第十八章-抗高血压药

一般患者目标血压：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高危或极度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：<130/80mmHg老年人目标血压：<150/90mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血压病的治疗目标药物治疗死板，均为早一次，或一直固定剂量；对每种降压药物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的药物的效果和副作用，而轻易更换病人正在服用的药物；不结合病人目前的身体状况；不考虑病人的经济能力。医生治疗高血压存在的误区期望值过高，希望服药几天后血压马上降至正常；希望降至正常后可以停药或减量，因而对现服药物不满意，而频繁换药、换医生；按照广告或患友的建议用药；没有症状就不服药，血压正常就停药；中药没有毒，西药都有毒；药物要经常更换，否则就无效了；去看病时，不能服药，以免掩盖了病情；早上的药要吃过早饭才能服。高血压患者存在的误区降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。高血压治疗技巧非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围

减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg

规律运动强度：中等量；每周3～5次；每次持续30分钟左右。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食营养均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5两/日。少吃或不吃肥肉和动物内脏。其它动物性食品也不应超过1-2两/日多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋类5。。8-14mmHg

非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施收缩压下降范围

控制体重BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<90cm；女性<85cm减少总的食物摄入量。增加足够的活动。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5-20mmHg/减重戒烟彻底戒烟；避免被动吸。宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟。--限制饮酒每天白酒<1两、葡萄酒<2两、啤酒<5两宣传过量饮酒的危害；过量饮酒易患高血压。高血压患者不提倡饮酒；如饮酒，则少量。酗酒者逐渐减量；酒瘾严重者，可借助药物。2-4mmHg药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。药物治疗抗高血压药物治疗新观念1.安全有效地降低血压2.有利于改善代谢障碍3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应

神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS扩血管1)中枢性抗高血压药——可乐定2)神经节阻断药3)抗NA能神经末梢药——利血平4)肾上腺素受体阻断药β-R阻断药α-R阻断药α.β-R阻断药1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻断药——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒张血管药——硝普钠等2)钙通道阻断药——硝苯地平等3)钾通道开放药——米诺地尔等抑制心脏射血(↓心输出量)③↓循环血量利尿药①②

第一节抗高血压药的分类（一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪）

（二）交感神经抑制药1.中枢性抗高血压药：可乐定，莫索尼定2.神经节阻断药：樟磺咪芬等。3.抗去甲肾上腺素神经末梢药：胍乙啶，利血平4.肾上腺素受体阻断药：（1）受体阻断药：普萘洛尔，美托洛尔。

（2）1受体阻断药：哌唑嗪等。

（3）和β受体阻断药：卡维地洛，拉贝洛尔。（三）肾素-血管紧张素系统抑制药(RAS抑制药)

1，ACEI：卡托普利、贝那普利

2，AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦（四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平（五）扩血管药：肼屈嗪、硝普（六）新型抗高血压药

钾通道开放药：米诺地尔

前列环素合成促进药：沙克太宁

肾素抑制药：雷米克林

5-HT受体阻断药：酮色林

内皮素受体阻断药：波生坦利尿剂此类药物在临床的应用已有20多年了，通过舒张血管，降低外周阻力而发挥降压作用，但在使用中发现大剂量使用噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病，故临床推荐剂量12.5～25mg/d。近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂，兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用，常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半，钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二，因其疗效确切，且不影响糖脂代谢，是较理想长效抗高血压药物。

一、利尿剂常用利尿剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）用法

双氢克尿噻

氢氯噻嗪

6.25~25mgqd

吲哒帕胺

螺内酯呋噻米托拉噻米钠催离/寿比山安体舒通速尿特苏尼

1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

利尿药治疗开始时限制饮食中盐的摄入量可增加利尿药的降压作用,否则即使合用其他降压药物,血压也不容易下降满意。目前利尿药在降压治疗中建议使用小剂量,多和其他降压药物合用。一、利尿剂降压机理：（1）早期：排钠利尿，使血容量减少,而降低血压。（2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙：①血管平滑肌舒张,血管扩张。②降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。③诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PG等）氢氯噻嗪氢氯噻嗪★临床应用

噻嗪类是中效能利尿剂，基础降压药

单独使用治疗轻度高血压。中、重度高血压：合用其他降压药增强疗效，减少其它降压药引起的水钠储留。老年单纯收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的者★不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性（注意补钾）禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L呋噻米速尿-高效能利尿剂与噻嗪类利尿剂相比：相对利尿量较多（8：3）相对失钠量较少（140：150）相对失钾量较少（10：25）半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效易引起严重电解质代谢紊乱，仅用于高血压危象的治疗。吲达帕胺

indapamide1、特点2、降压可能机制调节血管平滑肌细胞的钙内流，减轻左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成减低血管对儿茶酚胺的敏感性降压时对血容量、心率及心律影响小或无长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾功能具有保护作用对糖、脂肪代谢无不良影响，无尿酸↑降压温和，作用时间较长，疗效确切（2.5mg/次/day

）引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量利尿效应不能解释其降压效应逆转心室肥厚二、受体阻滞剂作用机制抑制窦房结和房室结受体，减慢心率抑制心肌受体，减弱心肌收缩力抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响中枢降压作用

-------减低心率和心肌收缩力，从而降低血压

受体阻滞剂适应证：用于轻中度高血压，对心排出量高及肾素活性偏高的患者疗效好。高血压合并心绞痛、偏头痛、焦虑症及心律失常患者适用。-普萘洛尔禁忌症：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。

心血管病最适应，五心一高要记清门脉高压上消血，嗜铬瘤与甲亢症

受体阻滞剂副作用：消化道症状心脏抑制诱发或加重支气管哮喘外周血管收缩和痉挛反跳现象常用药物有：普奈洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、阿替洛尔（氨酰心安）、比索洛尔（博苏）、拉贝洛尔、卡维地洛。倍他乐克betaloc（美托洛尔metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索洛尔Bisoprolol）德国默克•选择性1-受体阻断剂

普萘洛尔

主要用于轻中度高血压。

对心排出量高及肾素活性偏高的患者效好

对高血压合并心绞、心律失常者效尤美托洛尔、阿替洛尔无内在拟交感活性对伴有阻塞性呼吸系统疾病患者安全拉贝洛尔

中重度高血压及高血压急症

老年高血压

高血压危象三、钙通道阻滞剂降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。降压作用机制防止Ca2+进入平滑肌外周阻力血管扩张外周阻力下降钙通道阻滞剂代表性的药物分3大类：1、苯烷基胺类:维拉帕米2、苯噻氮卓类:地尔硫卓3、二氢吡啶类:“地平”类络活喜Norvasc（氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒辉瑞制药波依定

Plendil

（非洛地平Felodipine）5mg*10/盒阿司利康拜新同

Adalat（硝苯地平控释片）30mg*7/盒拜耳代表药物：钙通道拮抗剂施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平)2.5mg*14/盒吉林天风兰迪（苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒扬子江尼福达

（硝苯地平缓释片）20mg*30/盒青岛黄海常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平*降压时会反射性加快心率，增高血浆肾素活性——合用β受体阻断药*用于轻中度高血压*与利尿药、β受体阻断药、ACEI合用效果好氨氯地平*治疗高血压和心绞痛尼群地平*适于各型高血压*对缺血性心肌细胞具有保护作用钙通道阻滞剂-适应证降压疗效和降压幅度相对较强.对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。无水钠潴留和不影响糖脂代谢。外周血管疾病钙通道阻滞剂-副作用增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀四、血管紧张素转换酶抑制剂作用机制ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。“普利”类ACEI作用示意图血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管收缩外周阻力增加血压上升ACEIACE心血管重构降低顺应性肝脏醛固酮水钠潴留肾素肾缓激肽失活肽PG血管扩张血压下降激肽原常用ACEI

药物名称常见商品名常用剂量（mg）,用法卡托普利开博通12.5~50q12h,q8h依那普利依苏5~10q12h西拉普利一平苏

2.5~5qd苯那普利洛汀新

5~10qd福辛普利蒙诺

10~20qd培哚普利赖诺普利雅施达捷赐瑞

4~8qd

10qd

ACE-I适应证各型高血压：单用治疗轻中度及肾性高血压，与β受体阻断药、利尿剂合用治疗中重度高血压。高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗、左室肥厚、心衰、急性心梗患者充血性心衰

ACE-I禁忌症妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L

ACE-I副作用干咳：缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。血管神经性水肿：常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。首剂低血压：肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制）高血钾症：抑制醛固酮释放所致其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少

五、血管紧张素II受体阻断剂最新一类的降压药物阻止或逆转心血管重构，改善心功能增加肾血容量，具有肾保护作用适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于糖尿病患者、肾损害患者干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者常用ARB药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法氯沙坦科素亚

50~100qd缬沙坦

代文

80~160qd厄贝沙坦

安博维

150-300qd第三节其他抗高血压药一、中枢性降压药可乐定*适用于伴有溃疡病的高血压*与利尿剂合用治疗重度高血压*阿片类镇痛药成瘾者的脱瘾疗法甲基多巴*伴有肾功能不全的重度高血压二、血管扩张药1、血管平滑肌松弛药硝普钠遇光易破坏，ivgtt时应避光，现配现用高血压危象首选难治性充血性心衰外科手术的控制性降压偶见硫氰化物蓄积中毒致甲减，用硫代硫酸钠防治2、钾通道开放药——吡那地尔三α-受体阻滞剂α1-受体阻滞剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪，乌拉地尔等。改善脂代谢和前列腺增生。有立位低血压（首剂反应）。哌唑嗪*适用于轻中度特别是伴有高脂血症或前列腺肥大*充血性心衰首剂反应——减0.5mg，于睡前服用四、NE神经末梢阻滞药——利血平&胍乙啶降压药物治疗原则

药物治疗与非药物治疗相结合根据病情轻重及合并症选用药物保护靶器官药物和剂量个体化长期用药、平稳降压高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，