儿科哮喘护理临床路径研究的论文（共2篇）

儿科哮喘护理临床路径研究的论文〔共2篇〕第1篇：讨论建立非住院治疗哮喘患儿护理临床路径的意义支气管哮喘的发病率在全球呈逐年增长趋势，哮喘患儿在院外自我管理不到位是哮喘症状控制不睬想的主要原因。国内外学者将临床路径应用于儿童哮喘管理中获得一定效果，但这些临床路径的研究或应用多关注住院和急诊哮喘患儿。然而哮喘患儿绝大多是居家治疗，能否从护理角度开发和建立一个有效的非住院哮喘患儿的护理临床路径以提升患儿对规范性治疗的依从性，到达有效控制哮喘的目的？本文拟通过文献回首分析，了解儿童哮喘治疗和护理的国内外研究现在状况及发展动态，讨论建立非住院治疗哮喘患儿护理临床路径的意义和前景。1儿童支气管哮喘概述1.1儿童哮喘的流行状态支气管哮喘〔简称哮喘〕是严重影响儿童身心健康的慢性呼吸道炎症性疾病，其发病率呈逐年增加趋势。国际ISAAC(theinterna-tionalstudyofasthmaandallergiesinchildhood)组织分别于1998、2004、2013年发表了其三阶段调查全哮喘患儿患病率的结果，调查范围牵涉非洲、亚太地区(含中国香港和中国内地〕、北欧和东欧等56个国家6~14岁儿童M：6~7岁哮喘儿童患病率无明显变化，13~14岁哮喘儿童患病率从9.8%上升到15.5%，其重度哮喘患病率从2.8%上升到3.8%。美国疾病控制和预防中心的另一项调查显示4：2009年，5个哮喘患儿中有1个因哮喘急性发作而到急诊就诊，2010年，哮喘患儿已达700万，相当于11个孩子当中有1个哮喘患儿。我们国家最新的一项对29个城市哮喘患儿病情控制状态及影响因素的调查发现0：在过去12个月内有66.0%的患儿有过哮喘发作，26.8%的患儿有过因哮喘发作的急诊治疗，6.2%的患儿有过因哮喘发作导致的住院治疗。1.2施行儿童哮喘有效管理是当今亟待解决的问题我们国家儿童支气管哮喘诊断与防治指南、全球哮喘防治创议〔GINA方案〕6都提出了哮喘规范化治疗的方案。这些方案固然已推行多年，获得一定成就，但因各种原因哮喘控制仍不睬想。哮喘的综合干涉办法，如长期规范性治疗、健康教育和定期随访等不能全面落实，或仅局限于研究的层面，没有能在实际工作中推广。作为家长和患儿，很多都担忧药物带来的副作用会影响生长发育而自行停药。对117例哮喘患儿的进行为期1年的随访，发现随访4~6个月的患儿激素使用依从性仅达65.0%，1年后仅有17.1%的患者继续使用激素7。许多哮喘儿童因没有能长期正确使用糖皮质激素，导致哮喘反复发作迁移至成年，身心健康倍受影响。不单是用药依从的问题，在患儿日常生活环境中存在的危险因素也经常被忽视。例如，我们国家的调查揭示，虽然宠物的皮毛已被证明是主要的过敏原，而20%~30%的哮喘患儿家中饲养宠物8。除此之外，有研究者发现，许多医护人员都不坚持以循证思维为根据去诊治和施行护理，这种思维的缺乏往往晦气于有效控制支气管哮喘患儿高发病率、病死率和再住院率9。鉴于以上问题，在哮喘的有效管理上，有需要研究新的方法新的途径，以更好地落实儿童支气管哮喘防治指南，使哮喘症状得到有效控制，改善患儿的临床结局。2国内外研究现在状况及发展动态分析2.1儿童哮喘的防治规范GINA方案及我们国家儿童支气管哮喘诊断与防治指南都把哮喘的管理和教育列为哮喘综合治疗的第1位办法，强调只要通过坚持长期规范化治疗能力到达并维持哮喘症状的有效控制。而能否坚持规范化治疗，关键在于患者对规范化治疗的认知水平和自我管理水平。患者自我管理水平的提升必需由医务人员对其进行教育和管理。2.2儿童哮喘的护理研究现在状况和发展动态当前，国内外有关哮喘患儿有效管理的研究报道不断出现，不仅限于住院期间的护理，而且包含出院后居家和社区干涉、定期随访等。研究证据表示清楚，居家干涉、社区干涉、定期随访有助于提升哮喘患儿及家长疾病自我管理的能力，提升对诊疗计划的依从性，减轻哮喘症状、减少发作次数和水平、改善患儿生活质量、防止肺功能不可逆损害M。但不同学者研究中的干涉内容，如健康教育的内容、方法和机会有众多的不一致，尚未构成可借鉴的规范化的管理。在国外，高级全科护士或称执业护理师〔nursepractitioner，NP)和家访护士在哮喘患儿的家庭和社区干涉中发挥侧重要的角色作用。我们国家医疗体制与国外不同，社区护士的角色发展仍处在探寻求索阶段。近年延续护理的引进和发展，使医院护士的功能向社区家庭延伸。切实可行的从医院到社区、家庭的干涉方案等已成为国内护理研究的热门11。2.3临床路径的应用和作用临床路径〔clinicalpathway)，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员(包含医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等〕共同制订的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照料计划，又曾被称作护理路径、关键性途径〔criticalpathways)、照料图〔careMap)、合作照料〔collaborativecare)、协调照料〔coordinatecare)、整合照料〔integratedcare)、预期康复计划〔anticipatedrecoveryplans)等。它起源于1950年国外工业在项目管理中进行生产流程标准化管理的工具，施行结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。2080年代，由于美国的医疗费用急速上涨，的医疗系统和国家财务面临相当大压力、负担过重，在这里背景下产生了临床路径，美国波士顿的NewEnglandDeaconessHospital是第一家开展临床路径的医院。当前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。SylvesterAM等13对9篇关于临床路径在住院哮喘患儿中应用效果的文章进行综述，发现应用后住院时间和治疗费用均有所下降。我们国家内地从1998年起，也逐步对临床路径展开理论讨论和应用研究。北京、天津、青岛、成都等地的大医院也先后开展了部分病种临床路径的研究和试点工作，如北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使住院时间降低了24.7%~32.0%，平均住院费用下降了16.6%~58.3%，患者满意度明显提升M。研究发现E5]对呼吸困难患者的急救中应用临床路径可提升抢救成功率，缩短急救时间，减轻患者及家属经济负担，对98例腹膜透析腹膜炎患者的治疗中采取临床路径，可促进患者的临床好转、减少患者的住院天数及住院费用，并能显着减少腹膜炎复发M。作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗效劳流程的管理工具，2009年我们国家卫生部开始面向全国医院推广。临床路径的开展率已成为等级医院评审的评价指标之一。我们国家一项研究“临床路径在哮喘儿童中应用效果的Meta分析M〞发现所纳入分析的11项临床研究(国外6项、国内5项〕的文献质量存在较大偏倚，干涉的内容各异，且大多数研究是以经济为切入点而较少关注患儿临床结局，提示今后应开展更大样本量、研究设计更严谨的临床随机试验。2.4护理临床路径的应用和作用为减轻医疗成本，改善医疗质量，美国开始研究临床路径并应用于护理管理，为护理临床路径之雏形。经发展，护理临床路径被定义为：护理人员根据不同的病种，依循对应的临床路径表单，将患者从入院到出院施行系统、动态、连续及有针对性的护理工作，并对天天的护理工作进行效果评价，是整体护理工作的细致深化，也是从制度流程上保证护理质量不断提升的有效办法118。护理临床路径的施行，节省医疗费用，缩短住院天数，提升患者满意度。CostantiniM等9]将护理临床路径应用于癌症晚期患者的医院与临终关心医院之间的转诊护理经过中，发现其有缩减医院与临终关心医院护理质量上的差距的倾向。vanHoeve用于乳腺癌患者，发现该路径在改善医护人员对国家指南使用依从性的同时，提升患者的生活质量。国外对护理临床路径的研究与应用已处于相对成熟阶段，英国、澳大利亚、曰本、新加坡等国家的应用也逐步增长2且有大量的文献报道。2.5护理临床路径应用于儿童哮喘的研究现在状况和研究挑战文献回首发现将护理临床路径应用于哮喘这—病种中也能获得一定的积极效果。丹麦采取以人口为基础的队列研究方法，根据临床理论指南的循证护理大纲而建立哮喘患儿的护理临床路径，具体表现出高效效劳质量，减少全科医生和专家的人员投入，突出专科护士的特点灿。黄梅等城于2010~2012年对38例住院护理治疗的哮喘患儿施行护理临床路径，与对照组进行比较，以为护理临床路径组在临床症状、急性发作次数、急诊次数及再住院次数等方面均明显优于对照组。然而，这些护理临床路径的研究或应用均仅关注住院和急诊的哮喘患儿，没能有效地解决哮喘患儿出院后及在社区康复期通常出现的在前面已列出的自我管理不到位等问题。事实上，哮喘患儿仅在急性症状发作时才到医院求医及住院治疗，疾病经过的大部分时间是在家庭、社区和学校的环境中度过，其间能否得到良好护理照料攸关主要。台湾学者M进行了这方面的尝试，将护理临床路径应用于家庭哮喘患儿的护理中。其研究结果显示，哮喘患儿家护理临床路径的施行能够减少哮喘患儿的急诊就诊率，提升家长的健康知识的知晓率。但这是一个单中心、小样本量U=42，干涉组20例，对照组22例〕的临床试验，其研究发现有待进一步验证。3建立哮喘患儿“门诊·家庭〞护理临床路径的意义和前景3.1建立哮喘患儿护理临床路径的需要性我们国家儿科哮喘协作组于2009~2010年在全国43个城市〔22个省、个自治区的省会城市、4个直辖市、12个地区城市〕进行全国规模的儿童哮喘患病率调查124，共调查0~14岁儿童463982例，总患病率为3.02%，仍有近1/3患儿未得到及时和精确诊断，哮喘的用药和管理状态不睬想。另一研究发现中国有将近2/3的哮喘患儿在近12个月内有哮喘发作0，哮喘患儿绝大多数时间是在家中服药养病，服药不定时、不定量、不对症(家属凭经历体验给药〕、以至擅自停药等状态普遍存在，疾病的康复得不到科学的指点。忽视环境危险因素的现象也很普遍。能否从护理角度开发和建立一个有效的门诊哮喘患儿的护理临床路径以提升患儿对规范性治疗的依从性，减少复发，改善患儿结局，提升生活质量？美国2013年发表的“小儿哮喘研究进展2012年年度报告〞以“走向哮喘的预防〞为主题，提议开创建立一个哮喘健康护理的路径，使用新的工具来预测哮喘的风险并采用办法，不仅要预防哮喘的发作，还要预防哮喘的早期表现，进而防止演变为重症哮喘2]。美国2014年发表的小儿哮喘研究进展2013年年度报告则指出，儿童哮喘防治虽开展了大量研究，但是当前哮喘控制仍未尽人意，建议将来的研究重视患儿父母、临床医务人员、卫生保健工作者的合作，更有效地干涉哮喘的经过，以减少发病率和病死率M。3.2建立哮喘患儿“门诊·家庭〞护理临床路径的背景需求卫生部组织15部门联合制订了〔中国慢性病防治工作规划〔20124015年〕〕〔卫疾控发2012]34号〕127，护士的重要责任是加强对患者及家属的咨询指点，推广慢性病患者的自我管理形式；〔中国护理事业发展十二五规划纲要〔2011^2015年〕〕〔卫医政发〔2011〕96号〕也指出，加强居家和社区护理效劳；国家2011年发布的三级医院评审标准施行细则也要求医院加强对住院患者的健康教育和随访预约管理。居家照护在医疗卫生效劳中承当更大的责任，要求医疗机构愈加重视从医院到居家的医疗保健卫生效劳的投入和施行。越来越多的医疗机构已经开展了出院后延续护理工作，承受延续护理的病种和人数逐步增长。护理临床路径的施行也是患者离院后延续护理的—种方式。护理临床路径的建立，使护士能基于流程有计划、有预见性地进行工作，简化延续护理工作的流程，符合我们国家卫生政策、方针和护理发展的趋势方向。3.3哮喘患儿“门诊·家庭〞护理临床路径的意义结合国内外研究的趋势，笔者以为：针对我们国家的医疗体系、医疗架构、医疗护理资源和哮喘患儿的特点，以GINA方案及我们国家儿童支气管哮喘诊断与防治指南为指点，与患儿及其家长、医师、营养师、药师、肺康复护师合作，在循证的基础上建立一个向患者提供由医院延伸到家庭的连续性健康照料，非住院哮喘患儿的护理临床路径有较大的临床理论意义：针对门诊哮喘患儿这一特定人群，制订日程计划表，为患者提供标准化程序化自我管理路径；为护士提供标准化程序化的随访教育路径，减少患者和护理人员因文化背景、资历等不同而出现的护理差别，为患儿提供系统性、完好性、多学科专业人员参与的最佳的医疗护理效劳，提升居家照护品质，真正贯彻“以患者为中心〞的效劳理念。高国贞1，郭妙兰2，王少玲3，温李滔2，曾利婷2，邵霞4〔1.广州医科大学附属第一医院护理部，广东广州510120；2.广州医科大学护理学院，广东广州510000；3.香港理工大学护理学院，香港；4.广州医科大学附属第一医院儿科，广东广州510120〕第2篇：气道雾化吸入治疗哮喘的疗效及留意事项支气管哮喘〔bronchialasthma)，简称哮喘，是儿科最常见的慢性疾患。是一种由多种因子诱发的疾病，病因和发病机制特别复杂。最近几年来，随着国外医学浸透以及国内对哮喘的深切进入研究，对哮喘有了全新的认识。当前，哮喘不再被以为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而以为是一种由肥大细胞、T淋巴细胞和嗜酸细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性变态反应性炎症。炎症使气道反应性增髙，当气道暴露于各种刺激或触发因素时〔通过支气管收缩，黏液物堵塞和炎症加重〕出现壅塞和气流受限，发生伴有咳嗽、喘气、胸闷和呼吸困难等症状的发作，常在夜间或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。小儿支气管哮喘临床上以1岁～6岁患病较多，大多在3岁内起病。当前，临床上常采取气道雾化吸入疗法、口服、静脉给药等方法治疗哮喘，而气道雾化吸入被以为是哮喘的最佳治疗方法。1雾化吸入的介绍1.1定义将药物溶液雾化为细小的雾粒或微粒，这些雾粒或微粒悬浮于气体中，随患儿的吸气经过进入呼吸道、肺部并沉积进而到达治疗作用。1.2优点①避免了肌内打针、静脉打针的痛苦。②起效快，由于药物直接进人呼吸道和肺部，使药物直接作用于病灶部分，雾化吸入给药70%的吸入药物可直接分布于呼吸道黏膜外表，所以起效迅速。③副反应小，其用药量最多只需其他给药方式的1/10，因所用药物剂量小，即便有极少量药物进入血液循环，可以在肝脏迅速灭活，全身不良反应轻M。十分合适于婴幼儿及儿童哮喘。④药物雾粒沉积于呼吸道的部位，重要取决于雾粒的直径和每分钟雾化的药物量(雾的密度〕。当前常用的雾化器一般可产生直径的细小微粒，可进入并沉积于支气管。1.3吸入方法1.3.1氧驱动雾化吸入氧气驱动是吸入法的一种，药液量少，雾化时间短，可产生理想的气雾量和雾化微粒，增长气雾微粒在肺内的沉降，以氧气为驱动力，可使雾化微粒迅速播散到下呼吸道，与气道有广泛的接触面积，且作用直接。氧气驱动雾化吸入患儿仅需潮气量呼吸，即能将药液吸入到支气管及肺泡，能迅速缓解症状、体母，改善肺功能，而且患儿呼吸不必费力，又有足够的氧气吸入，尤其适用于低氧血症、严重气促无法深吸气的患儿。1.3.2压缩泵式雾化吸入压缩泵式雾化是以压缩空气为动力，雾化微粒64%在Sfxm下面，30%在2^m下面，由于雾滴小而能通过呼吸到达细支气管以至毛细支气管，雾流柔和对呼吸道刺激小，一次吸入时间为5min?lOmin，药物使用原液，无需稀释，产生的雾量能够知足肺部的潮气量，大约15L/min，产生足够的药物浓度可避免药物剂量的不足，可迅速改善气道痉挛，防治哮喘发作。1.3.3超声雾化吸入超声雾化吸入法是应用超声波的声能将药液变成微小的气雾，随着病人吸气而进人呼吸道。一次时间为15min~20min，药量容积大〔20mL)，药物浓度低，雾气中水含量大大跨越药物含量，较压缩式杲雾化吸入疗效降低。2雾化吸入的护理2.1雾化吸入前的护理2.1.1环境调节査清病因，避免接触引起哮喘发作的过敏原，如鸟兽的羽毛、皮屑、尘螨、食物等，要给小儿勤洗被罩褥单，采取湿式清扫，通风防潮，提倡无烟环境，室内不养花鸟，回避或控制哮喘及其诱发因素，是预防哮喘的主要手段。创造安全舒坦的环境，坚持病室内平静、整洁、空气新鲜、阳光充分、室温22°C～24°C，相对湿度50%～55%。2.1.2合理营养据报道，母乳喂养能够降低哮喘的发病率。婴儿母乳喂养3个月，哮喘的发生率减少30%?平常，患儿宜多饮开水，留意营养的摄人，如鱼、肉、蛋等，多吃含维生素C的新鲜水果和蔬菜，如苹果、猕猴桃、生菜、芹菜等。忌刺激性食物和冷饮。及时治疗贫血、佝偻病、维生素及锌等微量元素缺乏症。2.1.3心理护理要帮助患儿坚持愉快的心情，比方给年幼的患儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其留意力，对年龄较大的患儿要根据其心理活动讲道理，争取患儿的配合，以到达最佳治疗状况。身体状态答应，鼓励患儿在户外活动，加强体育锻炼，加强抗病能力。十分对初次哮喘发作的患儿应耐心解释，向家长及患儿解释清楚雾化吸入治疗的意义，消除患儿的恐惧心理，获得家长及患儿的配合，通过护理干涉缓解患儿的紧张心理，精神紧张是诱发哮喘的因素之一。较小的婴幼儿进行雾化吸入前lh应禁止喂奶、喂饭，以免治疗中患儿哭闹，呕吐物吸入气管引起窒息。2.2雾化吸入经过中的护理2.2.1正确使用雾化装配使用前应检査雾化装配的性能能否良好，选择适宜的吸入器接管，雾化吸入器接管分对口喷头和面罩两种。根据患儿年龄选择面罩或喷头，年龄4岁且不合作者选用面罩，年龄5岁者，选用喷头，这样就能使足够多的药物进人肺部和支气管坚持雾化吸入装配的通畅，留意观察机器的喷雾情况。2.2.2体位选择婴幼儿因膈肌位置高，胸部活动度小，取仰卧位时肺活量降低，吸入短时间即出现呼吸困难、烦躁等。所以雾化吸入时患儿最好取坐位或半卧位，使膈肌相对下降，胸腔扩张，以利用雾化吸入时肺脏充足扩张，增长有效吸气量，以减轻不适。操作经过中，患儿可取坐姿，婴儿可由大人抱坐，以免药液外溢。2.2.3指点正确的呼吸方式用鼻呼吸，吸入时嘱患儿全身放松，深呼吸，呼吸频率不宜太快，使吸入的气体量达最大，屏气5s～10s。气雾微粒进人终末支气管及肺泡以到达部分治疗效果。2.2.4严密观察病情重症患儿可采取间歇吸入疗法。雾化经过中，若患儿出现剧烈哭吵，会导致血氧饱和度〔sPo2)显下降，应待其人睡后雾化或用玩具逗乐、唱儿歌等使其平静，需要时予以适当的镇静剂，以减少耗氧量。吸入经过中，如患儿咳嗽剧烈可临时停止吸入，喝口水，咳嗽缓解后再进行；对病情严重、心率慢的患儿留意其心率变化，如有心功能衰竭的表现，立即抢救。留意观察患儿的面色、呼吸喘憋情况，如出现呼吸困难、呛咳或烦躁不安、面色发绀，应停止雾化吸入，找出原因对症处理。监测生命体征，记录出人量，防止并发症的发生。2.2.5坚持呼吸道通畅婴幼儿咳嗽反射弱，无力咳嗽，不会自动咳痰，易造成痰液等分泌物的集聚，造成气道狭窄，影响通气，如不留意排痰，引起呼吸困难，也会影响药物到达病变部位，影响疗效。为保证药物顺利作用于痉挛气管部位和肺泡，应在雾化吸入前清理呼吸道，完毕后变换体位