ICU真菌药物治疗的病例培训课件

ICU真菌药物治疗的病例ICU真菌药物治疗的病例我院外科ICU的基本情况：12张床位，主要是负责骨科，胸外，妇科，胃肠外科等科室的重症患者。主要病种为：食道癌术后、重症胰腺炎，心脏手术术后，骨折等。主任：黄晓波主任，主治医生及进修生，临床药师。ICU真菌药物治疗的病例2我院外科ICU的基本情况：ICU真菌药物治疗的病例2主要内容病例用药分析关于真菌药物的比较总结及感想体会ICU真菌药物治疗的病例3主要内容病例ICU真菌药物治疗的病例3一病例临床资料患者，女，61岁，因“腰痛10+年，肌酐升高1+年入院，10年前当地医院诊断为“慢性肾炎”，一直服用开同，尿毒清等药物，症状有所好转。一年前，患者发现肌酐明显升高，彩超提示“双肾萎缩”，血压升高，开始血液透析，每周2次，促红素细胞注射液每周一次，补钙等治疗，近期夜尿次数增多，尿量减少，伴乏力，头痛，胸闷气紧，为求进一步治疗，考虑肾移植手术入院治疗。ICU真菌药物治疗的病例4一病例临床资料ICU真菌药物治疗的病例4术前诊断：1.慢性肾功能不全，尿毒症期；2.肾性高血压，肾性贫血。ICU真菌药物治疗的病例5术前诊断：1.慢性肾功能不全，尿毒症期；2.肾性高血压，肾性患者于2008年11月18日行“左髂窝腹膜外同种异体移植术”，手术顺利。术后给予抗生素抗感染及止血，抑酸，补液支持及免疫抑制治疗。甲强龙500mg，qd；赛可平1g，bid；环孢素125mg，bid，三联抗排斥反应，予脂肪乳及白蛋白支持。术后行每周两次血液透析，定期辅查环孢素血药浓度，调整用药剂量。术后肌酐值：357.9umol/L。ICU真菌药物治疗的病例6患者于2008年11月18日行“左髂窝腹膜外同种异体移植术”于2009年2月1日出换用普乐可复后6天出现腹泻症状，水样粘液便，每日数十次，大便培养出粗大芽孢杆菌，涂片见真菌孢子。ICU真菌药物治疗的病例7于2009年2月1日出换用普乐可复后6天出现腹泻症状，水样粘3天前出现体温升高，38℃,全胸部及全腹CT显示，双侧中上肺可见斑片影，磨玻璃影及小叶内质增厚，考虑肺水肿或炎症，双侧胸腔少量积液，右侧较多，主动脉窗淋巴结显示，心影增大，心包少量积液，肝周，盆腔积液，移植肾积液，双肾萎缩，胆囊壁水肿，全身软组织水肿，腹腔积液，2月5日复查肾功，肌酐285.9umol/L，K3.07mmol/L，血常规白细胞4.26*109/L。ICU真菌药物治疗的病例83天前出现体温升高，38℃,全胸部及全腹CT显示，双侧中上肺诊断同种异体肾移植术后，移植肾功延迟恢复，腹泻，肺炎，心功能不全，高血压心脏病，心率不齐。ICU真菌药物治疗的病例9诊断ICU真菌药物治疗的病例9治疗：停用普乐可复，改用环孢素，磺胺0.48g，bid，限制补液量，维持水盐平衡。2月5日开始出现血氧饱和度低，89%，代谢性酸中毒，呼吸35-40次/分，血气分析提示：一型呼吸衰竭，2月8日转入ICU进一步呼吸机治疗。ICU真菌药物治疗的病例10治疗：ICU真菌药物治疗的病例10入住ICU以后，镇静，气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在98%，给予斯沃，大氟康，舒普深和磺胺抗击感染。乌司他汀抑制炎性反应，静脉及肠内营养。同时采集血培养和痰培养。常规血液透析。临床药师在此治疗过程中的建议是：停用大氟康，采用伏立康唑。ICU真菌药物治疗的病例11入住ICU以后，镇静，气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在结果：病人用药后体温逐渐恢复正常。36.5℃，呼吸19-22次/分，血压以多巴胺和去甲肾上腺素控制在87-170/50-76mmHg，中心静脉压8cmH2O，无尿。ICU真菌药物治疗的病例12结果：ICU真菌药物治疗的病例12用药史：移植病房：哌拉西林舒巴坦、氨曲南、头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦钠、利奈唑胺；外科ICU：头孢哌酮舒巴坦钠（2g,q12h)，氟康唑（0.2g，qd），伏立康唑（0.2g，bid，从2.8日开始)利奈唑胺；复方磺胺甲恶唑；ICU真菌药物治疗的病例13用药史：ICU真菌药物治疗的病例032.14体温（℃）38.537.637.236.536.836.836.9血氧饱和度(%)9899100100100100100WBC9.299.5620.1216.9614.5610.18AST(U/L/)312626750551ALT(AU/L)161414379212尿素(mmol/L)2727.5627.6513.9413.9417.1713.35肌酐（umol/L）334343.2342.2167.7167.7159140.3PH7.437.417.447.517.517.547.6PO2（Kpa）1623.723.323.623.623.923.6患者入住ICU的数据ICU真菌药物治疗的病例032.14体温（℃病史总结老年女性，肾移植术后，肾功恢复延迟。使用抗生素后，突然出现体温升高，WBC升高，查出真菌孢子。血氧饱和度下降，呼吸急促。ICU真菌药物治疗的病例15病史总结ICU真菌药物治疗的病例15二用药分析1流行病学及诊断标准根据《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》，ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌，但侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升，其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。ICU真菌药物治疗的病例16二用药分析1流行病学及诊断标准ICU真菌药物治疗的病例1真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌毛孢子菌念珠菌组织胞浆菌芽生菌孢子丝菌球孢子菌镰刀菌结合菌曲霉发癣菌小孢子菌表皮癣菌白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉ICU真菌药物治疗的病例17真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌组织胞浆菌镰刀菌真菌病的分类如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠菌感染念珠菌病（系统性）、曲霉、隐球菌病、毛霉病等真菌病浅部深部皮肤、粘膜指甲、毛发：皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性：组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等继发性：Brooksetal.Melick&Adelberg`sMedicalMicrobiology,1998ICU真菌药物治疗的病例18真菌病的分类如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠菌感染念珠菌病（系统真菌引起的感染分类浅表真菌感染发病率高浅表癣菌、毛癣菌、小孢子菌表皮毛发指（趾）甲引起的手、足、体和花斑癣局部真菌感染致病菌为念珠菌主要侵犯口腔、阴道、肠道等深部真菌感染危害性大隐球菌、念珠菌、球孢子菌和组织胞浆菌侵犯肺肾脑膜等内脏器官和深部组织病ICU真菌药物治疗的病例19真菌引起的感染分类浅表真菌感染ICU真菌药物治疗的病例19Candida系统性真菌感染的病原学主要致病菌为：念珠菌——其中白念常见，56%左右曲霉菌——有增加趋势隐球菌组织胞浆菌AspergillusICU真菌药物治疗的病例20Candida系统性真菌感染的病原学主要致病菌为：Asper

侵袭性感染的发病机理宿主防卫系统改变（诱发因素）念珠菌——胃肠道正常菌丛抑制—酵母菌繁殖——念珠菌渗透粘膜屏障进入血流—酵母菌则以菌丝（繁殖或营养菌丝）形式渗透—系统性真菌感染，发生侵袭性感染。ICU真菌药物治疗的病例21侵袭性感染的发病机理ICU真菌药物治疗的病例21ICU-住院时间导尿管念珠菌-定植激素治疗中央静脉导管胃肠外营养广谱抗菌药物高APACHEⅡ评分肾衰竭伴透析开腹手术胃肠渗漏

ICU患者中真菌感染危险因素ICU真菌药物治疗的病例22ICU-住院时间广谱抗菌药物ICU患者中真菌感染危险因素

器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效手段，新型强力免疫抑制剂和广谱抗生素的大量使用，使得移植患者中真菌感染问题日益突出，其中肺部真菌感染占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉菌最为常见，其次是新型隐球菌和毛霉菌。在肾移植患者中，肺部真菌感染发生率为5%，常发生在术后6个月特别是前3个月内，混合型感染占多数。陈文斌.深部真菌感染病原学诊断概述.[J]中国实用内科杂志，2002，22（1）：5-6ICU真菌药物治疗的病例23器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效手段，新陈文斌院内常见真菌感染的特点

念珠菌：占真菌感染的80%，白色念珠菌（46%）光滑念珠菌（19%）(顽固性真菌)热带念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌（耐AmB）

ICU真菌药物治疗的病例24院内常见真菌感染的特点念珠菌：占真菌感染的80%，ICU

隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎,多见于AIDS患者。曲霉菌：一般初期多感染在肺—以后播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成损害—组织坏死倾向。ICU真菌药物治疗的病例25隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎,多见于AIDS患者。ICU真

肾移植术后真菌感染的危险因素环境因素病毒感染氮质血症手术相关因素ICU真菌药物治疗的病例26肾移植术后真菌感染的危险因素ICU真菌药物治疗的病例26

2预防用药的选择：针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可根据可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素进行经验性治疗。目前抗真菌药物主要集中在氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬静、米卡芬静、两性霉素B。ICU真菌药物治疗的病例272预防用药的选择：ICU真菌药物治疗的病例27使用抗真菌药物的起始时间与医院病死率的关系ICU真菌药物治疗的病例28使用抗真菌药物的起始时间与医院病死率的关系ICU真菌药物治疗白色念珠菌是ICU、外科手术、实体肿瘤念珠菌血症患者最常见的致病真菌3.TortoranoMAetal.IntJAntimicrobAgents2006:359-366.4种临床最常见念珠菌在高危患者中的分布外科手术(n=933)重症监护(n=839)实体肿瘤(n=471)发病率(%)ICU真菌药物治疗的病例29白色念珠菌是ICU、外科手术、实体肿瘤念珠菌血症患者最常见的临床开始早期经验性治疗的适应证1．新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热伴白细胞↑2．除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染3．更换抗生素，疗效不佳。（抗生素种类不影响引起真菌感染的种类）4．高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝5．高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌。考虑真菌感染，去除深静脉导管，行血培养及其他部位培养，酌情给予抗真菌治疗。

ICU真菌药物治疗的病例30临床开始早期经验性治疗的适应证1．新的发热（体温正常或已下降

高危病人：icu住院时间长；使用广谱抗生素；中心静脉导管；TPN；危重患者。血或无菌部位培养酵母菌阳性（+）培养阴性（-）白色念珠菌非白色念珠菌定殖在无菌部位痰;伤口;尿临床稳定临床不稳定中型粒细胞减少克鲁斯氏念珠菌（克柔念珠菌）

氟康唑二性霉素B二性霉素B经验性治疗400mg/day0.7-1.0mg/kg/day0.5mg/kg/day氟康唑14天氟康唑400mg/day800mg/day14天combinationAmpB/Flu近平滑念珠菌氟康唑800mg/day

ICU内念珠菌血症的治疗ThomasF.Patterson:ApproachestoAntifungaltherapyChinaseptember1999.ICU真菌药物治疗的病例31高危病人：icu住院时间长；使用广谱抗生IFI治疗的4个阶段-1高危但无明确证据及症状ICU真菌药物治疗的病例32IFI治疗的4个阶段-1高危但无明确证据及症状ICU真菌药物IFI治疗的4个阶段-2高危有症状但没有诊断依据ICU真菌药物治疗的病例33IFI治疗的4个阶段-2高危有症状但没有诊断依据ICU真菌药高危并有一些证据IFI治疗的4个阶段-3ICU真菌药物治疗的病例34高危并有一些证据IFI治疗的4个阶段-3ICU真菌药物治疗的IFI治疗的4个阶段-4有确凿的真菌学证据ICU真菌药物治疗的病例35IFI治疗的4个阶段-4有确凿的真菌学证据ICU真菌药物治疗1抗真菌药物分类三抗真菌药物的比较ICU真菌药物治疗的病例361抗真菌药物分类三抗真菌药物的比较ICU真菌药物治疗的病

caspofungin

ＡmphotericinB

ICU真菌药物治疗的病例37caspofunginＡmphotericinBICU

名称药理作用多烯类：两性霉素B与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合，增加细胞膜的通透性，使细胞内的重要物质如钾离子，核苷酸，氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢，从而抑制真菌的生长。三唑类：氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑，泊沙康唑与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合，增加细胞膜的通透性，同时抑制真菌过氧化酶，使真菌细胞内过氧化物堆积死亡。棘白菌素类：卡泊芬静、米卡芬静、aniduluofugin作用于真菌细胞壁的环脂肽，抑制1，3-β葡聚糖的合成，影响细胞壁的正常合成，使细胞破裂而死亡。2作用机理ICU真菌药物治疗的病例38名称药理作用多烯类：与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合，增加鲨烯环氧化物乙酰辅酶A甲基戊酸鲨烯羊毛甾醇14-去甲基羊毛甾醇麦角固醇硫脲类烯丙胺类三唑类咪唑类吗啉类ICU真菌药物治疗的病例39鲨烯环氧化物乙酰辅酶A甲基戊酸鲨烯羊毛甾醇14-去甲基羊毛甾ICU真菌药物治疗的病例40ICU真菌药物治疗的病例403常用抗真菌药物特点比较氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净

抗真菌作用主要深部真菌浅部及深部真菌念珠菌属.隐球菌属.曲霉念珠菌／曲霉菌念珠菌与非白念对曲霉有效耐吡咯的非白念.丝状真菌对新型隐球菌无效曲霉大多耐药对念珠菌属敏感低(足放线菌属,镰刀菌属)(中国只批准曲霉菌)给药途径口，静口(静)口(静)静生物利用度(％)>8033%(胶囊)>96

55%(溶液起效＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋CSF/穿透性(％)60-80<1>80不能透过不良反应肝(轻)胃肠道胃肠道，肝毒性视觉肝毒性/低烧心衰ICU真菌药物治疗的病例413常用抗真菌药物特点比较氟康唑名称适应症药动学用法用量老年人用量肝功减量肾功减量透析后用量氟康唑白色念珠菌，隐球菌。对曲霉菌无效氟康唑的主要排泄途径为肾脏，接近80%剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与肌酐清除率成正比。未发现血循环中有氟康唑的代谢产物。脑膜炎时透过54%-85%。第一天400毫克，随后每天200毫克。如患者无肾功能受损的表现，应采用常规推荐剂量。不减量>40ml/min:常规剂量，每隔24小时一次；<21-40ml/min：常规剂量的1/2，每隔48小时1次；<10-20ml/min：常规量的1/3，每隔72小时1次。肌酐清除率>50ml/min，不需调整，<50ml/min剂量减半。透析后血药浓度降低约50%，故在每次透析后可给予1日量。伊曲康唑曲霉病、念珠菌病、隐球菌病(包括隐球菌性脑膜炎)和组织胞浆菌病。参与整个代谢过程主要酶类为CYP3A4。其中一种代谢产物为羟基伊曲康唑。从粪便中排出的原形药物约为剂量的3～18%。从尿中排出的伊曲康唑和羟基伊曲康唑不到剂量的1%。血浆蛋白结合率为99.8%。在易于受真菌侵犯的组织中广泛分布。在肺、肾、肝脏、骨、胃、脾和肌肉中的药物浓度要比相应的血药浓度高两到三倍。不透过脑脊液。第1，2：每日2次，每次1个小时静滴200mg。

从第3天起：每日1次，每次1个小时静滴200mg。除非用药益处大于潜在危险时，不建议用于老年人。伊曲康唑主要在肝脏中代谢。在肝硬化的病人，伊曲康唑的半衰期会相应延长。应当考虑调整剂量静脉给药时，HP-β-CD通过肾小球滤过清除。肌酐清除率<30ml/min时，不得使用伊曲康唑注射液。1.口服不需要调整剂量，对腹膜透析后患者，血药浓度仅为血液透析患者或健康人的50%，故需要个体化给药。2.伊曲康唑不能通过血液透析清除。透析前给药。ICU真菌药物治疗的病例42名称适应症药动学用法用量老年人用量肝功减量肾功减量透析后用量名称适应症药动学用法用量老年人用量肝功减量肾功减量透析后用量伏立康唑治疗侵袭性曲霉病。治疗对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）。治疗由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。本品应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。1.吸收：口服本品吸收迅速而完全，给药后1-2小时达血药峰浓度。口服后绝对生物利用度约为96%。

2.分布：在组织中广泛分布。血浆蛋白结合率约为58%。脑脊液中均可检测到伏立康唑80%。

3.代谢：伏立康唑的主要代谢产物为N-氧化物，在血浆中约占72%。该代谢产物抗菌活性微弱。

4.排泄：主要通过肝脏代谢，少于2%的药物以原形经尿排出。1.2天：0.4Gbid维持：0.2，qd老年人应用本品时无需调整剂量急性肝损害（ALT/GOT和AST/GST增高）无需调整剂量。中度肝硬化患者（Child-PughA和B）伏立康唑的负荷剂量变，但维持剂量减半。目前尚无重度肝硬化者（Child-PughC）应用本品的研究。肌酐清除率<50ml/min可发生赋形剂磺丁倍他环糊精钠蓄积。此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。伏立康唑可经血液透析清除，清除率121ml/min。4小时的血液透析仅能清除少量药物,无需调整剂量。主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。卡泊芬静(1)50mg；(2)70mg对其它治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。对新型隐球菌、镰刀菌数无效。(中国只批准曲霉菌)通过水解和N-乙酰化作用卡泊芬净被缓慢地代谢。有少量卡泊芬净以原型药形式从尿中排出(大约为给药剂量的1.4%)。原型药的肾脏清除率低。不透过血脑屏障。第一天给予单次70mg负荷剂量的注射用醋酸卡泊芬净，随后每天给予50mg的剂量。65岁或以上无需调整药物剂量。1.轻度肝脏功能不全(Child-Pugh评分5至6)的病人无需调整剂量。2.中等程度肝脏功能不全(Child-Pugh评分7至9)的病人，推荐在给予首次70mg负荷剂量之后，将本品的每日剂量调整为35mg。3.对严重肝脏功能不全(Child-Pugh评分大于9)的病人，尚无用药的临床经验。无需根据性别、种族或肾脏受损情况调整剂量。卡泊芬净不能由透析清除。ICU真菌药物治疗的病例43名称适应症药动学用法用量老年人用量肝功减量肾功减量透析后用量名称适应症药动学用法用量老年人用量肝功减量肾功减量透析后用量两性霉素B脂质体(1)l0mg(2)2mg适用于系统性真菌感染者；病情呈进行性发展或其它抗真菌药治疗无效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎(隐球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括与透析相关者)、肺部感染、尿路感染等；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者。大部分处于网状内皮，在肝脾肺的浓度高，肾组织浓度较低。起始剂量为每天1mg/kg,经验治疗的推荐剂量为每天3mg/kg,确诊治疗为每天3-5mg/kg,静脉输注的时间不应少于1h长期应用有肾毒性。主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。血透不能清除。两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。氟胞嘧啶250ml：2.5g用于念珠菌属心内膜炎、隐球菌属脑膜炎、念珠菌属或隐球菌属真菌败血症、肺部感染和尿路感染。分布于肝肾脾和心肺组织，脑脊液浓度占血药浓度的60-90%，90%以原型在尿中排出。250Mg/kg.>40ml/min:150mg/kg，每隔6小时一次；<21-40ml/min：75mg/kg，每隔12小时1次；<10-20ml/min：37.5mg/kg，每隔24小时1次。1.定期血透者：每次透析后一次性补给37.5mg/kg2.腹膜透析：一日补给0.5-1GICU真菌药物治疗的病例44名称适应症药动学用法用量老年人用量肝功减量肾功减量透析后用量三种抗真菌药物的耐药情况两性霉素B氟康唑5-FC葡萄牙念珠菌克柔念珠菌白色念珠菌土曲霉菌光滑念珠菌非白色念珠菌镰孢菌属葡萄牙念珠菌新型隐球菌白吉利毛孢子菌挪威念珠菌曲霉菌属曲霉菌双相型真菌杜柏林念珠菌ICU真菌药物治疗的病例45三种抗真菌药物的耐药情况两性霉素B氟康唑4在侵袭性念珠菌治疗的疗效及安全性比较比较：伏立康唑与两性霉素B、伊曲康唑、两性霉素B+伏立康唑。在病死率、治疗的失败率、不良反应发生率上均无显著性差异。病死率TreatmentofInvasiveCandidaInfections:SystematicReviewandMeta-analysis.MayoClinProc.2008;83(9):1011-1021

ICU真菌药物治疗的病例464在侵袭性念珠菌治疗的疗效及安全性比较病死率Treatme

治疗失败率不良反应发生率ICU真菌药物治疗的病例47治疗失败率不良反应发生率ICU真菌药物治疗的病例47

但是在微生物学清除失败率上，两性霉素B和两性霉素B+伏立康唑少于单用伏立康唑，两者有显著性差异。ICU真菌药物治疗的病例48但是在微生物学清除失败率上，两性霉素B和两性霉素B+伏立康

比较：阿尼芬静和伏立康唑、卡泊芬静和两性霉素B、米卡芬静和两性霉素B脂质体，病死率无显著性差异。ICU真菌药物治疗的病例49比较：阿尼芬静和伏立康唑、卡泊芬静和两性霉素B、米卡芬静和

治疗的失败率无显著性差异ICU真菌药物治疗的病例50治疗的失败率无显著性差异ICU真菌药物治疗的病例50

微生物学清除失败率无显著性差异ICU真菌药物治疗的病例51微生物学清除失败率无显著性差异ICU真菌药物治疗的病例51

但是在不良反应发生率上，棘球白素，明显少于其他的抗真菌药物。

ICU真菌药物治疗的病例52但是在不良反应发生率上，棘球白素，明显少于其他的抗真菌药物AntifungaltreatmentforinvasiveCandidainfections:amixedtreatmentcomparisonmeta-analysis，EdwardJMills，AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:23ICU真菌药物治疗的病例53Antifungaltreatmentforinvas

ICU真菌药物治疗的病例54ICU真菌药物治疗的病例54ICU真菌药物治疗的病例55ICU真菌药物治疗的病例55

ICU真菌药物治疗的病例56ICU真菌药物治疗的病例56

肾毒性：Whenweassessednephrotoxicitydefinedvariablyaccordingtothedifferentstudies,wepooled6trialsofazolescomparedtoamphotericinB.WefoundapooledRRof0.22(95%CI,0.15–0.32,P=<0.0001,I2=74%,P=0.001)infavorofazoles.Wealsopooled3echinocandincomparedtoamphotericintrialsandfoundapooledRR0.31(95%CI,0.17–0.57).AntifungaltreatmentforinvasiveCandidainfections:amixedtreatmentcomparisonmeta-analysis，EdwardJMills，AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:23ICU真菌药物治疗的病例57肾毒性：Antifungaltreatmentfor

肝酶异常方面：weassessedhepaticenzymeelevationsbeyondnormal.Wepooled3trialsassessingazolescomparedtoamphotericinBandfoundapooledRRof1.08(95%CI,0.79–1.47,P=0.64,I2=0%,P=0.63).The2echinocandinversusamphotericinBtrialsyieldedapooledRRof1.03(95%CI,0.17–6.26).ThesingleanidulafunginversusfluconazoletrialfoundaRRof0.21(95%CI,0.05–0.83,P=0.001)infavorofanidulafungin.ICU真菌药物治疗的病例58肝酶异常方面：ICU真菌药物治疗的病例58

在器官移植病人中抗真菌药物的比较：Twotrialsdirectlycomparedsystemicantifungalprophylacticregimensinlivertransplantrecipients:onecompareditraconazolewithfluconazoleandtheotherintravenousliposomalamphotericinBwithfluconazoleforoneweek,eachfollowedbyoralitraconazolforthreeweeks.Thesestudiesdidnotdemonstrateanysignificantdifferencesintotalmortality,provenorprovenorsuspectedIFIssuperficialfungalinfections,fungalcolonisation,oradverseeffectrequiringantifungal.AntifungalagentsforpreventingfungalinfectionsinsolidOrgantransplantrecipients(Review),Copyright2009TheCochraneCollaboration.PublishedbyJohnWiley&Sons,Ltd.ICU真菌药物治疗的病例59在器官移植病人中抗真菌药物的比较：Antifungala

TheincidenceofIFIswithfilamentousfungiorazole-resistantCandidaspeciesandofcolonisationwithazole-resistantCandidaspecieswerealsosimilar.ICU真菌药物治疗的病例60TheincidenceofIFIswithfiICU真菌药物治疗的病例培训课件

①氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用。②伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌。预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生。③棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的。ICU真菌药物治疗的病例62ICU真菌药物治疗的病例62

④两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗。目前常以两性霉素B脂质体作为替代。⑤氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，且单药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用。因此临床药师的目标是：选择抗菌谱广的药物，能覆盖ICU中大部分的真菌种类。ICU真菌药物治疗的病例63④两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适

5肝肾功能损害时抗真菌药物的剂量调整抗真菌药物几乎都有对器官有着毒性：①氟康唑对肝肾功能的影响相对较小。②伊曲康唑肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐，其引起肝损害多表现为胆汁淤积。对充血性心力衰竭或在伊曲康唑治疗中出现心衰或症状加重的患者，应慎重。③伏立康唑的肝肾毒性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性。另外，应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，一般停药后多可恢复。ICU真菌药物治疗的病例645肝肾功能损害时抗真菌药物的剂量调整ICU真菌药物治疗的

原则上在应用抗真菌药物的治疗过程中，如果血清ALT轻、中度增高，但无明显的肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药。当ALT升高达5倍以上，并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并密切监测肝功能。ICU真菌药物治疗的病例65原则上在应用抗真菌药物的治疗过程中，如果血清ALT轻、中度

④以卡泊芬净、米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引起肝功能的异常，但肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐。米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响肾功能。ICU真菌药物治疗的病例66④以卡泊芬净、米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，可

（1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整①伊曲康唑应用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。②在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。③卡泊芬净在轻度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍时需减量至35mg/d。若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。ICU真菌药物治疗的病例67（1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整ICU真菌药物治疗的

（2）肾功能减退时药物的选择和剂量调整①氟康唑80%由原型经肾脏排出，肌酐清除率>50ml/min，不需调整，<50ml/min剂量减半。②伊曲康唑其赋形剂羟丙基-β-环糊精从肾脏代谢，故肌酐清除率<30ml/min时，不推荐静脉给药。③伏立康唑其赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率<50ml/min时，不推荐静脉给药。④卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）ICU真菌药物治疗的病例68（2）肾功能减退时药物的选择和剂量调整中华医学会重症医学分

⑶血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整①两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。②氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。ICU真菌药物治疗的病例69⑶血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整ICU真菌药物治

③伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。ICU真菌药物治疗的病例70③伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲

④伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。⑤卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。由于病人在进行CVVH，因此临床药师要选择的目标是：尽量不被血液透析滤过的，同时对肾功能影响尽量小的药物。ICU真菌药物治疗的病例71④伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量

6抗真菌药物的安全性有大量的抗真菌药物可以供临床医生选择。在选择抗真菌治疗的时候，正确评估每种药物的药理特性是非常必要的。药物毒性谱在真菌治疗中扮演着重要角色。ICU真菌药物治疗的病例726抗真菌药物的安全性ICU真菌药物治疗的病例72

安全性比较：Atotalof837patients(415assignedtovoriconazoleand422toliposomalamphotericinB)wereevaluatedforsuccessoftreatment.VORICONAZOLECOMPAREDWITHLIPOSOMALAMPHOTERICINBEMPIRICALANTIFUNGALTHERAPYINPATIENTSWITH