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安全不良事件报告制度6篇名目第1篇医院医疗安全不良大事报告制度第2篇医疗安全不良大事报告及奖惩制度第3篇医疗安全不良大事报告制度第4篇某医院医疗安全不良大事报告制度第5篇放射科医疗质量安全不良大事报告制度第6篇医疗安全不良大事报告、奖惩制度

【第1篇】医疗安全不良大事报告及奖惩制度

一、医疗安全(不良)大事的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。详细分为下述八大大事:

(一)医疗大事主要是指:医疗诊断或治疗失误导致患者消失严峻并发症、非正常死亡、严峻功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等大事,包括:误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

(二)药品大事主要是指:在管理及调剂药品时消失的不良大事及严峻药物不良反应等大事,包括:药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/大事、其他。

(三)护理大事主要是指:病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外大事,包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

(四)医学技术检查大事主要是指:在帮助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的大事,包括:标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

(五)输血大事主要是指:在输血过程中因操作或记录及严峻输血不良反应等大事。

(六)医院感染大事主要是指:在院内发生的严峻感染等大事。

(七)医疗器械大事主要是指:因医疗器械或医疗设备的缘由给患者或医务人员带来的损害等大事。

(八)综合大事主要是指:在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良大事,包括:查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与养分大事、物品运输、安全管理及意外损害大事、其他。

二、医疗安全(不良)大事分级

(一)警告大事(ⅰ类)非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。

(二)不良大事(ⅱ类)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

(三)未造成后果大事(ⅲ类)虽然发生的错误事实,但未给患者与功能造成任何损害,或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。

(四)隐患大事(ⅳ类)由于准时发觉安全隐患,未形成事实。

三、医疗安全(不良)大事报告及处理程序

(一)各科室、部门将医疗安全(不良)大事按大事属性分别上报至相应职能部门,医疗相关不良大事上报医务部;护理相关不良大事上报护理部;感染相关安全不良大事上报感染管理科;药品相关不良大事上报药剂科;器械相关不良大事上报器械科;设备相关不良大事上报设备科;设施相关不良大事上报总务科;治安相关不良大事上报保卫科。然后根据管理部门看法进行处理及网络上报,各科室、部门做好上报记录登记。

(二)发生或者发觉医疗安全(不良)大事时,医务人员除了马上实行有效措施,防止损害扩大外,应马上向所在科室主任报告,同时按上述规定程序上报相关职能部门。

(三)各职能部门接报告进行调查核实,按大事性质提出处理看法并将处理看法反馈至各相关科室,重大大事上报分管领导。

(四)各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全(不良)大事进行统计分析,并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全(不良)大事进行季度分析,并召开一次评估总结会议,分析结果准时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。

(五)如医疗安全(不良)大事涉及2个或2个以上部门,由各科室将医疗安全(不良)大事分别报告相关的职能部门,由相关职能部门共同协调解决,必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

四、上报方式准时限

(一)书面报告

警告大事(ⅰ类)、不良大事(ⅱ类)发生后马上报告相关职能部门,且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门;未造成后果大事(ⅲ类)、隐患大事(ⅳ类)发生后马上报告科室负责人,并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

(二)网络直报

各科室利用我院医疗安全(不良)大事上报系统进行网络直报。

(三)紧急电话报告

在医疗安全(不良)大事可能快速引发严峻后果的紧急状况时使用,并随后履行书面补报,夜间及节假日应统一上报医院总值班人员,电话号码:48621000。

五、医疗安全(不良)大事报告的自愿性、保密性、非惩处性

(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参加(或退出)的权利,供应信息报告是报告人(部门)的自愿行为。

(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。

(三)非惩处性:报告内容不作为报告人或他人违章惩罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。

六、主动报告医疗安全(不良)大事奖惩

每月由质管办对不良大事和安全隐患报告例数进行汇总,并对科室进行嘉奖。

(一)全部奖惩看法,经医院质量与安全管理委员会争论,形成建议,并报院长办公会通过。

(二)医院鼓舞职工主动上报医疗安全(不良)大事,每上报一例,嘉奖30元。

(三)定期对收集到的不良大事报告和安全隐患进行分析,公示有关好的建议和金点子,赐予表扬与嘉奖。

(四)凡发觉漏报医疗安全(不良)大事状况,每漏报一例,视其情节轻重赐予100-500元惩罚;凡有意隐瞒不报者,一经查实,视情节轻重赐予500-2000元惩罚,科室负责人负连带责任,由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行惩罚。

(五)已经构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)大事,警告大事(ⅰ类)、不良大事(ⅱ类)由医院职能部门依据医院《奖惩方法》进行惩罚,未造成后果大事(ⅲ类)、隐患大事(ⅳ类)由科室负责人依据科室考评细则进行惩罚。

七、监管

医疗安全(不良)大事管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

九、本制度自2023年6月1日起实施。

【第2篇】医疗安全不良大事报告、奖惩制度

一、医疗安全(不良)大事的定义及范围

是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。详细分为下述八大大事:

(一)医疗大事主要是指:医疗诊断或治疗失误导致患者消失严峻并发症、非正常死亡、严峻功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等大事,包括:误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

(二)药品大事主要是指:在管理及调剂药品时消失的不良大事及严峻药物不良反应等大事,包括:药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/大事、其他。

(三)护理大事主要是指:病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外大事,包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

(四)医学技术检查大事主要是指:在帮助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的大事,包括:标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

(五)输血大事主要是指:在输血过程中因操作或记录及严峻输血不良反应等大事。

(六)医院感染大事主要是指:在院内发生的严峻感染等大事。

(七)医疗器械大事主要是指:因医疗器械或医疗设备的缘由给患者或医务人员带来的损害等大事。

(八)综合大事主要是指:在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良大事,包括:查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与养分大事、物品运输、安全管理及意外损害大事、其他。

二、医疗安全(不良)大事分级

(一)警告大事(ⅰ类)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。

(二)不良大事(ⅱ类)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

(三)未造成后果大事(ⅲ类)——虽然发生的错误事实,但未给患者与功能造成任何损害,或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。

(四)隐患大事(ⅳ类)——由于准时发觉安全隐患,未形成事实。

三、医疗安全(不良)大事报告及处理程序

(一)各科室、部门将医疗安全(不良)大事按大事属性分别上报至相应职能部门,医疗相关不良大事上报医务部;护理相关不良大事上报护理部;感染相关安全不良大事上报感染管理科;药品相关不良大事上报药剂科;器械相关不良大事上报器械科;设备相关不良大事上报设备科;设施相关不良大事上报总务科;治安相关不良大事上报保卫科。然后根据管理部门看法进行处理及网络上报,各科室、部门做好上报记录登记。

(二)发生或者发觉医疗安全(不良)大事时,医务人员除了马上实行有效措施,防止损害扩大外,应马上向所在科室主任报告,同时按上述规定程序上报相关职能部门。

(三)各职能部门接报告进行调查核实,按大事性质提出处理看法并将处理看法反馈至各相关科室,重大大事上报分管领导。

(四)各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全(不良)大事进行统计分析,并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全(不良)大事进行季度分析,并召开一次评估总结会议,分析结果准时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。

(五)如医疗安全(不良)大事涉及2个或2个以上部门,由各科室将医疗安全(不良)大事分别报告相关的职能部门,由相关职能部门共同协调解决,必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

四、上报方式准时限

(一)书面报告

警告大事(ⅰ类)、不良大事(ⅱ类)发生后马上报告相关职能部门,且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门;未造成后果大事(ⅲ类)、隐患大事(ⅳ类)发生后马上报告科室负责人,并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

(二)网络直报

各科室利用我院医疗安全(不良)大事上报系统进行网络直报。

(三)紧急电话报告

在医疗安全(不良)大事可能快速引发严峻后果的紧急状况时使用,并随后履行书面补报,夜间及节假日应统一上报医院总值班人员,电话号码:。

五、医疗安全(不良)大事报告的自愿性、保密性、非惩处性

(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参加(或退出)的权利,供应信息报告是报告人(部门)的自愿行为。

(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。

(三)非惩处性:报告内容不作为报告人或他人违章惩罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。

六、主动报告医疗安全(不良)大事奖惩

每月由质管办对不良大事和安全隐患报告例数进行汇总,并对科室进行嘉奖。

(一)全部奖惩看法,经医院质量与安全管理委员会争论,形成建议,并报院长办公会通过。

(二)医院鼓舞职工主动上报医疗安全(不良)大事,每上报一例,嘉奖30元。

(三)定期对收集到的不良大事报告和安全隐患进行分析,公示有关好的建议和金点子,赐予表扬与嘉奖。

(四)凡发觉漏报医疗安全(不良)大事状况,每漏报一例,视其情节轻重赐予100-500元惩罚;凡有意隐瞒不报者,一经查实,视情节轻重赐予500-2000元惩罚,科室负责人负连带责任,由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行惩罚。

(五)已经构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)大事,警告大事(ⅰ类)、不良大事(ⅱ类)由医院职能部门依据医院《奖惩方法》进行惩罚,未造成后果大事(ⅲ类)、隐患大事(ⅳ类)由科室负责人依据科室考评细则进行惩罚。

七、监管

医疗安全(不良)大事管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

九、本制度自2023年6月1日起实施。

【第3篇】放射科医疗质量安全不良大事报告制度

一、报告要求

(一)发生安全不良大事或疑似医疗质量安全(不良)大事时,应马上报告科主任。科主任调查、核实后马上报告医务科。

(二)医务科马上组织医疗质量安全(不良)大事管理委员会有关人员对医疗质量安全(不良)大事进行一般、重大、特大级别的认定。

(三)医务科将有关状况汇总、分析并照实向院长和分管副

院长汇报,经院长批示后将医疗质量安全(不良)大事或疑似医疗质量安全(不良)大事信息通过电话、传真、网络直报等形式在规定时限内向卫生主管部门报告。医疗质量安全(不良)大事的报告时限如下

1.一般医疗质量安全(不良)大事:自大事发觉之日起6日内,上报有关信息。

2.重大医疗质量安全(不良)大事:自大事发觉之时起12小时内,上报有关信息。

3.特大医疗质量安全(不良)大事:自大事发觉之时起2小时内,上报有关信息。

(四)医疗质量安全(不良)大事实行逢疑必报的原则,通

过以下途径获知可能为医疗质量安全(不良)大事时,医务科或相关科室工作人员核实后根据本制度报告:

1.日常管理中发觉医疗质量安全(不良)大事的;

2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;

4.患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;

5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全(不良)大事的状况。

(五)医务科完成初次报告、核对后,依据大事处置和进展状况,准时将补充、修正的相关内容报至院长、分管院长,由医务科通过电话、传真、网络直报等形式向卫生卫生主管部门进行补充报告。

二、大事调查处理

(一)放射科发生医疗质量安全(不良)大事或者疑似医疗质量安全(不良)大事时,医务科、保卫科应乐观协作科主任组织力气维护正常工作秩序,封存有关病历资料及相关物品,并向病人及其家属做好急躁细致的解释说明工作,避开、削减医疗质量安全(不良)大事可能引起的不良后果。

(二)责任科室准时填写医疗质量安全(不良)大事或疑似医疗质量安全(不良)大事报告表,上报至医务科。

(三)责任科室和工作人员应乐观协作医疗质量安全(不良)大事管理委员会工作,医务科做好医疗质量安全(不良)大事调查处理工作,并照实供应大事有关状况,医务科准时组织医疗质量安全(不良)大事管理委员会有关人员仔细分析、查找大事的性质、缘由,制定有针对性的改进措施。

三、监督管理

(一)科室鼓舞乐观上报医疗质量安全(不良)大事,对于主动上报医疗质量安全(不良)大事的科室及医务工非但不追究责任,对于乐观上报的科室年终赐予嘉奖。医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全(不良)大事信息或对医疗质量安全(不良)大事处置不力,并造成严峻后果的,经医院医疗质量安全(不良)大事管理委员会争论后予以全院通报批判,并赐予相应惩罚。

(二)医务科组织医疗质量安全(不良)大事管理委员会有关人员针对医疗质量安全(不良)大事查找管理上存在的漏洞和薄弱环节,切实加以改进。医务科根据规定向卫生行政主管部门报告改进状况。

四、附则

(一)医疗质量安全(不良)大事是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等缘由,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的大事。

(二)依据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全(不良)大事分为三级:

1.一般医疗质量安全(不良)大事:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

2.重大医疗质量安全(不良)大事:

(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严峻功能障碍;

(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

3.特大医疗质量安全(不良)大事:造成3人以上死亡或重度残疾。

(三)对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全(不良)大事,应当根据《医疗事故处理条例》的相关规定处理。

(四)本制度所称医疗质量安全(不良)大事不包括药品不良反应及预防接种特别反应大事。有关药品不良反应及预防接种特别反应大事报告,根据相关规定执行。

【第4篇】医疗安全不良大事报告制度

1、定义:是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。

2、等级划分

医疗安全(不良)大事按大事的严峻程度分4个等级:

ⅰ级大事(警告大事)--非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。

ⅱ级大事(不良后果大事)--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

ⅲ级大事(未造成后果大事)--虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。

ⅳ级大事(隐患大事)--由于准时发觉错误,但未形成事实。

3、医疗安全(不良)大事报告的原则:ⅰ级和ⅱ级大事属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2023]206)以及医院内相关规定执行。ⅲ、ⅳ级大事属于自愿报告系统范围,是强制报告系统的补充,具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性的特点。

4、报告程序

主管医护人员或值班人员在发生或发觉ⅰ、ⅱ级严峻不良大事或状况紧急大事时,应在处理大事的同时先电话上报相关职能部门进行处置,同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报;当事科室需在24小时内填写《医疗安全(不良)大事报告表》并提交。ⅲ、ⅳ级不良大事报告人在24-72小时内填报《医疗安全(不良)大事报告表》,并提交相关职能部门。如发生或者发觉已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)大事时,医务人员除了马上实行有效措施,防止损害扩大外,应马上向所在科室负责人报告,科室负责人应准时电话向医务部、投诉管理办公室报告,科室负责人应准时电话向医务部、投诉管理办公室或护理等相关职能部门报告,按医院《医疗纠纷(事故)处理方法》相关规定程序处理。

5、奖罚机制

由各职能部门提出,对主动、准时上报不良大事的人员和科室,将依据不良大事的详细状况赐予免责、减轻惩罚或嘉奖处理;凡发生严峻不良大事但隐瞒不报的科室和个人,一经查实,依据大事详细状况赐予当事科室和个人相应的行政和经济惩罚。

【第5篇】医院医疗安全不良大事报告制度

为了更好地保障医疗安全,削减医疗(安全)不良大事,确保病人安全,依据卫生部今年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神,结合中国医院协会《2023年度病人安全目标》,特制定突泉县人民医院医疗(安全)不良大事报告制度,详细如下:

一、医疗(安全)不良大事的定义

本制度所称医疗(安全)不良大事指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。

二、医疗(安全)不良大事所属类别

依据医疗(安全)不良大事所属类别不同,划分为7类:

1、病房诊治问题:包括错误诊断、严峻漏诊、错误治疗、治疗不准时、院内感染等。

2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外大事:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、帮助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中消失严峻并发症等。

5、手术相关问题:如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后消失并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关大事等。

6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的大事。

三、接收报告部门

1、医疗不良大事上报医务科。

2、护理不良大事上报护理部。

3、感染相关不良大事上报护理部。

4、药品、器械不良大事上报医务科。

5、设施不良大事上报总务后勤科。

6、服务及行风不良大事上报院办公室。

7、安全不良大事上报总务后勤科。

四、报告形式

(一)书面报告。

(二)紧急电话报告,仅限于在不良大事可能快速引发严峻后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急状况使用。

说明:1、当发生不良大事后,当事人填写书面《医疗(安全)不良大事报告表》(详细见附件),记录大事发生的详细时间、地点、过程、实行的措施等内容,一般大事要求24-48h内报告,重大大事、状况紧急者应在处理的同时口头或电话报告医务科,由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后马上调查分析大事发生的缘由、影响因素及管理等各个环节、制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,准时消退不良大事造成的影响,尽量将医疗纠纷毁灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(《医疗(安全)不良大事报告表》)最终统一报医务科备案。

六、奖惩机制

1、鼓舞自愿报告,对主动报告且乐观整改者,视情节轻重可减轻或免于惩罚。对阻挡重大事故发生的报告者予以200-500元现金嘉奖。

2、隐瞒不报经查实,视情节轻重赐予50-2000元的惩罚;由此引发纠纷或事故的另按本院医疗事故责任人处理方法(试行)惩罚。

3、医务科每季度对收集到的不良大事报告进行分析,公示处理结果及有关的好建议,跟踪处理、整改看法的落实状况。

4、每年由院安全管理委员会对不良大事报告中的突出个人和集体提出嘉奖建议并报请院务会通过。

七、本制度自公布之日起执行。

突泉县人民医院

年月日

【第6篇】某医院医疗安全不良大事报告制度

其次医院医疗安全(不良)大事报告制度

一、医疗安全(不良)大事的定义

在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良大事均属主动报告的范围,其中包括:

(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的大事;

(二)可能导致患者残疾或死亡的大事;

(三)各类可能引发医疗纠纷的大事;

(四)不符合临床诊疗规范的操作;

(五)可能引起患者额外经济损失的大事;

(六)可能给医院带来经济损失的大事;

(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的大事;

(八)可能给医院带来信誉等各种损失的大事;

(九)其他可能导致不良后果的大事或隐患。

二、医疗安全(不良)大事的级别

(一)ⅰ级大事(警告大事):是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。

(二)ⅱ级大事(不良大事):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

(三)ⅲ级大事(未造成后果的大事):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。

(四)ⅳ级大事(隐患大事):由于准时发觉错误,未形成事实。

三、接收报告单位

医疗安全(不良)大事报告表(包括纸质上报表和网络信息)统一上报至投诉管理办公室,由投诉管理办公室初步审核后准时转发相应职能部门进一步分析处理。其中:

(一)医疗安全(不良)大事转发医务科;

(二)护理安全(不良)大事转发护理部;

(三)感染相关安全(不良)大事转发院感科;

(四)药品安全(不良)大事转发药剂科;

(五)器械、设备安全(不良)大事转发设备

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