慢性病基础知识-1

常见慢性病长沙市疾控中心彭竹漪培训目标：1、掌握高血压、脑卒中、超重肥胖、糖尿病、血脂异常、冠心病的定义、病因、诊断、危害、发病危险因素、防治策略和处理原则，熟悉病程、分级/型、病变、临表和流行现况。2、熟悉痛风、慢阻肺、常见癌症、V肝炎、结核的定义、病因、诊断、危害、发病危险因素、防治策略和处理原则，了解病程、分级/型、病变、临表和流行现况。

方法：自学教材相关章节4课时面授重点慢病的重点、难点4课时

参考资料：1、课件2、培训教材第13章、第24章

3、其他资料慢性病（慢性非传染性疾病）定义：

是一组潜伏时间长、一旦发病不能自愈的，且很难药物治愈的疾病特点：

常见、多发；隐匿、潜伏期长；

多种因素(以人为因素为主）；一因多果，相互关联，一体多病；增长速度加快；年轻化趋势；因此慢性病必须采取防治综合措施高血压病究竟是个什么疾病？高血压病是怎样发生发展流行的？人为什么会得高血压病？他得的高血压病厉不厉害？如何预防、控制高血压？高血压主动脉定义：由于心输出量与外周阻力关系紊乱导致血流动力学异常,以体循环动脉血压↑为主要表现的临床综合征。病因：细、小动脉硬化、狭窄主动脉主静脉主静脉原发性：恶性（急进型）占1-5%

良性（缓进型）占95%

继发性：发病原因明确

良性原发性高血压病最常见疾病之一诊断:

收缩压≥140mmHg

舒张压≥90mmHg（未用药）

高血压诊断的变化史：1978：160/95mmHg1984:149/90mmHg1999：140/90mmHg正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg2003：“高血压前期”120-139/80-89mmHg2005：<120/80mmHg为“正常血压”

。

分级:（2004年中国标准）收缩压mmHg舒张压mmHg正常＜120＜80正常高值120∽13980∽89

1级(轻度)140∽15990∽992级(中度)160∽179100∽1093级(重度)≥180≥110单纯收缩压增高≥140＜90高血压病的分期和症状

1、早期：细小动脉间断痉挛、收缩

血压波动↑，伴有头晕、痛，失眠，易怒

2、二期：细小动脉长期痉挛、变硬、狭窄

血压持续↑，头晕、痛，耳鸣、眼花、失眠，

易怒加重

3、三期：内脏病变——心、肾、脑、眼

1）心脏：高心病

外周阻力↑→代偿性心肌收缩力↑→

左心室肥厚→失代偿性扩张→心衰

2）肾：对称性体积↓、重↓、质硬、表面弥漫颗粒状/

肾细小动脉增厚、腔狭窄→肾小球缺血→肾功能↓

可见蛋白尿、蛋白管型→夜尿↑等

3）视网膜病变：

眼底镜：中央动脉痉挛、血管迂曲、反光↑，动、静脉

交叉处压痕。视神经乳头水肿，视网膜出血，视力↓/

4）脑：

①脑水肿（高血压脑病）：

剧烈头痛、意识障碍、抽搐、血压↑↑，称高血压危象

②脑软化：小坏死灶

③脑出血（是最严重的并发症）：

颅内压↑→脑疝→昏迷、瘫痪、感觉消失

内囊出血：对侧肢体瘫痪，感觉消失/

破入侧脑室：昏迷、死亡

左脑出血：失语

桥脑出血：对侧肢体瘫，同侧面神经麻痹

④脑缺血

脑血管狭窄/、脑血管血栓形成

起病慢，逐渐出现肢体麻木，偏瘫或失语按临床表现评估

Ⅰ期—血压暂时性↑、一般N系统症状

Ⅱ期—血压持续性↑、症状同上，有阳性体征

Ⅲ期—血压持续性↑且药效↓、症状体征同上、

伴并发征

高血压危象—血压↑↑、各系统症状↑↑、昏

厥、心绞等

高血压脑病—血压突然↑↑、N系统症状↑↑、

意识↓、昏迷等高血压病的危害脑、心、肾并发症是脑卒中的第一发病因素是冠心病的主要发病因素慢性病中最常见心血管疾病中死亡率最高引起心血管疾病的最重要危险因素心脑血管疾病的中心环节健康管理效果确实有效目前民众对高血压健康管理重要性认识不足高血压的现况我国高血压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》

三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低流行特点：1、患病率高：18.8%;1.6亿多（2002年）2、逐年上升趋势：每年约300万新发病例3、北方>南方；西部>东部；东北>西南4、中年后多,年轻化趋势5、脑力劳动>体力劳动；6、城市>农村7、常在不被重视的情况下发展到晚期发病危险因素:（多因素综合影响）

1、遗传因素：(30-40%)有家族史者达95%，血管紧张素基因缺陷

2、环境因素(60-70)1）高钠摄入（北方12-18/南方7-8g2）超重肥胖(3-5倍)3）过量饮酒(增加40%)4)缺乏体力劳动(增加20-50%)5)长期经神紧张综合评估（评估心血管总危险）

危险因素：家族史、年龄、性别、血脂、体重、血糖及不良生活方式等心血管病早期标志：血压应激反应↑、尿蛋白﹢、糖耐量↓、心、脑、肾损害程度血压指标：一级、二级、三级防治策略1、预防为主,三级预防并重2、健康促进为主要手段3、社区综合防治为原则预防非药物治疗控制药物治疗预防：一级预防

对象：一般人群；目的：防发生

措施：针对危险因素的健康教育1、限制高钠摄入，每人每日<6克2、合理膳食（减少脂肪，增加蔬菜、水果和鲜奶）3、限制饮酒，每日酒精量<30ml/d4、减轻体重BMI<225、注意劳逸结合，进行适当体育锻炼。6、保持心理平衡、心情愉快。7、戒烟二级预防对象：高危人群；

目的：防发展

措施：早发现、早诊断、早治疗（普查、定期测血压、行为干预、非药物治疗）

1、血压120∽139/80∽89mmHg2、BMI≥243、高血压家族史4、长期过量饮酒5、长期高盐三级预防对象：病人目的：预防并发症、提高生活质量，延长寿命措施：规范化治疗；随访；健康教育；危险分层管理；疾病分级管理；患者自我管理等

（如定期、定量、规范服药、监测血压）策略：控制高血压病是防治慢性病的切入点血压达标。认识：高血压是进行性心血管综合症，是心血管病最主要的危险因素。降低血压水平是预防脑卒中的关键措施：坚持长期非药物疗法;

坚持长期规范化降压药物治疗控制控制目标主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者<130/80mmHg高危或很高危患者<130/80mmHg如能耐受，还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压的非药物治疗意义有效降低血压2--10mmHg减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果降低并发其它心血管危险因素非药物治疗手段平均SBP降低值

非药物治疗手段平均SBP降低减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2-4mmHg资料来源：2002年中国居民营养与健康状况调查1.53亿高血压患者，69.8%的不知道自己患有高血压，估计人数达1.07亿；30.2%知道患高血压的人中，6%没有治疗，19%的人治疗，但没有得到有效控制，得到有效控制的人，只有6%，大约为900万人。高血压的药物治疗

常用降压药的种类

当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药（↓血容量）β受体阻滞剂（心、血管的去甲作用↓）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI、↓血管紧张素Ⅱ的合成)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB、↓血管紧张性)钙拮抗剂(抑制血管平滑肌收缩）药物治疗原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗定义:

脑血管病变的总称,包括出血(脑出血、脑溢血、蛛网膜下腔出血）和缺血（脑梗塞、痉挛[小中风]）病因：高血压脑动脉硬化其他（10%）危害：致死、致残（偏瘫、失语、痴呆）防治防治原发病脑卒中流行:

现患600万，每年新增150万（75%丧失劳动力）高危人群：1、脑动脉硬化常出现头晕、痛，手足麻木，视物不清，跌倒、晕倒者2、常见心脑血管病患者病情加重时3、已脑中风未规范治疗，两年内80%发生严重脑卒中4、家族史加肥胖加不良生活习惯者预警信号：1、头晕胀加剧，血压急增，神情恍忽2、语言不利，舌头僵硬3、两眼昏花、昏黑、一时失明，眼皮跳动4、上嘴唇抽搐、麻木，口角不自主流涎5、咀嚼发紧6、走路不稳7、皮肤麻木高脂血症定义：血清总胆固醇TC↑、三酰甘油TG↑、LDL↑、HDL↓脂类不溶于水和血，只能与蛋白结合才能运输到全身脂质+载脂蛋白=脂蛋白→脂蛋白血症血中的脂类甘油三酯胆固醇磷脂脂肪酸血中的脂蛋白乳糜颗粒极低密度胆固醇低密度胆固醇高密度胆固醇基础知识构成细胞膜合成胆汁酸合成各种激素细胞膜、神经体内合成为主胆固醇提供能量存储能量防震、防寒皮下肌肉内脏食物为主甘油三酯作用分布来源基本脂可变脂运输作用致病性乳糜颗粒运输外源性甘油三酯少量成分是动脉硬化的帮凶极低密度胆固醇脂运输内源性甘油三酯转化为低密度胆固醇脂低密度胆固醇脂运输胆固醇至肝脏和血管壁动脉粥样硬化的元凶高密度胆固醇脂将胆固醇从血管壁运走动脉粥样硬化的清道夫高脂血症的诊断理想值mmol/L边缘升高值mmol/L升高值mmol/LTC＜5.25.23~5.69＞5.72LDL＜3.123.15~3.61＞3.61TG＜1.70＞1.70高脂蛋白血症分型类型血脂蛋白血脂ⅠCM↑TG↑↑↑TC↑ⅡaLDL↑TC↑ⅡbVLDL↑LDL↑TG↑↑TC↑↑ⅢIDL↑TG↑↑TC↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤVLDL↑CM↑TG↑↑TC↑流行特点流行特点：1、患病率高：18.8%;1.6亿多2、逐年上升趋势：每年约300万新发病例3、北方>南方；西部>东部4、中年后多,年轻化趋势5、脑力劳动>体力劳动；6、城市>农村高脂血症的现况危险因素因1、遗传基因缺陷2、脂代谢紊乱3、多食、糖尿病、饮酒、甲减、肾综、肥胖、肾透析、肾移植、胆道阻塞等高脂血症的危害——动脉粥样硬化动脉粥样硬化定义:由于脂质沉积在大、中动脉内膜下,形成粥样物,导致动脉壁变硬、狭窄→组织缺血的血管疾病

基础知识动脉粥样硬化的病变1）斑块内出血：斑块进一步扩大，可阻塞血管/。

2）斑块破裂：形成溃疡继发血栓

3）血栓形成：引起栓塞/4）钙化：使血管变硬、变脆

5）动脉瘤形成：向管外膨出易破裂。

6）血管狭窄：粥瘤形成→阻塞管腔→缺血主要A的病变和危害1、主A粥样硬化：部位：主A（腹主A>胸主A>升主A）。表现：收缩压↑，脉压增宽，可触及博动性肿块，听到杂音。严重者易形成动脉瘤2、冠状A粥样硬化——冠心病3、颈A及脑A粥样硬化

部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A、Willis环。表现：纤维斑块+粥样斑块→管腔狭窄→闭塞①供血不足（慢性）→脑萎缩记忆力减退、痴呆②供血中断（急速）→脑梗死③A瘤破裂→脑出血。4、肾A粥样硬化部位：肾A开口、主干近侧端、叶间A、弓形A。表现：①肾血管性高血压；②AS性固缩肾。③肾实质萎缩间质增生5、四肢A粥样硬化部位：下肢A表现：①疼痛（间歇性跛行）②萎缩③干性坏疽/。6、肠系膜A粥样硬化表现：肠梗死、梗阻。流行特点

发病率趋势逐年上升；最常见而严重的心血管系统疾病

北方高于南方；中、老人多，有年轻化趋势；

发达国家：为主要死因

我国：尸检40-49岁：冠状A58%;主A88%；动脉粥样硬化的现况危险因素

1、高脂血症：总胆固醇TC↑、甘油三酯TG↑、

VLDL↑

LDL↑、HDL↓与AS发病率正相关

2、高血压：引起动脉管壁损伤

3、吸烟：引起动脉管壁损伤

4、致继发高脂血症：糖尿病、高胰岛素血症、甲

减、肾综

5、遗传：基因的突变影响脂质摄取、代谢和排泄

6、其它：年龄、性别、多食、肥胖概念

冠状动脉狭窄>50%导致的心肌缺血或中断的心脏病[分型]心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死

[病变]心壁侧偏心或新月型狭窄、可伴痉挛[分级]Ⅰ：<25%Ⅱ：26-50%Ⅲ：51-75%Ⅳ>75%/冠心病___冠状动脉粥样硬化性心脏病基础知识重量：男300g女250g心房壁厚:0.1~0.2cm左室壁厚:0.9~1.2cm右室壁厚:0.3~0.4cm成人正常心脏解剖好发于左冠脉前降支，次为右主干、左主干、左旋支、后降支各类冠心病的临床表现

心绞痛

冠状A供血相对不足使心肌暂时性缺血、缺氧引起

[临床表现]

阵发性胸骨后或心前区疼痛或压榨感，常向左

肩、左臂放射、休息或冠脉扩张剂可缓解

[类型]

1稳定型活动加剧时发作

2不稳定型进行性加重，常伴复合病变

3变异型无明显诱因，多在休息时发作诊断稳定型心绞痛体征---心率↑、血压↑、心脏杂音、第二心音分裂或交替脉

x线---心影↑、肺淤血

心电图---ST段↓0.1mV以上(静息时半数正常)、有时T波倒置。负荷实验、连续检测可提高发现率放射性核数检查---可准确评估心肌活力冠状动脉造影---可估计动脉狭窄部位和程度其他---二维超声心动、冠脉内超声显像不稳定型心绞痛（含变异型心绞痛）与稳定型心绞痛比较为：（进行性加重）⑴诱因阈值↓、发作频率↑⑵疼痛时间延长⑶休息或冠脉扩张剂缓解作用↓心肌梗死

冠状A血流中断，心肌持续性缺血、缺氧所至的坏

死，90%见于冠状动脉狭窄>75%。

[临床表现]

剧烈持久疼痛，休息、硝酸甘油不能缓解，有伴

发症14

[类型]

1、心内膜下心肌梗死：

2、透壁性心肌梗死（区域性心肌梗死）：

心肌梗死诊断

心电图：ST段↑弓背向上、病理性q波、T波倒置。

动态观擦察有助评估

部位：梗死多为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3

实验室检查：（血生化检测有早期诊断价值）

wbc↑——24-48h

肌红蛋白↑——12h高峰

肌钙蛋白↑——11-48h高峰

CPK（肌酸磷酸激酶）↑

GPT（谷一丙转氨酶)↑

GOT（谷一草转氨酶)↑

LDH（乳酸脱氢酶）↑心肌梗死合并症及危害

1、心衰：心脏收缩失调

2、心脏破裂/：（3~13%）最严重，猝死；

3、室壁瘤：（10~30%）瘢痕向外膨出/

4、附壁血栓：（左室多，可机化脱落）

5、心源性休克：梗死面≥40%，心排量骤减所致

6、急性心包炎/15~30%）透壁心梗所致

7、心律失常：早搏、传导阻滞、室颤，猝死流行8.6%/年递增；35~55岁发展快；60岁前：男＞女危险因素1、冠状动脉粥样硬化2、高脂血症3、高血压病4、吸烟5、糖尿病6、肥胖冠心病的现况冠心病的评估预后干预稳定型心绞痛一般无心梗和致命心律失常负荷、动态心电图、冠状动脉造影不稳定型心绞痛可发展为心肌梗死住院观察治疗低危组判断发作时ST段↓≤0.1mV，持续时间＜20分中危组判断发作时ST段↓＞0.1mV，持续时间＜20分（一月内发作数次）高危组判断静息时ST段↓＞0.1mV，持续时间＞20分（24h内反复发作）心肌梗死与梗死面积和有无并发症有关住院抢救治疗冠心病患者心肌梗死的预防1、避免劳累和情绪激动2、定期查心电图3、定期定量服药4、积极治疗原发病5、注意低脂饮食6、适量进行有氧运动概念

胰岛素相对或绝对不足引起糖、脂肪、蛋白;水、电解质代谢紊乱，导致血糖、尿糖增高，继发血管和神经系统病变的一种慢性疾病。病因1、遗传因素2、病毒感染——破坏胰岛β细胞3、自身免疫——主要为1型4、靶细胞对胰岛素敏感性减低5、胰岛β细胞分泌的胰岛素结构缺陷糖尿病（DM）

血糖80~120mg血管食物中糖小肠葡萄糖脑分解供能分解供能肌糖原储存脂肪细胞储存肾排出分解供能肝糖原储存肝糖原分解脂肪细胞糖异生血糖的去路血糖的来源血糖的调节及动态平衡耐糖现象——进食→血糖↑→2h后血糖恢复正常当血糖↑——胰岛素分泌↑——降血糖当血糖↓——胰高血糖素分泌↑——升血糖其他使血糖上升的激素：肾上腺素、糖皮质激素、生长素、（甲状腺素）血糖不衡定的影响血糖过低----脑功能↓血糖过高----糖尿病胰岛

胰的内分泌部散在于胰腺实质内,尾多，头少分泌:胰岛素60-70%;胰高血糖素15-25%;生长抑素5-10%;胰多肽2%;胰岛素生理作用1、糖代：促细胞摄取和G分解利用促G→肝糖原、肌糖原，脂抑制糖异生（脂、AA）2、脂代：促肝合成脂肪酸入脂C促G入脂肪C抑脂酶，脂解↓3、蛋代促AA入C抑蛋分解抑肝糖异生血糖↓血脂↓

合成↑分解↓病变1、胰岛β细胞变性、坏死、数量减少2、大、中动脉，微血管变性、坏死、硬化、狭窄3、肾、视网膜、神经系统等病变临床表现主要：多尿、多饮、多食、体重减轻——三多一少可伴腰痛、视物模糊、外阴瘙痒、龟头炎、尿痛、乏力、多汗、心慌、手抖、饥饿、低血糖、皮肤感染等糖尿病的诊断(WHO1999)1、患者：符合下列标准之一，且次日仍符合者（1）临床表现﹢随机血浆血糖≥11.1mmoI/L（2）空腹血浆血糖≥7.0mmoI/L(8h未进食)（3）口服葡萄糖耐量实验（ＯＧＴＴ）２h≥11.1mmoI/L2、过度状态（高危状态）（1）空腹血浆血糖≥5.6mmoI/L＜7.0mmoI/L（IFG）（2）ＯＧＴＴ２h≥7.8mmoI/L＜11.1mmoI/L（IGT）附：糖化血红蛋白胰岛素抵抗糖尿病的分型（WHO1999）1、1型糖尿病（即胰岛素依赖型;遗传为主）占5%、青少年、急、快、重、须胰岛素治疗2、2型糖尿病（即非胰岛素依赖型;遗传+环境）占90%、成年、老年、胖、轻、慢

（环境:不运动、能量过剩、肥胖）3、妊娠糖尿病4、其他特殊类型（少见）危害1、急性并发症：死亡率高达40%酮症酸中毒（1型多）高渗性昏迷（老人多）2、慢性并发症：亦可死亡、或致残

[]血管病变（冠心、高血压、脑卒中、下肢坏疽[糖尿病足]）

[]微血管病变（致盲、肾衰）

[]神经病变

[]代谢综合症（TG↑、HDL↓、BP↑、FPG↑）糖尿病的现况流行特征1、患病率高：2.6%/2346万(02年\18岁以上)

1,715万空腹血糖受损者2、发病率逐年增高趋势:10-15年后可能出现高峰3、城市明显高于农村4、发病率随年龄增高而增高；年轻化趋势5、体力活动少者高于体力活动多者2型糖尿病的危险因素1、遗传2、超重、肥胖3、体力活动不足4、膳食不平衡防治策略及措施三级预防并重1、一级预防对象：一般人群；目的：防发生

措施：危险因素干预1、健康教育-改变不良生活习惯

2、适当运动3、合理膳食4、戒烟限酒2、二级预防对象：高危人群1、IFG、IGT、A1C5.7～6.1%2、家族史(双亲或同胞）

3、超重、肥胖4、分娩巨大儿的妇女(出生体重≥4kg)

5、高血压等心血管患者6、HDL≤0.91mmoI/L和(或)TC≥2.75mmol／L7、少运动、45岁以上目的：防发展

措施：早发现、早诊断、早治疗，筛检-P454

筛检方法：1、OGTT2、FPG3、指尖血血糖筛检周期：1、45岁正常人3年一次2、高危人群每年一次OGTT、FPG3、三级预防对象：患者；目的：防并发症

措施：个性化、系统化健康管理；

随访：⑴监测血糖、血脂、血压

⑵评估疗效，调整方案⑶指导饮食、运动、减肥，督促实施⑷并发症的定期检查概念由多因素引起的慢性代谢性疾病.——脂肪细胞体积、数量↑，体脂/体重↑，全身/局部单纯性——95%病理性——5%（内分泌疾病、药物性）肥胖病的分型全身性

中心性——腹腔、腹壁下身性——臀、大腿肥胖基础知识——P254肥胖病的诊断(中国)

1、患者：体重指数（BMI）：体重kg/身高m2，成年≥28腰围（WC）：强调中心性成年男性≥85cm成年女性≥80cm2、超重（高危状态）