急诊科与重症医学宋瑰琦

危重病人在急诊科与重症医学科的护理管理安徽省立医院宋瑰琦生命体征不稳定病情变化快两个以上的器官、系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及病人生命护理部:分诊护士：4人抢救室：护士/抢救床(3：1)人员配置指南与三甲医院要求预检分诊质量观察室质量转运交接质量观察室ICU普通病房医嘱：病人转运至手术室输液室积极配合抢救，完善术前检查。填写围手术期护理记录单积极配合抢救，完善必须检查和治疗填写住院病人转运登记本协助办理住院手续，并携带住院单，积极配合治疗，完善检查协助办理急诊病人观察手续，并携带急诊留院观察病人观察登记表积极配合治疗，完善检查患者资料，交于患者或家属保管电话通知接受科室当班护士，告知患者的简要病情、需手术患者的手术部位、手术方式等整理患者资料，核对需转送的药物和物品；交待患者或家属转运注意事项再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SpO2等病情，并核对转运医嘱根据病情需要：选择合适的转运方式；携带监护仪、呼吸机等急救器械、药品和物品；派遣合适的护送者妥善固定静脉针和各种导管；药物标记明显；上好护栏和输液架转运病人床尾在前，床头在后护士立于床头，向前推严密观察患者面色、意识、呼吸、氧气、输液及急救器械工作情况等发生病情变化，现场抢救与接受科室护士一起帮助病人过床交接病人核对病人按“十知道”介绍病情交待抢救经过，已经完成、尚未完成的检查和治疗，以及药品交接者在转运登记本上签名完善抢救及相关记录；整理抢救室急危重症患者转运流程急诊质量持续改进等级医院评审要求评审标准评审要点评审方法5．3．4．2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【Ｃ】1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。1.危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况

等级医院评审要求—结构质量评审标准评审要点评审方法5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【Ｃ】1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。1．查科室资料及护士能力情况。2．随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。4.查4位护士的掌握情况危重患者风险评估制度与规范（一）病危、病重、大手术术后患者、特级护理患者、病情变化患者均为危重风险患者。（二）危重患者风险管理重点在：压疮管理、管道滑脱、跌倒坠床、用药安全、转运交接、病情变化等方面。（三）评估分别根据我院意识状态评分、Braden压疮评分量表、管道滑脱危险因素量表、跌倒坠床风险评价表，病情变化评估表。严格按要求执行，确保病人安全。附各评估表。3.建立由护理部主任-科护士长和护士长参与的护理风险三级质量控制网络，根据评估情况加强对危重病人管理。护士长每日、科护士长每周、护理部每月对危重病人进行质量督查。

1）根据医嘱或病情变化严密监测生命体征，通过意识、呼吸、脉搏、血压、体温、SPO2等情况观察。如有二项或以上出现异常提示病情变化。2）当发现病情变化或潜在的变化，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。2.1迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。2.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。2.3确认ICU所有的监护报警设置适当。2.4确认呼吸机连接正确。2.5检查气管插管的位置和气囊容量。2.6确认胸引管开放并引流。2.7检查心率和心律。2.8检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。2.9检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。2.10意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。2.11观察尿量和尿的性质2.12确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。2.13测定体温：通过测定中心体温和外周体温，比较二者差异。2.14检查特殊用药输注情况，确保给药无误。3）备好必要的抢救药品和设备。ICU管理与持续改进（1）符合指南的基本要求（2）医护人员实行准入管理（3）设备药品达标，医护人员掌握抢救的技能（4）加强院感染的控制ICU质量监测指标（1）VAP的预防和发生率（2）中心静脉导管感染率（3）导尿管相关泌尿系统感染率（4）重症患者死亡率（5）重症患者压疮发生率（6）导管滑脱与再插率（7）人工气道脱出例数依据指南重新修订了ICU的各种制度和流程护理人员岗位资质培训规范ICU感染监控与防范措施，医护人员手卫生依从性气管插管口腔护理、导管护理和换药质量标准及流程危重病人的心理护理和疼痛管理简化修订ICU护理监护表格专科护理质量标准总结质量管理年检查础完善修订ICU专科评估单..\评估表.doc专科疾病抢救流程、护理指引约束带使用管理规范特殊用药的管理以及安全标识的使用制定与修订改进与完善1.中枢神经系统评估---日常管理GCSisassessedandscoredas評定

E_V_M_ifnosedationisused.Ramsayscoreforsedatedpatients

鎮靜病人用Ramsay評分注：Glasgow评分系统使用说明：用以判断患者的昏迷程度及颅脑损伤的分级，总分15分。昏迷程度：13～15分为轻度昏迷；9～12分为中度昏迷；3～8分为重度昏迷。颅脑损伤的分级：13～15分为轻度；9～12分为中度；3～8分为重度；3分以下为特重度。

Theprocedure步驟No不是YesSponteyeopeningAddresspatient’sname&askhimtoopeneye叫病人的名字和張開眼睛Openeye張開Noeyeopen不張開Applypainstimulus刺激病人Noeyeopen不張開眼睛Openeye張開眼睛4

points

3points1point

2points自動張開是分

2.Verbalresponse(V)言語的反應

5pointscaleavailable用五分計算法

Response反應

Point分數

Oriented 正常對話 5 Confusedconversation回答混亂 4 Inappropriatewords 答案不當 3 Incomprehensiblesounds答話不清 2 Nil沒有回答 1

Theprocedure步驟Endotrachealintubationortracheostomy插管或氣切的No不Yes是Marked‘T’fortheV紀錄為‘T’

Askpatient’sownname問病人自己的名字Abletoanswer能答話Askpatient’sorientationsensei.e.place,time問病人對周圍反應Oriented正常5points分Unabletoanswer不能答話ConfusedSpeech回答混亂InappropriateWord答案不當Mute沒有聲音4points3pointsApplyPainstimulusApplyPainStimulus加刺激IncomprehensibleSound回答不清Mute沒有聲音2points1point

Theprocedure

步驟

Askpatienttoperformmotoractivityabovelevelofneck叫病人移動頸以上部位 Abletodoeitherone可以造到任何一種Unable不能6points分Painfulstimulus加刺激Observeanyupperlimbmovement觀察任何上肢的活動NoMovement沒有活動ElbowjointExtend肘伸直ULmoveswithabnormalflexionofelbows上肢移動并肘部屈曲折ULmovestoChestbutbelowSternum上肢移到胸ULmovesaboveChest上肢活動過頭1point2pointS3pointS4pointS5pointS2.肌力的分级---日常评估级别表现0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力

Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）

Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能在床上平行移动）Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，不能对抗阻力（肢体可以克服地心吸收力，抬离床面）Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外界阻力的运动）Ⅴ级正常肌力（肌力正常，运动自如）3.呼吸系统评估--日常评估（1）自主呼吸情况及呼吸型态。（2）根据病情选择应用鼻导管吸氧、面罩吸氧或其它氧疗方式等。（3）氧气运送情况。（4）人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。（5）呼吸机运行情况。（6）两肺呼吸音。（7）血气分析情况。(8)胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。4.心血管系统评估--日常评估（1）心电监护连接情况。（2）心电血压监护结果评估并记录。（3）有创血流动力学导管通畅度、固定、冲管情况，置管处的观察和换药。（4）强心药遵医嘱用微量泵输注。（6）其他靜脉输入遵医嘱输注，根据病情选择适当的速度。5.营养或代谢系统评估--日常评估（1）皮肤完整性及温度、色泽、肿胀度等评估。（2）进食能力、胃肠引流情况、液体平衡、生化指标等情况。(3)评估和记录压疮分期,位置,大小及处理。6.排泄系統评估--日常评估（1）导尿管在位、稳固、紧接于量度裝置。（2）液体平衡、生化指标等情况（3）异常排尿观察、记录及处理。LinesandDraincare–

CentralLine中央導線

Dressingwithtransparentdressing透明敷料的應用Dailydressing每天更換DresswithNS

用生理鹽水清洗Coverwith蓋透明紗布

transparentdressingHourlyobserve每小時觀察Reportfor報告異常

abnormalitiesAdvantage好處:easyobservation容易觀察LinesandDraincare-

Central