徐国平西湖会议建设我国基础医疗卫生服务机构居民健

中国基础医疗卫生服务改革与可持续发展系列研究AStudySeriesonChina’sPrimaryHealthcareReform&SustainableDevelopment

建设我国基础医疗卫生服务机构-

居民健康服务中心(PCHH)的概念,原则和方法TheConcept,PrinciplesandMethodsforSetupofChina’sPrimaryHealthcareCenter:PeopleCenteredHealthHome(PCHH)2014西湖国际全科医学学术交流会

October23，2014徐国平,医学博士

GuopingXu,

MD

约翰霍普金斯大学医学

JohnsHopkinsMedicine

社区医疗服务集团

JohnsHopkinsCommunityPhysicians

美国,巴尔的摩

Baltimore，USA我国医药卫生服务改革蓝图-2009

2009ChinaNewHealthcareReform总体目标：建立健全覆盖城乡居民的全国统一的基本医疗卫生制度,到2020年人人享有基本医疗卫生服务,进一步提高人民群众的健康水平 UltimateGoal: EstablishNationaluniversalhealthcaresystemforeveryone, promotenationalhealthstatus实现途径：建设我国全科（家庭）医生制度，加强基层医疗卫生工作，把公共卫生和基础医疗服务放在第一位，从而达到医疗服务资源和医生人力资源下沉 Roadmap: Establisharobustprimaryhealthcaresystemwithgeneral practice(familymedicine)asthecorecomponent建设重点：城市中的社区诊所和农村的乡镇卫生院是基础性的核心单元，为国家人力，物力和资金的投资重点，大力发展和完善。 Infrastructure: Upgradeandexpansioncommunityhealthcentersandtownship hospitalsasthefocusofprimaryhealthcare我国医药卫生服务的现状

CurrentHealthcareServiceinChina新中国成立以来,我国医药卫生事业取得了显著成就,覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成。 TremendousAchievementmadesincefoundationofNewChina,askeletonframeworkofhealthcarewasestablished新医改实施以来，各级政府投入加大，公共卫生、农村医疗卫生和城市社区卫生发展加快，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险取得突破性进展。

Significantprogresswasnotedsincethehealthcarereformstartedwithmorewidecoverageandexpansionofurbancommunityhealthcentersandruraltownshiphospitals我国医药卫生服务的现状

CurrentHealthcareServiceinChina但是，现实的状况不容乐观

However,therearemanyunsatisfactoryelements看病难，看病贵，住院难 Hardtoseeadoctor,expensivetoseeadoctor,hardtogethospitalized三级医院病人成千上万，乡镇卫生院/社区诊所无人问津 Hundredsofthousandsofpatienttobeseenintertiaryhospitals,butonlyafewpatientgototownshiphospitalsorcommunityclinics医疗服务质量低下,3-5分钟看一个病人

Qualityofcarelow,and3-5minforadoctorvisit病人因病返贫，因贫而早逝

Bankruptedfromdiseasesanddiedfrompoverty医患关系十分紧张，暴力事件常见

Hostilitybetweendoctorsandpatientswithfrequentabusiveforces灰色收入的存在Kickbackfrompatientsanddrugcompanies医生的工作积极性低下，吃大锅饭现象回头，等等 Lowproductivitieswiththephenomenonofeatingfromthesamepotagain我国医药卫生服务的现状

CurrentHealthcareServiceinChina究其原因，是复杂多方面的variousreasons工资制度不合理，基层医疗卫生服务工资低下，政府人事编制制度和专业用人制度亟待创新compensationlow,rigidgovernmentofficialsystem基础医疗卫生机构医生资质偏低，正常医患关系无法建立PCPtraininglow门诊劳务技术收费制度缺乏，等级编码与绩效考核体系的建立与完善NOprimarycarecodingsystemandnoeffectiveperformanceevaluation国家医保对医院诊所财政拨款制度与绩效考核制度的统筹(PFP/FFS拨款付费)，以及如何具体实施的路径NOeffectivePFP/FFSsystem国家医保对医疗服务质量和数量的管理监督体系不完善Qualitymonitoring医疗机构一，二和三级转诊制度的完善transitioncareat1st,2nd&3rdcare社区诊所和乡镇卫生院对社区居民公共卫生管理制度的建立和完善，以及与政府CDC的分工和协调,等等PublichealthwithprimarycareandCDC

coordination居民健康服务中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)

居民健康服务中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)医疗卫生服务体系的基本结构StructureofHealthcaresystem发达国家合理结构Normal

China

中国现实结构TertiaryCare三级医院SecondaryCare二级医院PrimaryHealthCare基础医疗卫生服务Clinics,CommunityCentersTownHospitals三级医院TertiaryCare二级医院SecondaryCare初级卫生保健EntryLevelCare城市社区诊所,医疗卫生中心社区医院,农村乡镇卫生院初级卫生保健EntryLevelCare居民健康服务中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)如何做大做强基层医疗卫生服务机构呢？How

tobuildarobustprimarycareinfrastructure?这就是要高标准地建设基础医疗卫生服务的基本细胞单元Mustinvestinthebasicunitofprimarycarewithhighstandardsbothinhuman&financialresources:城市：社区卫生中心，社区诊所 Urban: communityhealthcenters，community

clinics农村：乡镇卫生院

Rural:townshiphospitals目前我国现有的大部分社区卫生中心，社区诊所和乡镇卫生院还没有得到规范化建设，运行效率不高，服务质量低下，群众不信任Mostofcurrenthealthcenters,clinicsandtownshiphospitalsarenotuptostandards,performancelow,carequalitylow¬trustedbypeople居民健康服务中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)基础医疗卫生服务的基本细胞单元Basicunitofprimarycare Clinics,offices,communityhealthcenters,townhospitals欧洲：

基础医疗服务之家(PrimaryCareHome,PCH)

Europe加拿大：家庭医疗服务团队(FamilyHealthTeam，FHT) Canada美国：

非主流：

社区医疗服务中心(CommunityHealthCenter) USA

主流：

疾病诊疗为中心的专科服务(DiseaseCenteredSpecialtyCare)

病人医疗服务之家(PatientCenteredMedicalHome,PCMH)或

基础医疗服务之家(PrimaryCareMedicalHome,PCMH)。但是仍然围绕

以患病的个体为服务的中心，有明显的局限性中国：

城市:社区诊所,医疗卫生服务中心Clinics,healthcenters

China

农村: 乡镇卫生院townshiphospitals

但没有高标准服务butcarequality

low，nostandardcare居民健康服务中心(PCHH)的概念

ConceptofPeopleCenteredHealthHome(PCHH)在我国，基础医疗服务机构同时为居民提供社区公共卫生服务和基础医疗服务，服务的对象包括健康人群和病人，因此关于基础医疗服务机构更为合理的概念，应是InChinaprimarycareunitsprovidebothcommunity/publicheathandpersonalhealthcareforpatientsandhealthypeople,thereforeshouldbedefinedas

以人为中心的居民健康服务之家 PeopleCenteredHealthHome，PCHH

简称居民健康服务之家或居民健康服务中心。能充分体现和发挥基础医疗卫生服务机构的要素和功能。建设设中中国国特特色色PCHH的必必要要性性BackgroundforPCHHinChina基础础医医疗疗服服务务是是当当今今世世界界上上所所有有发发达达国国家家医医疗疗卫卫生生服服务务体体系系的的根根基基。。基基础础医医疗疗卫卫生生服服务务的的内内涵涵包包括括：：PrimaryHealthcareisthemainstreamcaremodelinmostcountries,withmajorfeatures/components:方便便的的首首诊诊服服务务FirstContactcare综合合性性的的多多学学科科服服务务ComprehensiveCare长期期连连续续性性的的服服务务ContinuityCare全方方位位协协调调的的服服务务CoordinatedCare热情情周周到到的的服服务务CompassionateCareJohnsHopkinspediatrician，Dr.BarbaraStarfield建设设中中国国特特色色PCHH的必必要要性性BackgroundforPCHHinChina表1.世界界发发达达国国家家医医疗疗保保健健服服务务模模式式PFP:PayForPerformance,按医医疗疗卫卫生生服服务务效效果果付付费费FFS:FeeForServices，按按医医疗疗卫卫生生服服务务项项目目付付费费建设设中中国国特特色色PCHH的必必要要性性BackgroundforPCHHinChina尽管管各各国国模模式式不不同同，，私私有有服服务务参参与与的的方方式式和和比比例例不不一一，，其其共共同同特特点点是是医疗疗保保险险和和医医疗疗服服务务的的提提供供都都是是在在国国家家强强有有力力的的统统一一主主导导下下进进行行(美国国例例外外)。GovernmentunifieduniversalcoverageexceptUSA目前我我国城城乡居居民实实行的的是在在国家家主导导下的的三种种不同同医疗疗保险险制度度:职工基基本医医疗保保险Employeebasicinsurancescheme新型农农村合合作医医疗Newruralcooperativemedicalscheme城镇居居民基基本医医疗保保险Basicmedicalinsuranceforurbanresidents随着国国家社社会经经济的的进一一步发发展，，在一一段时时间后后合并并成单单一的的医疗疗保险险体系系将是是重要要的发发展方方向。。这些些都为为我国国建设设规范范化PCHH奠定了了基础础，提提出了了现实实需求求。Universal&unifiedinsurance,andcare本研究究提出出的PCHH方案适适用于于当前前我国国三种种不同同保险险制度度并存存的现现状，，私人人医疗疗诊所所，也也同样样适用用于将将来统统一的的全国国医疗疗保健健体系系。建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina建设我我国基基础医医疗卫卫生服服务体体系过过程中中我们们应该该掌握握下述述基本本要求求：Majorrequirements:全民医医保，，统一一买单单(个人，，集体体有分分担，，不同同地区区可有有分层层)。私人人保险险为次次要的的补充充。Universal,unified国家通通过全全民医医保严严格控控制医医药卫卫生服服务成成本，，保持持国家家医疗疗保障障的可可持续续性。。Governmentstrictcontrolofcostforsustainability国家医医疗保保健系系统的的核心心是社社区诊诊所和和乡镇镇卫生生院(PCHH)及其为为所有有居民民提供供基本本医药药卫生生服务务的体体系。。而医医院处处于次次要地地位。。CorecareservicebyPCPandhospitalcareissecondary基础医医疗卫卫生服服务是是政府府投入入的重重点，，应该该达总总投资资的70-80%以上。。GovernmentfinancefocusesPHC，upto70-80%建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina建设我我国基基础医医疗卫卫生服服务体体系过过程中中我们们应该该掌握握下述述基本本要求求：PCHH及其服服务网网络由由政府府根据据社区区人口口等因因素统统一规规划，，投资资设立立，或或在政政府规规划之之下由由私人人在社社区设设立兴兴建。。PCHHsystemisconstructedaccordingtopopulationsize政府以以PCHH提供服服务的的质量量和健健康效效果为为依据据进行行支付付(PFP)，部分分可按按服务务项目目来支支付(FFS)，从而而保证证质量量，控控制成成本，，提供供工作作积极极性。。GovernmentutilizesPFPasthemajorpaymenttool全科医医生（（正规规5+3培训的的主治治医师师）的的工资资待遇遇应接接近当当地二二级以以上医医院专专科医医生水水平。。PCPbystandardizedresidenttrainingshouldbecompensatedtothelevelofhospitalspecialtyproviders在保障障基层层临床床医生生工资资待遇遇的基基础上上，积积极有有效地地发展展全科科(家庭)医学教教育，，培养养大批批社区区医疗疗服务务人才才。PromoteGP/FPtraining建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina完善高高效的的基础础医疗疗卫生生服务务机构构PCHH必须体体现出出下列列的主主要原原则和和特征征：PCHHfeaturesandprinciples1.居民健健康为为中心心的服服务PeoplecenteredhealthcarePCHH提供的的基础础医疗疗服务务是建建立在在良好好的医医患关关系基基础上上为居居民提提供全全身心心的服服务，，即以以人为为中心心的服服务。。服务团团队与与居民民及其其家属属密切切合作作，充充分尊尊重他他们的的独特特需求求，文文化观观，价价值观观和个个人选选择。。积极极调动动居民民学习习管理理自己己选择择的服服务，，充分分体现现出居居民及及其家家庭是是服务务团队队的核核心成成员，，确保保他们们对制制定医医疗服服务方方案的的完全全知情情权。。2.综合性性多学学科服服务ComprehensivecarePCHH能够满满足社社区居居民80%以上的的生理理和心心理的的健康康需求求，包包括卫卫生预预防和和疾病病诊疗疗，急急性病病和慢慢性病病的需需求。。这种种全方方位服服务的的提供供是由由以主主治医医师为为核心心的服服务团团队来来完成成.人员组组成包包括主主治医医师，，助理理医生生，护护士，，药剂剂师，，营养养师，，社会会工作作者和和服务务协调调人员员等。。较小小的服服务诊诊所可可借助助于社社区内内的各各种服服务力力量达达到这这一目目标。。建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina完善高高效的的基础础医疗疗卫生生服务务机构构PCHH必须体体现出出下列列的主主要功功能和和特点点：PCHHfeaturesandprinciples3.全方位位协调调的服服务CoordinatedcarePCHH对居民民在庞庞大复复杂的的医疗疗卫生生服务务体系系中的的各个个环节节进行行协调调沟通通，提提供无无接缝缝服务务。这些环环节包包括专专科服服务，，住院院医疗疗，家家庭医医疗服服务和和社区区服务务等。。这种种协调调服务务的重重要性性尤其其体现现在服服务转转接的的过程程中，，如病病人在在出院院过程程中和和出院院后的的服务务。PCHH的服务务能够够确保保在病病人，，家属属，和和各服服务团团队之之间建建立清清晰通通畅的的沟通通渠道道。4.及时方方便的的医疗疗服务务Firstcontactand24/7accesscarePCHH提供随随时可可及的的基本本医疗疗服务务。包括较较短的的等待待时间间，方方便居居民需需求的的服务务时间间，全全天24小时可可通过过电话话或网网络与与服务务团队队联系系，获获得需需要的的服务务等等等。PCHH尊重居居民对对获取取服务务途径径的选选择。。建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina完善高高效的的基础础医疗疗卫生生服务务机构构PCHH必须体体现出出下列列的主主要功功能和和特点点：PCHHfeaturesandprinciples5.连续性性长期期负责责的服服务longitutiveandresponsiblecare为居民民提供供生死死病老老各个个生命命周期期，疾疾病过过程和和时空空转移移过程程中的的连续续性负负责任任的服服务。。6.以家庭庭和社社区为为基础础的服服务Familyandcommunityorientedcare家庭是是全科科医生生和PCHH服务的的对象象也是是提供供服务务的重重要资资源，，能提提高服服务的的效率率，达达到更更好的的防治治效果果。通过社社区医医学服服务提提供有有效的的预防防医学学服务务。建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina完善高高效的的基础础医疗疗卫生生服务务机构构PCHH必须体体现出出下列列的主主要功功能和和特点点：PCHHfeaturesandprinciples7.预防性性医学学卫生生服务务Preventionorientedcare着眼于于服务务对象象整体体健康康的维维护与与促进进，即即在人人健康康时、、由健健康向向疾病病转化化过程程中以以及疾疾病发发生早早期就就主动动提供供关注注，因因此其其服务务对象象除了了病人人之外外还包包括高高危人人群与与健康康人群群；这这也是是它有有别于于其他他临床床医疗疗的突突出特特点之之一。。8.团队合合作的的服务务Generalpractitioner-ledteamcare要达到到最佳佳服务务效果果，仅仅靠全全科医医生是是不能能实现现的，，必须须团队队合作作，形形成综综合性性工作作团队队，以以全科科医生生为核核心，，与辅辅助人人员一一起对对服务务对象象提供供立体体网络络式健健康服服务。。建设中中国特特色PCHH的必要要性BackgroundforPCHHinChina完善高高效的的基础础医疗疗卫生生服务务机构构PCHH必须体体现出出下列列的主主要功功能和和特点点：PCHHfeaturesandprinciples9.保障医医疗服服务质质量和和安全全QualityandsafetyorientedcarePCHH通过持持续不不断的的努力力提高高医疗疗服务务质量量，充充分实实践循循证医医学，，与居居民及及家属属共同同制定定医疗疗方案案。同时对对服务务效果果进行行考察察和改改进，，以提提高居居民对对服务务的体体验和和满意意度。。提供供公共共卫生生服务务也是是高质质量基基础医医疗卫卫生服服务的的重要要组成成部分分。向向社会会公布布可靠靠的医医疗服服务质质量和和安全全的统统计资资料，，以及及做出出的相相应改改进都都能显显示PCHH对服务务质量量的系系统性性追求求。10.安全可可靠的的电子子健康康档案案Electronichealthrecordbasedcare现代PCHH的完善善和成成功运运行需需要IT的支持和可可靠的的电子子健康康档案案。以确保保居民民健康康记录录的准准确无无误，，方便便各个个服务务团队队/机构之之间的的协调调沟通通，便便于对对医疗疗质量量和绩绩效的的考核核，同同时也也有利利于降降低医医疗服服务成成本。。规范化化PCHH建设的的预期期目标标GoalsforPCHHinChina根据现现有社社区诊诊所(中心)和乡镇镇卫生生院的的具体体情况况，将将分阶阶段实实施，，先易易后难难，最最终应应达到到如下下目标标：GoalsforPCHH1.建立起起高效效率运运行的的，以以给病病人提提供高高质量量医疗疗卫生生服务务为核核心宗宗旨的的规范范化PCHH服务模模式Highefficiency,highqualitycare在制度度创新新上有有重大大突破破，创创建具具有中中国特特色的的PCHH。Newmodels2.建立起起我国国新型型的医医疗卫卫生服服务支支付模模式Newpaymentsystem国家主主导的的PFP为主GovernmentunifiedPFP私人支支付的的FFS为辅PersonalFFSassupplementalPCHH在建设设过程程中，，积极极探讨讨并建建立起起合理理的国国家PFP机制和和少量量的FFS补充机机制，，从而而在保保证医医疗卫卫生服服务的的质量量的基基础上上，有有效控控制服服务成成本。。我国的的基本本医疗疗保障障和医医疗卫卫生服服务的的供应应方和和需求求方基基本上上全部部由政政府(个人和和单位位参与与)组织统统一提提供，，因此此实施施根据据医疗疗卫生生服务务的价价值和和健康康效果果对PCHH进行财财政支支付的的机制制(PFP)势在必必行。。外加加少量量的个个人医医疗服服务，，可以以PPS方式支支付，，规范化化PCHH建设的的预期期目标标GoalsforPCHHinChina3.建立起起我国国新型型的从从事基基础医医疗服服务医医生的的工资资待遇遇模式式Newprovidercompensationmechanism在国家家PFP机制下下，基基础科科医生生基本本工资资的确确立将将根据据我国国当前前的社社会生生活水水平，，基础础科医医生行行业的的特点点和工工作性性质等等来制制定。。建立立起新新型可可持续续的工工资待待遇机机制，，把高高质量量的医医学生生吸引引到全全科（（家庭庭）专专业，，吸引引到基基层规规范化化PCHH，并能长长期扎根根基层社社区为广广大人民民群众服服务。在第一阶阶段的全全科(家庭)主治医师师工资待待遇目标标：Firstphase:PCPMDcompensatedwithlocalsecondarylevels乡镇卫生生院：接近当地地县医院院专科医医生工资资的平均均水平城市社区区门诊：：接近市内内二级医医院医生生工资的的平均水水平在第二阶阶段目标标：Secondphases:nationalunifiedcompensation,nospecialtydifferenceandnourban-ruraldifference城乡统一一，全科科(家庭)和专科医医生工资资的合理理统一，，消除城城乡二元元结构，消除除基础科与专科科医生工工资的明明显差别别。边远远地区还还有政府府特殊津贴贴。规范化PCHH建设的预预期目标标GoalsforPCHHinChina4.建立主治治医生负负责制，，创建新新型医患患关系。。对病人人的医疗疗服务由由以主治治医师为为核心的的团队展展开Attending-ledteamcare在医疗保保险允许许的范围围内病人人对自己己的医生生(PrimaryCareProvider,PCP)有自由选选择的权权力，而而病人的的PCP主治医师师对病人人的整体体健康(在现代医医学允许许的范围围内)有负责任任的义务务，也就就是病人人和医生生建立起起一对一一的相对对稳定的的关系。。建立以以全科(家庭)主治医生生为核心心的服务务团队，，逐步达达到每2000居民有一一个主治治医生的的合理目目标，从从而达到到可能的的最佳服服务效果果。5.建立起新新型的门门诊技术术劳务分分级编码码体系(Evaluation&ManagementCoding，E&M),实行医疗疗服务绩绩效考核核如计算相相对值单单位(RelativeValueUnit,RVU)，医疗收收费阳光光化，杜杜绝任何何病人红红包和其其他潜在在性的灰灰色收费费。规范范化PCHH在经济上上具有独独立性和和可持续续性。在在我国实实行按人人头大包包干(capitation，PFP)付费的机机制下，，门诊技技术劳务务分级编编码评价价体系作作为影子子收费体体系，可可为国家家和卫生生部门提提供绩效效考核的的依据，，也为我我国医疗疗保险系系统制定定和调整整门诊劳劳务收付付费水平平(FFS)提供重要要的基础础数据。。规范化PCHH建设的预预期目标标GoalsforPCHHinChina6.探索和建建立慢病病的防治治模式，，包括脑脑血管病病，冠心心病，高高血压病病，糖尿尿病，和和肿瘤等等主要疾疾病的管管理Chronicdiseasecaremodels规范化PCHH的建立和和完善为为我国慢慢病的有有效防治治提供了了必不可可少的基基础。他他们和政政府卫生生部门CDC紧密合作作，对社社区内的的所有居居民的医医疗卫生生健康实实施有效效的积极极管理和和干预，，将会创创造出比比欧美等等发达国国家更完完善更成成功的慢慢病防治治新模式式[10]。7.建立起家家庭医生生培训基基地Generalpracticeresidencytrainingprograminsecondaryandtertiarycarehospitals包括在合合适的二二，三级级医院初初步建立立家庭科科住院医医生培养养中心，，具体落落实国家家大力发发展全科科医学的的宏伟规规划。规范化PCHH建设的具具体措施施和方法法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH政府政策策上的支支持与突突破GovernmentPolicyInnovations建立新型型的规范范化基础础医疗服服务系统统的过程程就是改改革许多多不合理理的现行行医疗服服务体制制的过程程，因此此政府部部门必须须积极配配合，给给予各种种政策上上的倾斜斜，开启启绿色通通道。1.PFP制度的建建立和完完善ConsolidatePFPsystem根据当地地PCHH服务总人人口的数数量及其其他特点点确定支支付给诊诊所或卫卫生院年年经费总总量。2.PCHH财政拨款款制度与与门诊技技术劳务务分级编编码同时时实施和和创新PFP&FFSutilizedatthesametimePCHH在政府财财政拨款款支持（（PFP机制）运运行的过过程中，，同时实实施门诊诊技术劳劳务分级级编码（（FFS）系统进进行绩效效考核,为探讨在在国家财财政支持持下门诊诊独立经经济运行行机制积积累资料料,为医生私私人开业业制定付付费标准准。打破破在政府府财政拨拨款制度度下吃国国家大锅锅饭的弊弊端。可可以考虑虑在部分分条件成成熟的PCHH先行试验验,取得经验验后全面面推广。。3.实施基础础医药卫卫生服务务就诊现现场小额额付费(copay)制度Copaysystem病人到PCHH寻求基本本医疗卫卫生服务务就诊时时只需小小额付费费(copay，或称挂挂号费,病人已经经在参加加国家医医保时缴缴纳个人人保费)，积极防防治常见见病，多多发病和和慢性病病，以最最大限度度地增进进居民的的健康水水平，从从长远的的角度降降低国家家医药卫卫生成本本。规范化PCHH建设的具具体措施施和方法法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH政府政策策上的支支持与突突破GovernmentPolicyInnovations4.PCHH专业用人人制度，，应实施施以主治治医生为为团队核核心的负负责制，，逐步淘淘汰行政政级别的的主任医医师晋升升制度Newhiringpolicy,withattendingcenteredcareteam,outdatedofficialhierarchy减少主治治医师的的职业晋晋升压力力，安心心从事医医疗卫生生服务，，提高医医院诊所所的整体体医疗服服务质量量。创立立新的主主治医师师工资待待遇体系系，根据据工作年年限制定定级别工工资待遇遇。5.工资待遇遇制度的的改革。。在现行行情况下下应把直直接为病病人提供供医疗服服务的主主治医生生的工资资待遇提提升，达达到或接接近当地地二，三三级医院院的专科科医生水水平，杜杜绝灰色色收入。。Compensationtolocal2ndcarelevel根据国务务院“鼓励地地方按照照有关规规定设置特设设岗位，招聘优优秀的专专业技术术人才到到基层医医疗卫生生机构工工作”的精神，，可由由现阶段段的政府府财政按按社区人人口计算算设置特特设岗位位数目和和拨款，，直接投投入，逐逐渐过度度到结合合门诊技技术劳务务分级编编码混合合核算的的财政支支持模式式。在实实际操作作上，就就是把医医生目前前通过其其他灰色色途径获获取的较较高收入入阳光化化，正规规化，直直接由政政府卫生生财政支支付。从从而在根根本上抚抚正扭曲曲的医患患关系，，改善医医生的专专业服务务风貌和和技能，，提高诊诊疗服务务的质量量（据了了解国家家已在逐逐步实施施）。规范化PCHH建设的具具体措施施和方法法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH政府政策策上的支支持与突突破GovernmentPolicyInnovations6.政府的医医疗保险险部门和和卫生行行政部门门应对所所有提供供诊疗服服务的医医生，及及其医疗疗服务活活动实行行有效的的管理和和监督PCPandtheirserviceeffectivelysupervisedandmonitoredbygovernment包括定期检查查医疗服务收收费的合理性性，诊疗服务务的质量和病病人对其服务务的满意度等等。7.实施有效的一一，二和三级级医疗机构的的转诊制度。。Effectivetransitioncareamong1st,2ndand3rdlevelcares8.PCHH和政府CDC积极合作，建建立和完善社社区居民医疗疗卫生管理制制度，提供计计划生育服务务EffectivecooperationbetweenPCHHandCDCforpublichealthandchronicdiseasemanagement督促居民积极极寻求健康保保健，督促病病人看病随访访和吃药，做做定期的适当当化验检查等等。规范化PCHH建设的具体措措施和方法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH内部的制度创创新与突破ManagementInnovationsinPCHH1.实施主治医师师负责制。建建立由高素质质的全科医生生主导的PCHH服务团队Attendingaccountabilitywithcareteam除全科医生外外，也有适当当比例的中层层医生(如助理全科医医生)，以减少门诊诊的运行成本本和目前全科科医生明显短短缺的现状。。2.实施门诊技术术劳务分级编编码制度。主主要原则和方方法可参考有有关文献。E&Mcodingsystemsetup.具体详细的编编码方法应该该在项目实施施前期制定，，并对医生进进行系统培训训。3.实施绩效考核核制度，根据据技术劳务分分级编码“相相关值单位RVU”计算工作定定量，进行绩绩效考核，确确定超额年终终奖。EffectiveperformanceevaluationandbonussystemPCHH内部的制度创创新与突破ManagementInnovationsinPCHH4.实施24小时电话值班班制度，居民民随时都可以以联系到自己己的医生或值值班医生解决决医药卫生方方面的各种问问题。24/7on-callservice一些常见疾病病，如轻度伤伤风感冒，头头疼脑热的小小问题在电话话上即可解决决。5.PCHH一般不设医学学专科，不必必追求大而全全，因为每个个全科(家庭)主治医师都掌掌握了包括妇妇幼内外等临临床各科的基基本技能诊疗以每个主主治医生为单单元展开，提提高效率，减减少病人就诊诊困难。大型型PCHH,如主治医师达达到10人以上，可以以设置少量专专科。妇女孕孕期保健可以以在PCHH进行，但分娩娩生产应该到到县医院和市市医院进行，，以确保产妇妇和婴儿平安安。PCHHfocusesongeneralcareandavoidsmulti-specialtysetting规范化PCHH建设的具体措措施和方法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH内部的制度创创新与突破ManagementInnovationsinPCHH6.每个PCHH都要建立专门门的重症病人人和慢性病人人的医学服务务协调科MedicalCoordinationOfficeforpatientswithcomplexchronicdiseases由1-2名护士和1-2名医学助理组组成的团队，，与外部各医医院，专科接接口，专门负负责这些病人人在各专科或或医院之间转转诊和协调，，出院后诊疗疗安排及随访访等工作。从从而巩固疗效效，减少病情情反复和再入入院的危险。。同时服务协协调科安排一一名护士作为为特别病例管管理人(CaseManager)，专门从事困困难和复杂病病人的跟踪随随访，帮助安安排和督促病病人看病就医医，促进病人人健康，减少少疾病恶化和和反复入院的的风险。7.成立疾病预防防和免疫接种种科，与政府府部门CDC接口Setupofficeforpreventionandvaccination,coordinatedwithCDC从事对本辖区区内居民常见见病，多发病病和慢性病的的监测和统计计，掌握流行行趋势，了解解防治效果；；同时开展宣宣传教育，督督促病人及时时就诊和定期期随访；监测测各人群免疫疫接种率，提提高人群免疫疫接种水平。。规范化PCHH建设的具体措措施和方法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH内部的制度创创新与突破ManagementInnovationsinPCHH8.成立计划生育育科，与政府府有关部门接接口FamilyPlanningOffice计划生育是中中国的国策，，既是政府部部门的工作也也是主治医师师的职责范围围，因此PCHH可和当地政府府协调，做好好这方面的工工作。9.设立中医药科科。根据国家家相关政策，，PCHH必须提供中医医药服务OfficeofTraditionalChineseMedicine如果PCHH规模较小，可可以考虑有中中医药学习和和实践经验的的全科主治医医师提供中医医药服务，规规模较大的PCHH机构可考虑聘聘请专科中医医药主治医生生执业。10.全部病人预约约挂号，包括括当天就诊的的病人Phonescheduling基本保证门诊诊有30-50%左右的挂号留留给当天就诊诊的病人用。。在开始时如如万一条件不不成熟，尽尽可能做预约约挂号，但但也可以看少少量直接就诊诊的病人。规范化PCHH建设的具体措措施和方法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHHPCHH内部的制度创创新与突破ManagementInnovationsinPCHH11.病人需要的化化验检查，专专科会诊，住住院等，可由由事先签约的的相关二级或或三级医院完完成。Transitioncarewith2ndand3rdhospitals这些医院与本本社区PCHH只有专业上的的关系，而没没有直接经济济关系。一些些常规的化验验检查可在PCHH完成。12.建立完善的病病程录制度，，和慢性病的的长期随访制制度，为慢性性病的防治提提供可靠的基基础。Comprehensiveelectronichealthrecordsandlongitutivecare13.建立全国统一一的电子档案案，有利于提提高医疗质量量和病人的疾疾病防治，同同时节约成本本。Nationalunifiedelectronichealthrecords14.建立完善可靠靠的医疗质量量监督和医生生工作绩效的的考核制度。。规范化PCHH建设的具体措措施和方法SpecificMeasuresforSetupofNewPCHH规范化PCHH建设的规模和和机构设置PCHHSizeandInstitutionalSetting根据PCHH管辖区的人口口和病人分布布情况设定。。基本原则是是人员精干，，责任明确，，分工协调，，不养懒人PCHHsizeforthecommunitypopulation一般按医生的的总数（包括括全科/家庭主治医师师和助理全科科医生primarycareprovider,PCP）确定，每个医生配备备3-4个医护辅助人人员。如PCHH聘任6个医生，机构构全部人员约约有35人左右，如有有12个医生，全部部人员为60人左右，以达达到最佳高效效率配置。KeyarrangementishowmanyPCPfortheparticularPCHH/community.1.主治医师和中中层医务人员员的配置。按按照成熟国家家医疗服务的的经验每个主主治医师理想想的服务病人人总数在1500-2000人之间,每1万人社区需要要5~6名PCPAttending&middlelevelPCP:ideal#1per1500-2000,totalPCP5-6/10,000population显然在我国很很多地区相当当一段时间内内都达不到这这样高的水平平。到2020年3300-5000居民/主治医师(2-3主治医师/10000居民)+1:1助理全科医生生1600-2500居民/医生(4-6医生/10000居民）全科(家庭)主治医师比例例最终应占PCP团队60%以上，以保证证PCHH的诊疗服务质质量。AttendingPCP:PAratio:>60%2.每个PCHH设医学主任(MedicalDirector)一名，由主治治医师兼任，，可叫诊所所所长，中心主主任或卫生院院院长负责机构内医医疗卫生服务务的业务管理理，医生人事事管理和主持持PCHH的全面工作。。医学主任的的本身工作仍仍为主治医师师，达到日常常工作量的60-80%。3.设专职经理主主管或行政政主管(OfficeManagerorAdministrativeOfficer)一名，可叫副副所长，副主主任或副院长长负责全面行政政管理，一般般人事管理和和日常机构运运行的具体工工作。其他各各科室的负责责人全部由主主治医师兼任任，不设专职职人员。4.护士的配置Nurseplacement根据PCHH工作量和管辖辖区居民的组组成，按每3个主治医师配配备1名护士来安排排,其余护士独立立主持免疫接接种，医学服服务协调等科科室的工作。。PCP&nurseratio:3/1,plusothernursesforfunctionaldepartments规范化PCHH建设的规模和和机构设置PCHHSizeandInstitutionalSetting5.医学助理人员员(MedicalAssistant,MA)的配置一般可按每个个医生2个人配置，其其中一名医学学助理专门为为自己的医生生接诊病人，，协助医生从从事小手术，，注射治疗等等。另一名医医学助理专门门为自己的医医生负责办公公室的工作，，如电话接听听，医学书信信往来，完成成会诊申请单单和化验单等等工作。每个个PCHH都有前台接待待医学助理，，一般每2-3个医生设一名名。其他医学学助理参与各各独立科室的的工作。6.PCHH科室和规模设设置举例ExamplesofPCHHarrangement根据我国常见见的基础医疗疗服务机构的的状况，以有有利于人员配配置管理，医医疗卫生服务务数量和质量量的监督考察察，和服务效效益的统计分分析，按执业业医生人数确确定PCHH规模，试按常常见规模的机机构举例如下下(表2，表3)。规范化PCHH建设的规模和和机构设置PCHHSizeandInstitutionalSetting表2.规范化PCHH科室和规模设设置举例ExamplesofSize&Arrangement**本列表仅考虑虑医护人员的的配置，其他他非医护人员员的科室设置置不在考虑之之列。根据PCHH规模和当地地地理交通和周周围二，三级级医院分布情情况，参考国国家有关政策策，可能需要要设置一些其其他辅助科室室，如小型放放射科，化验验检查科，药药房等。规范化PCHH建设的规模和和机构设置PCHHSizeandInstitutionalSetting表3.规范化PCHH科室和规模设设置举例ExamplesofSize&Arrangement**本列表仅考虑虑医护人员的的配置，其他他非医护人员员的科室设置置不在考虑之之列。根据PCHH规模和当地地地理交通和周周围二，三级级医院分布情情况，参考国国家有关政策策，可能需要要设置一些其其他辅助科室室，如小型放放射科，化验验检查科，药药房等。规范化PCHH建设的规模和和机构设置PCHHSizeandInstitutionalSetting规范化PCHH建设的财政安安排PCHHFinancialArrangement根据国家对我我国基础医疗疗卫生服务的的定位，我国国的PCHH建设和运行经经费均有国家家财政拨款直直接支持。因因此国家为发发展基础医疗疗保健事业创创造了极为有有利的条件。。PCHH财政现有收入入来源：FinancialResources1.国家按签约人人数支付的约约定的基本医疗卫生生服务年费(PFP，由医保基金金、基本公共共卫生服务经经费，工作单单位和签约居居民个人分担担)CapitationPFP:insurance,publichealthfunds&individualshare2.全科(家庭)医生为签约居居民提供非约定服务项项目的收费(FFS,包括门诊医生生诊疗技术劳劳务费，化验验检查费等，，由居民自费费或商业医疗疗保险支付)Non-contractserviceFFS:individualorprivateinsurancepayment3.全科(家庭)医生为非签约居民提提供门诊服务务的收费(FFS,同上)Non-contractpatientsserviceFFS:individualorprivateinsurancepaymentPCHH初期期:医护护人人员员的的工工资资有有两两个个来来源源Salarysupportatearlystage正常常来来源源regularsource:currentgovernmentfinancing上述述现现有有社社区区诊诊所所或或乡乡镇镇卫卫生生院院的的财财政政经经费费，，拨拨款款支支持持，，用用于于正正常常的的运运营营开开支支和和医医护护人人员员的的基基础础工工资资。。特别别来来源源additionalsource：specialgovernmentfinancialaid国家家为为全全科科(家庭庭)主治治医医生生建建立立的的特特设设岗岗位位经经费费GovernmentSpecialGPplacementstipends这一一笔笔经经费费主主要要用用于于补补贴贴现现行行主主治治医医生生的的工工资资待待遇遇过过低低的的现现况况，，使使其其达达到到当当地地二二，，三三级级医医院院专专科科医医生生平平均均工工资资水水平平。。MakeupGPlowsalarycloseto2ndor3rdhospitallevels机制制成成熟熟后后期期:这部部分分特特别别经经费费可可合合并并到到政政府府正正常常财财政政拨拨款款机机制制中中。。Those2sourcesaregraduallymergingintonormalgovernmentfinanceasthePCHHismaturing规范范化化PCHH建设设的的财财政政安安排排PCHHFinancialArrangementPCHH医护护人人员员的的工工资资，，尤尤其其主主治治医医师师的的工工资资将将是是经经费费的的主主要要开开支支，，可可能能占占总总经经费费开开支支的的40-60%(表4)。Attendingphysicians’’salaryisthemajorpartofPCHHexpense(about40-60%)表4.PCHH运行行的的经经费费安安排排ExpenseItems说明明：：PCHH的基基础础医医疗疗服服务务设设施施均均由由国国家家政政府府统统一一设设置置建建设设，，其费费用用不不属属于于运运行行经经费费安安排排中中。。规范范化化PCHH建设设的的财财政政安安排排PCHHFinancialArrangement在绩绩效效考考核核的的基基础础上上，，医医生生工工资资收收入入实实行行基基本本工工资资制制，，加加质质量量和和工工作作量量挂挂钩钩的的绩绩效效考考核核部部分分，，和和超超额额年年终终奖奖金金，，初初步步拟拟定定如如下下(表5)。表5.PCHH主治治医医生生的的工工资资与与奖奖金金组组成成AttendingSalaryElements说明明：：中中层层医医生生的的工工资资一一般般约约为为主主治治医医生生工工资资的的一一半半左左右右。。护护士士的的工工资资一一般般为为主主治治医医生生的的1/4～1/3左右右。。规范范化化PCHH建设设的的财财政政安安排排PCHHFinancialArrangement居民民健健康康服服务务中中心心(PCHH)的概概念念医疗疗卫卫生生服服务务体体系系的的基基本本结结构构StructureofHealthcaresystem中国国将将来来的的合理理结结构构ChinaChinaFutureCurrent中国国现实实结结构构三级医院TertiaryCare二级医院SecondaryCare基础医疗服务PrimaryHealthCare城市社区诊所,医疗卫生中心，社区医院，农村乡镇卫生院三级医院TertiaryCare二级医院SecondaryCare初级卫生保健EntryLevelCare城市社区诊所，医疗卫生服务中心，社区医院

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农村乡镇卫生院初级级卫卫生生保保健健EntryLevelCare中国国基基中中国国基基础础医医疗疗卫卫生生服服务务改改革革与与可可持持续续发发展展系系列列研