在人健康的情况下接种，起预防疾病作用的，如果接种后反而生病了就违背了预防的初衷。不是任何人都可以在任何时候接种疫苗的。认真掌握适应症（四）慢性非传染性疾病防治1、社区慢性病防治的目标社区慢性病综合防治具体目标包括：政策发展目标：形成和出台鼓励健康生活方式，有利慢病防治策略；机构改革目标：组织和完善各级政府慢病防治领导体系和机构，并加强其领导；社区参与目标：加强各级政府职能部门的协作与支持，形成一个慢性病防治的体系；人力开发目标：培养和建立一支防治结合，技术全面的防治队伍；全人群目标：全面降低人群中危险因素水平，控制和降低发病率；高危人群目标：对筛选出的高危人群进行有针对性的干预，以延缓和减少其发病的可能；社区防治策略与措施的完善目标：建立以社区为基础的监测系统，不断提供疾病和危险因素走向的信息，以修改和完善防病策略与措施；社区评价目标：对防治规划的制定、组织实施和效果进行全方位的评价。2、社区慢性病防治的实施程序社区慢性病综合防治的实施程序分为社区动员、社区诊断、防治规划、干预措施、监测评估五个阶段进行。即在社区动员的基础上，进行基线调查，明确本地区主要慢性病、主要危险因素、卫生资源配置和社区支持环境，做出社区诊断。针对主要危险因素制定社区卫生综合防治规划，建立公共卫生监测系统，实施对人群行为危险因素的综合干预，并检测和评价干预效果。疾病的三级预防三级预防：属于综合性预防保健，涉及预防、医疗、康复、心理、行为、社会多个领域，需要多学科协同分担完成。一级预防（易感受期）：无病防病——特异性和非特异性的疾病预防。二级预防（症候前期+临床早期）：有病早查早治——个案发现、筛查和自我检查，以及早期及时治疗，防止恶化与蔓延。三级预防（临床期+带病防残、生存+濒死期）：既病防残——长期管理、限制残疾和康复、终末期照顾，最大限度地改善病人的生活质量，易感受期症候前期临床期死亡残疾期一级预防二级预防三级预防促进健康健康教育注重营养注意个性发展婚姻性教育定期体检特殊保护预防接种培养习惯改进环境避免职业伤害预防伤害特殊营养早期诊断/适当治疗病例发现筛查特殊体检治疗疾病避免蔓延避免并发症缩短残疾期限制残疾遏止疾病恶化避免并发症限制残疾避免死亡终末期照顾

残疾就业长期照顾心理康复生理康复慢性病管理慢性非传染性疾病是一组慢性的、不传染的疾病。1997年全国疾病监测系统死因监测的结果表明，慢性病的死亡率占总死亡的80%疾病特点：1、发病与多个危险因素有关；2、有较长的潜伏期；3、病程很长；4、没有明确的发病时间；5、随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能；6、很难彻底治愈。慢性病的防治目标慢性病防治预防控制疾病未出现时进行的干预活动疾病已经发生后的干预活动任何发展阶段都需要！干预社区慢性病综合防治的“关口前移”传统模式现代模式以医治病人为重点，“下游”干预，服务疾病以防止危险因素生成为重点；“上游”干预服务健康依靠经验科学倡导循证医学单学科对单一危险因素干预多学科联合进行多种危险因素综合控制以疾病为中心，强调新技术、新设备、新药品以预防为中心，强调层层设防，把好五个关口：防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果、防疾病事件后复发几个国家慢性病死亡率变化曲线我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。200400600800美国澳大利亚中国1/10万195019601970198019902000（五）精神卫生狭义的精神卫生是指精神疾病的预防。一般包括：一级预防，旨在消除和减少病因或致病因素，采取措施，以防止和减少精神疾病的发生。二级预防，指早期发现、早期治疗，争取完全缓解和良好的愈合，防止复发，建立精神疾病防治网。三级预防，已患病者的康复工作，最大限度促进病人社会功能恢复，尽可能减少精神残疾发生，把预防精神残疾和康复纳入初级卫生保健系统中。广义的精神卫生，则为保障和提高人们的精神健康水平。主要包括：1.防止和减少精神疾病。2.提高精神健康水平，使人们精神愉快，能有效地对付各种精神压力和提高社会适应能力。3.提高精神效能，使人们能最大限度地发挥其心理潜在力量。精神卫生工作的意义（1）密切接触社会，改善病人的精神状态。（2）社区护士定期随访，以巩固疗效，预防复发。（3）促使病人恢复劳动力。家庭护理的任务（1）为病人安排合理的生活制度。（2）督促病人按医嘱服药，接受治疗。（3）观察病情变化，预防复发。（4）做好精神卫生咨询。（5）宣传防病知识。（六）妇女保健我国《母婴保健法》，明确提出要保障女性享有“经期、孕期、产期、哺乳期、围绝经期”五期保护的权利，为实现妇女的全面进步和发展创造良好的社会环境，社区卫生服务机构有义务开展妇女基本卫生保健服务，以促进妇女身心健康，健康、平安度过五期。关键问题是如何在一般服务基础上，开发延伸性的服务？！案例：某社区卫生服务站建立后，在做社区调查时发现，辖区内女性占52%，育龄妇女占40%，而进一步调查发现这些已婚女性中只有12%的人在上一年度做过妇女普查。对88%没有做普查的妇女追问，发现在她们中间有89%的人认为没有必要做。做法：每季度安排一次妇女五期的健康保健讲座。效果：1年后，再次调查，妇科普查上升到18%。问题：对82%仍没做妇女普查的调查，发现她们认为普查有必要，但做普查不方便。真实原因：社区卫生服务站没有妇科普查的条件，到医院去做妇科普查，医院不但态度不好，而且不认真。如何做？商机在哪里？市场在哪里？（七）儿童保健案例：167065人的抽样调查表明，我国城市0～7岁儿童中，肥胖发生率已达0.91%，其中出生至3个月的婴幼儿肥胖症发生率高达43.8%～95.9%!首都儿科研究所联合北京儿童医院、北京安贞医院，自1987年起对北京城郊468名6岁学生连续8年追踪，观察肥胖儿童检出率和血压变化。调查结果表明，6岁儿童肥胖检出率已达4.9%，从9岁起肥胖儿童急剧增加，至13岁时，已达到16.2%，3倍于6岁儿童。其中，男、女肥胖儿童分别为21.5%及11.5%，表现出明显的性别差异，主要因家长对男孩饮食少有限制甚至盲目鼓励多食所致。思考：儿童保健的特点是什么？不但儿童存在一些保健方面的问题，同样儿童也存在一些特有的常见病，如龋齿、包皮粘连、包茎……，这些疾病往往会被家长忽略，因此这些都属于社区卫生服务中心（站）要给予高度关注的。儿童保健还有许多问题：独生子女现在做父母，对如何带孩子的问题？独生子女的心理问题生命周期健康管理人生准备阶段人生保护阶段人生质量阶段从生前到死后全程管理

三级预防生前生后健康聪明漂亮（八）老年保健2006年2月２３日，《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》首次公布了我国人口老龄化百年预测。２１世纪我国将是一个不可逆转的老龄社会。按我国人口老龄化发展趋势，从2001年到2100年的100年间，可以划分为快速老龄化、加速老龄化、重度老龄化三个阶段。

中国人口老龄化具有5个特点:一是中国是老龄化速度最快的国家之一,只用了27年,65岁以上的人口就从7%升至14%,而法国用了130年,瑞典85年;二是人口老龄化呈现由东到西的区域梯次特征,上海于1979年最早进入老年社会,而宁夏要到2012年才能进入;三是农村老龄化高于城镇,这种倒置的状况要持续到2040年;四是未富先老,发达国家进入老年社会时人均收入为5000至1万美元,而我国目前刚刚超过1000美元;五是老年人口中,女性数量多于男性。目前我国有多少个“空巢老人”？统计结果表明，这一数字是惊人的。根据全国第五次人口普查，2000年，有65岁及以上老年人的家庭户占全国家庭户总数的20.09％。其中，“空巢家庭”户占22.83％。在山东、浙江等地，这个比例已超过30％。“按普查结果计算，全国3.4亿个家庭户中，至少有2340多万名65岁以上的‘空巢老人’需要社会照料。庞大的老年群体给养老、医疗、社会服务带来了巨大的压力。据测算,老年人消费的医疗卫生资源是一般人群的3至5倍。目前,全国有各类老年社会福利机构3.8万个,养老床位120.5万张,平均每千名老人8.6张,比发达国家少七八倍。老年人群的特点生理学特点——各脏器的逐渐衰老衰老日程表大脑神经细胞:25岁后以每年1％的速度递减。60岁时较20岁时减少20％。眼的屈光能力:从青少年起逐渐减弱。45岁起晶状体会逐渐变硬，失去原有弹性。心脏的输出量:25岁后以每年1％的速度递减。65岁与25岁比减少40％。肺活量:25岁后以0.6％的速度递减。80岁时只相当于30岁时的60％。血管:儿童期个别人的动脉内膜上就有粥样斑块沉积。骨骼和肌肉:25岁以后开始退化，骨钙排出增多，吸收降低，脊柱各椎间盘缓慢萎缩变扁。50岁后骨质增生和骨质疏松现象开始出现，肌肉的力量大不如前。多种激素下降:特别是性激素分泌下降使更年期症状出现。老年心理发展的主要矛盾1、角色转变与社会适应的矛盾：离退休虽是一正常的角色变迁，但不同职业群体的人，对离退休的心理感受是大不一样。工人退休前后的心理感受变化不大。退休后摆脱了沉重的体力劳动，有更充裕的时间料理家务、消遣娱乐和结交朋友，有一定的退休金和公费医疗，所以情绪较为稳定，社会适应良好。但干部的情况就不然。离退休之前，有较高的社会地位和广泛的社会联系，生活的重心是事业，离退休后，生活的重心变成了家庭琐事，广泛的社会联系骤然减少，使他们感到很不习惯、很不适应。2、老有所为与身心衰老的矛盾：具有较高的价值观念和理想追求的老年人，通常在离开工作岗位之后，都不甘于清闲。渴望在有生之年，再为社会多做一些工作。然而，很多年高志不减的老年人，身心健康状况并不理想。他们或者机体衰老严重，或者身患多种疾病，有的在感知、记忆、思维等心理能力的衰退方面，也非常明显。这样，就使得这些老年人在志向与衰老之间形成了矛盾，为此而陷入深深的苦恼和焦虑之中。3、老有所养与经济保障不充分的矛盾：缺乏独立的经济来源或可靠的经济保障，是老年人心理困扰的重要原因。一般来说，由于缺乏经济收入，社会地位不高，因而使得这类老年人容易产生自卑心理。他们的性情也比较郁闷，处事小心，易于伤感。如果受到子女的歧视或抱怨，性格倔强的老年人，常常会滋生一死了之的念头。所以，老有所养与经济保障不充分的矛盾，既是社会矛盾，也是社会心理矛盾。4、安度晚年与意外刺激的矛盾：老年人都希望平平安安，幸福美满地度过晚年，并都希望长寿，但这种美好愿望与实际生活中的意外打击、重大刺激往往形成强烈的对比和深刻的矛盾。如突然遇到丧偶的打击。据统计，丧偶老年人的死亡率是一般老年人死亡率的7倍。另外，夫妻争吵、亲友亡故、婆媳不和、突患重病等意外刺激，对老年人的心灵打击也十分严重。患病时的特点1、不易获得完整的病史；2、个体差别大；3、原发病的自觉症状轻；4、常诱发或伴发多种疾病5、常伴随复杂的心理社会因素老年人的合理用药有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如1981年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：同时用药种类

不良反应发生率

-53.5%6-1010.0%11-1528.0%16-54.0%严峻现状:据统计,老年人中同时用药10种以上者占43.6％，其中59.1％为不合理用药。年龄与发生率：<60岁6.3%；>60岁15.4%

此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%老年人健康的综合评估健康综合评估的内涵和目的卫生部1993年的全国调查资料表明：我国老年人的慢性病患病率高达60%，60岁以上老人的慢性病是全体人群的3.2倍，伤残率是3.6倍。因此寻求一种更好地反映老年人健康的指标，指导老年保健工作是近代老年学发展的内容之一。健康综合评估的目的是通过多方面调查明确老年人目前健康面临的主要问题，解决问题的重点所在，找出存在的其他次要问题有哪些。再针对不同的对象，面临问题的性质，采取综合的措施。健康综合评估的内容（1）躯体健康：常用的客观指标有疾病（已确诊或可疑的）、症状（疼痛、失眠）、服药（目前使用的治疗药物）、功能活动能力（维持生命存在的最基本的日常生活活动的ADL：起床、穿衣、洗漱、吃饭、室内活动和洗澡6项；操作性日常活动的IADL：购物、做饭、出门坐车、打电话、管理自己钱财、上下一层楼；有助于了解躯体活动能力、身体的平衡和运动系统状态的体能测试：不借助外力由坐位到立、闭目站立、左右脚前后站立、行走一定距离、连续屈蹲）、视觉、听觉。主观指标有健康自我评价（无客观标准，自己与自己过去比、与同龄人比，由个人做出评价，分为3等：好、中、差）。功能活动能力划分：无依赖：能独立完成IADL及ADL，无困难；轻度依赖：不能独立完成IADL，能无困难完成ADL；中度依赖：不能独立完成IADL及ADL中的1-2项；重度依赖：不能独立完成IADL及2项以上的ADL中的项目。（2）心理健康主要使用情绪量表、抑郁量表、幸福度和生活满意度测量。（3）社会角色和人际交往通常包括个人参与社会、家庭活动的频度；与亲友交往的频度；在家庭中的地位；家庭和睦、夫妻关系等情感上的健康程度。目前尚缺少统一的测量手段。健康评估三良五快六要素

世界卫生组织对人类健康进行了评估，认为机体健康要“五快”：食得快、便得快、睡得快、说得快、走得快；精神健康要“三良”：良好的个性、良好的处世能力、良好的人际关系；个体健康要做到六要素：生活规律、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、定期保健。其中合理膳食最为重要，每日饮食应把握低热量、高营养、高纤维原则，摄入营养素要比例适当。

老年保健的目标和实施老年保健的目标健康老龄化：保持老年期活跃而具有独立活动能力，即最大限度地延长老年期健康的时段，延长独立自理生活的时间，缩短老年期中的丧失功能、生活上依靠他人的时段。——延长健康预期寿命。老年保健的实施原则1、预防为主的原则2、全面性原则3、个体化原则人的生命线的四个阶段35岁以前健康期35—45岁疾病形成期

45—60岁疾病爆发期

65岁之后相对安全期晚年生活质量老年期(>65岁)生理问题衰老过程，老年疾病老年化，退行性疾病残疾骨关节疾病癌症临终和死亡心理社会问题精神紊乱、脑病，老年性痴呆老年性精神病，老年性情感障碍睡眠障碍老年人的护理和照顾独立感的保留，无聊和无用感的预防帮助老人的社区服务老年人谨慎用药的问题

慢性疾病残疾家庭/社区照顾临终死亡教育关爱！！案例讨论：针对老年保健社区卫生服务可以开展哪些服务？男性老年洗澡？夜晚老年起夜摔伤？家庭烫伤？多/忘服药？药物过期？细心、换位思考（九）康复1、社区康复的重要性1、社区康复的重要性社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有的残疾人享有康复服务、实现机会均等、充分参与的目标。康复医疗如果不延伸到社区，就将前功尽弃。这是国际上高度重视社区康复的原因。很多患者的康复治疗如果在社区完成，就可以利用社区的资源，因地制宜，以较低的成本获得较好的治疗效果。这是世界卫生组织特别强调在发展中国家开展社区康复的道理。因此社区卫生服务中心的领导需要特别注意，社区康复的发展不是经济发达地区的专利，而更加迫切地需要在经济欠发达或者不发达地区推行。2、康复在社区卫生服务中的作用在社区卫生服务六位一体的工作中，康复工作是不可缺少的。在社区中，所服务的对象大多数是老年人。根据国内有关的统计资料：60岁以上的老年人中有70%~80%存在不同程度的骨质疏松，特别以老年女性为甚。而这其中又有90%的老年人患有退行性骨关节病；脑卒中的患病率在城市中逐渐上升，越来越严重，存活者80%以上存在不同程度的运动功能障碍、语言功能障碍、认知功能障碍及日常生活活动能力障碍。康复在社区卫生服务工作中，主要针对的人群是（1）神经系统疾病和损伤后导致的运动功能障碍、语言功能障碍、认知功能障碍的患者。如脑卒中引起的偏瘫和语言障碍，脑瘫，脊髓损伤和周围神经损伤引起的瘫痪。（2）骨关节疾病，包括骨关节损伤后（骨折、脱位等）的关节功能障碍，退行性骨关节疾病，如颈椎病、肩周炎、腰腿疼痛、骨性关节炎等。（3）内脏疾病，包括冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等，亚健康状态的人群往往也是康复治疗的对象。3、社区康复的基本模式社区康复的实施必须在社区进行，必需以社区自身的资源为主。社区康复的实施者应该是社区康复员、患者本人及其家属、患者的邻居等。社区康复应该尽量采用在家庭和社区可以自制的康复器具或者其他适用于基层的康复器材，采用可以在社区实施的简易的康复技术。这些统称为康复治疗的适宜技术。4．康复治疗的基本途径康复治疗的共性途径有三条：①改善：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。②代偿：通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种矫形器、拐杖、助行器等。③替代：通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。（十）计划生育技术服务计划生育技术服务是通过手术、药物、工具、仪器、信息和其他手段，有目的地调节人的生育行为，并围绕生育、节育、不育开展相关的生殖保健服务。计划生育技术服务还包括为基层机构和人员在计划生育方面所提供的指导、培训等活动。计划生育技术服务是将临床技术服务和咨询指导、术前宣传教育和术后随访紧密结合，通过面向群众，深入基层的主动服务，帮助每个公民安全、健康地度过育龄期。开展社区计生技术指导工作是推进社区卫生综合服务改革、促进社区卫生“六位一体”综合服务功能落实到位、构建社区计划生育工作新机制的需要。为适应城市社区发展步伐，为社区居民提供方便、快捷的计划生育优质服务，社区卫生服务中心（站）也应当配合计划生育部门积极开展计划生育优质服务工作，为育龄群众提供以下五项计划生育优质服务：计划生育宣传服务。向育龄群众宣传计划生育、避孕节育、优生优育、生殖健康以及性科学等方面的知识。计划生育技术服务。为社区内已婚育龄妇女提供避孕节育措施检测服务和每年一次的妇科疾病普查服务，有条件的社区健康服务中心应提供避孕节育医疗技术服务。避孕药具服务。为社区内育龄群众发放和零售避孕药具，并提供专业技术咨询指导。生殖保健系列服务。提供诸如计划生育、避孕节育咨询与服务；围产期保健教育和服务；不孕、不育症的防治；预防流产及流产后的调理，以及流产并发症的防治；生殖道感染的检查和治疗；性传播疾病的检查和治疗；性和性生活的咨询与教育，以及生殖保健培训服务等。避孕节育手术后对受术者的术后随访服务等。社区卫生服务开展公共卫生项目的形式社区卫生服务开展公共卫生项目需要从理论探索到实践检验逐步完善和解决公共卫生服务现存的主要问题和解决的思路；公共卫生服务的公共职能；履行这些公共卫生服务职能所需的人财物的配置；工作规范和工作流程，明确工作目标、各方应承担的职责和基本任务、内容和方法、工作流程和步骤、质量要求、工作频率和数量、保障措施、技术文书，以及绩效评估和评价指标，达到规范服务和管理；管理制度；持续改进的质量控制措施和标准；公共卫生服务的绩效评估方法和标准。社区卫生服务开展公共卫生项目的人力公共卫生服务能否切实落实是在服务过程中发生的，意味着组织方、提供方和需求方之间脱节，使得防保等公共产品的提供不能满足社会的防保需求和需要，造成服务能力和需求及需要的脱节。如果从医疗卫生事业整体来审视这个问题，则是在医疗、预防和保健职能之间没有合理的协调与平衡，防保职能呈现被忽略局面，导致卫生系统的服务效果和适宜性出现问题，而在卫生系统内部则出现所谓的“重治轻防”的服务现象。社区卫生服务所提供的基本医疗服务一、社区卫生服务与医院服务的相同点与差异点社区卫生服务的基本医疗服务是一个医疗行为。安全：避免诊疗过程中所带来的损伤，避免诊疗不及时而贻误最佳的诊疗时机。实用：提供的服务必须有明确的科学理论依据。不能为了医院或个人利益在检查、用药、护理过程中随意增加或减少项目。及时：尽量减少患者的候诊时间，特别是急诊患者。高效率：避免浪费，包括设备、人员、供应品、时间、精力。平等：无论患者的性别、年龄、经济状况、社会地位如何，都要一视同仁。爱心：对患者负责，在诊疗和服务过程中，尊重患者的选择、需求、价值。在所有的临床过程中，以患者的价值导向为工作导向，使他们满意。群众对社区卫生服务的需求，注重的是方便、安全、有效、经济。因此，高质量的社区医疗服务是社区卫生服务质量的基础。许多群众会用大医院的服务做参照对比看社区卫生服务的医疗，此时如果我们照搬的医院的服务模式，让社区居民感觉不到社区卫生的医疗服务与大医院之间的门诊服务的差异，那么，居民很难改变原有的就医模式而选择来社区卫生服务机构就诊，因此如果医院追求的是让患者满意服务，社区卫生服务中心（站）的服务则一定要达到让患者得到感动服务，这样才会在患者和社区居民中产生“口碑效应”。案例：如何感动服务某社区卫生服务站对辖区居民进行调查发现，大多数居民去大医院就诊的花费定价在300-350元之间，当超过800-1000元时才认为价格高，不能接受。而来社区卫生服务站就诊的花费则定价在50-80元之间，超过100元就认为价格高，不能接受。一位老年女性因昨晚感到尿频、尿痛而于上午10点30分来社区卫生服务站就诊，社区医生首先让其进行一个7元钱的尿常规检查，确诊为泌尿系感染。考虑到患者昨天天气比较热，患者又在街道参加户外值班，发病可能与饮