临床妇产科中循证医学的应用论文（共2篇）

临床妇产科中循证医学的应用论文〔共2篇〕第1篇：妇产科临床见实习带教中循证医学的应用循证医学(Evidence-BasedMedicine，EBM)是2090年代初发展起来的一门新型穿插学科，2000年DavidSackett教授将其定义修正为：“慎重、精确和明智地应用当下所能获得的最好的研究证据，结合医生的个人专业技能和多年临床经历体验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制订出合适病人的治疗方案〞。它以解决临床问题为出发点，提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指点疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。这种被称为“21世纪临床新思维〞的医学形式不仅使临床医学的研究思路发生了宏大的改变，也对传统临床医学教育产生了强烈的冲击，促使传统的经历体验医学教育形式向循证医学教育形式改变——以问题为基础的自我教育、毕生学习的临床医学教育形式。在现代妇产科临床医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法势在必行。1妇产科临床教学的现在状况及弊端临床教学的目的是让医学生通过见习和实习将教学材料中的理论知识得到生动形象的感性认识以稳固所学知识，并进一步融会贯穿，将其运用于临床理论、培养独立工作能力，完成医学生向临床医生的转化。因而，临床教学质量的高低与将来临床医疗水平的发展亲密相关。当前的妇产科临床教学仍习惯于传统教学形式，以经历体验教学为主。比方见习生的教学上，一般是根据教学大纲的要求，根据教学资料的顺序和内容，以课堂教学为主，老师照本宣科，学生忙于记笔记，没有充足考虑、研究、探寻求索的空间，养成被动承受现成知识的习惯，不擅长发现问题、提出问题，处理病例时根据自己的经历体验和直觉，遵从专家的意见和权威参考书中观点或根据基础医学理论进行推理，但临床经历体验不可避免存在一些非科学成分，权威教学材料也存在弊端。因而，传统临床教学的重要缺陷是：以灌输式教学方法为主，强调老师的绝对权威，要求学生死记硬背，学生创新能力不够；教学内容陈腐，跟不上医学知识和技术的发展；教学目的以教授医学知识为主，学生自动学习和毕生学习的意识不够。在传统教学形式的影响下，学生自负心不足，学习的主观能动性下降，不肯自动考虑问题，教与学不能互长，造成医学生在临床理论中片面认识和把握疾病的诊治知识，实际操作能力低下，难以独立承当临床工作的场面。另外，由于妇产科的特殊性，在临床教学理论中，难免会牵涉患者隐私部位的检査，这可能会给患者带来某些身心、社会等方面的负面影响。随着人们维权意识加强，患者逐步意识到自己有权利能够正当回绝医生将其作为临床教学对象，而未征得患者同意就将其作为示教对象，很可能因无意中进犯患者的权利而遭到投诉以至牵涉到医疗法律纠纷中。所以，如今许多医院不让见实习生动手，只允许其参观。但妇产科是一门理论技能突出的临床学科，这种趟尬的现在状况势必会阻碍妇产科临床见实习教学的开展，晦气于妇产科专业人才的培养。2妇产科临床教学引入循证医学理念的需要性循证妇产科学是现代妇产科发展的一个方向，其实妇产科学也是第一个受益于循证医学的学科，1987年循证医学之父ArchieCochrane对氢化可的松治疗前兆早产孕妇促进胎儿肺成熟的系统评价表示清楚，其可使早产儿的死亡下降30%-50%以后推广使用，拯救大批早产儿的生命。这充足展现了循证医学指点妇产科临床的宏大作用：保证疗效，降低不需要医疗资源的消耗，提升效率。妇产科是一门牵涉多学科理论性较强的传统临床医学学科，进人21世纪，现代妇产科学正面临史无前例的挑战。如：〔1)面对产前诊断的高科技性、高不确定性、髙风险性，怎样开展产前诊断，推进胎儿医学的研究与发展；〔2〕怎样正确选择恰当适宜的分娩方式，减少不需要剖宫产术而带来的相关并发症，提升产科质量；(3)产前镇痛怎样正确把握方法、药物、剂量，保证母儿的安全可靠，开展人性化的分娩；(4)随着妇科内镜学的发展，怎样将其与开腹手术及经阴道手术相辅相成、扬长避短，把握适应证，避免并发症的发生；〔5)随着妇科肿瘤学朝着微创化、人性化、个体化、多元化方向发展，怎样确定肿瘤患者的合理治疗方案提升其生活质量；〔6)怎样对辅助生育技术施行严格管理使其造福不孕患者的同时尽量减少并发症；等等。面对这些日新月异的医疗理论及源源不断产生的新医疗证据和观点，我们往往缺乏以患者为中心的、高质量的、大样本的临床研究证据，且一线临床医生难以获取最佳最新研究证据，因而在临床妇产科研究中推广循证医学显得尤为需要，临床医生只要通过深人理论循证医学能力节省时间，迅速寻找最佳证据，把握专业最新研究动态结果效劳于医疗理论。因而，我们也迫切需要将循证医学理念引入妇产科见实习教学中，让学生在把握基础知识技能的同时，学会创新应用，并在医疗理论中毕生寻求最佳科学证据，迅速成长为适应社会发展需要的高素质开拓创新型妇产科医学人才。3妇产科临床见实习带教中循证医学的应用循证医学是临床流行病学、现代信息学与临床医学的结晶。为了在临床教学中成功理论循证医学教学，我们尝试通过下面途径和步骤尽快将循证医学理念引人妇产科见实习生临床教学中。3.1提升带教教师对循证医学的认识和应用能力老师是成功理论循证医学教育的关键，是理论循证医学的先行者。因而，老师应尽快改变观念，努力把握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机及流行病学等相关学科知识技能，从根本上自发学习理论循证医学，把握其思维方法——即以问题为中心，解决临床实际问题为目的的思维形式，成为毕生学习的教育者。其次，老师本身要具备丰富的临床经历体验，并能通过循证为患者提供安全、有效、经济、副作用和并发症少的最佳治疗方案，充足具体表现出以人为本的敬业精神，并以其为中心思想贯穿教学中，具体表现出典范作用。同时老师将循证到的证据与教学材料有机结合，利用网络教学采集典型病例、组织解剖图片、病理标本、各种影像资料等，让学生接触到妇产科领域最先进的观念，使教学充斥活力与新意，培养学生的学习兴趣。通过在妇产科见实习阶段施行循证医学教学，将医学教育和临床理论融为一体，使学生不仅把握知识，更是获得毕生学习的能力。3.2在妇产科临床带教中理论循证医学教学3.2.1引导学生树立正确的学习观，培养良好的职业道德循证医学的教育学习观讲究的是临床经历体验、技能和最佳医疗证据三者的完美结合，前者是临床工作的基础，不可忽视。因而，在临床见实习教学中，要引导学生树立正确的循证医学学习观，把握扎实的临床基础知识和娴熟的临床技能，积累丰富的临床经历体验，同时加强循证医学理念，在理论中施行循证医学。除此之外，进人临床见实习阶段，医学生开始直接面对病人，迈开行医生涯的第一步，培养“一切为了病人〞的良好高尚的职业道德是其日后成为一名优秀医生的前提条件。循证医学强调以病人为中心，一切为了病人，尊敬病人的价值和愿望，具体表现出了良好医德的基本要求。3.2.2应用循证医学理念，培养学生临床诊断思维临床诊断思维能力的强弱决定了一位医生诊治疾病水平的高低。医学生进人临床见实习后就开始在上级医生率领指点下逐步熟悉临床工作，亲身参与病人的诊治，各级带教教师的职责在于帮助他们完成理论联络实际的经过，不仅要重视基础知识与技能的培养，更要重视临床思维能力的培养。循证医学的基本步骤是：提出问题—查寻证据—分级评价证据—挑选证据—应用证据。在循证医学指点下的临床教学强调对一个问题的综合考虑和决策，这种教学形式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指点意义的答案:。我们应用循证医学的理念，采用“病例学习〞的方法，强调循证医疗和以问题为基础的自我教育方式，充足调动学生的自动性和积极性以解决实际问题。下面举例说明应用循证医学的原理和方法开展妇产科临床见实习教学。子宫肌瘤是常见的妇科疾病，但其治疗方法因不同的病变部位、临床症状、患者意愿而不同，能够随访观察、药物治疗、开腹或微创手术切除子宫或是肌瘤剥出等等，因而怎样帮助医学生把握子宫肌瘤的治疗原则，选择不同病例的个性化治疗方案成为临床妇产科教学中的难点。首先，我们将见实习同学以每4-5人一组分成2-3小组进行讨论课，选择具有代表性的不同类型临床子宫肌瘤病例，由学生亲身去接诊，完成病史收集-查体，提出初步诊断、鉴别诊断、确定诊断需要哪些辅助检査、怎样制订治疗方案、预后怎样？然后带教教师与学生根据循证医学各个环节，有目的、有计划进行系统训练，详细分下面几个步骤：(1)根据病人的病史、体征、检查结果提出需解决的问题〔包含有关疾病的诊断、治疗、预后等方面)。针对患者病史体征考虑子宫肌瘤引起的月经改变，但能否为同一类型的子宫肌瘤，分别要和哪些疾病鉴别，能否都有手术指征，需进一步行哪些辅助检查。(2)根据提出的问题查询现有最佳临床研究证据。上述病例通过妇科B超、血惯例、血生化、凝血功能、性激素系列等检查后明确其中1例为子宫黏膜下肌瘤，另1例为子宫肌壁间肌瘤，并排除了子宫内膜病变、凝血功能异常和内分泌功能失调导致的月经增加。根据上述资料及基础理论学习能够知道2例疾病都需要手术治疗，但详细手术方式要结合患者的年龄、生育要求、肌瘤部位、手术技能水平、随访条件、经济能力〔微创手术费用可能更高层次、且对手术者手术设备都有相应的要求〕，因而还要和患者进一步的沟通，医疗组讨论决定。(3)评价研究证据的真实性、临床主要性。综合2例患者的病例特点、初步诊断、治疗方案，然后让学生自己动手检索，看我们的诊断根据能否充足，治疗方案能否合理，国内外关于子宫肌瘤有哪些不同治疗方案其评价怎样，预后如何。(4)将现有的最佳研究证据应用于病人的诊断、治疗决策中。通过上述内容的学习，加深学生对子宫肌瘤疾病的印象，然后带教教师和学生一同复习子宫肌瘤的病因、临床表现、治疗方案，并对讨论病例制订详细的治疗方案，如对黏膜下肌瘤者行宫腔镜下肌瘤摘除术，对子宫肌壁间肌瘤行腹腔镜下子宫次全切除术。(5)疗效评价。追踪患者2年，嘱其定期复诊，制订随访计划，观察治疗效果。通过上述方法，可使学生拓展思维，鼓励学习兴趣并培养其自动学习的习惯。3.2.3培养科研意识和创新能力循证医学教育强调学生提出问题并找到自己所需的临床研究资料，并运用循证医学的标准客观评价其正确性、实用性为临床决策效劳。因而，在临床教学中贯彻循证医学理念，不仅能培养学生的文献检索能力、锻炼其文献分析能力，还能扩展知识面，在临床理论中不断寻找、发现、解决问题，为其今后科研意识和创新能力的培养打下良好的基础。4当前国内妇产科临床教学中开展循证医学教学的窘境4.1循证医学自己的局限性循证医学最可靠的证据是随机化、双盲、控制大样本的研究结果，这就决定了它必定忽视详细病例的个体变异，并不是所有病情资料都能够找到可靠的推荐治疗方法。另外，循证医学方法只能得到接近“正确〞的结论，而不是唯一或肯定正确的结论，一些文献的方法可能存在一定的问题。因而，假如盲目崇敬循证医学，治疗经过中同样会存在偏差。4.2对循证医学认识不足循证医学是一门新兴学科，很多妇产科临床老师与医生对其了解甚微，并缺乏必需的循证医学训练与理论，以致研究的设计施行欠规范，研究质量不高。部分妇产科临床老师与医生在临床教学中重推理和个人经历体验，轻证据和客观事实的固有观念尚难改变，对临床证据视而不见，不予利用。4.3人力资源及资金设备不足开展循证医学针对一项课题需要查阅大量文献资料，制订临床比照研究，并对资料进行统计处理，是一项集体合作项目，需要人力与资金设备的支持。这也就限制了其在基层医院的开展。虽然我们国家循证医学在妇产科领域应用才刚刚起步，尚面临宏大挑战，但却是临床医学发展的必定趋势，它也为现代医学教育提供了一种新的形式。在临床妇产科教学中施行循证医学教学，帮助医学生把握自我更新医学知识和临床技能的方法技巧，在医疗决策中将现有最佳证据融人临床判定中，将会极大提升疾病的诊治水平，促进临床妇产科更好发展与完善，这也是21世纪妇产科学临床教学的发展方向。严育宏1，2，徐峰2(1.温州医学院，浙江温州325000；2.温州医学院附属定理临床学院，浙江温州325000)第2篇：临床妇产科医学中数字医学的应用数字医学〔digitalmedicine)作为与医学科技的多学科穿插新领域，兴起于上世纪末，一般以为其发展需经历可视性、物理性、功能性和智能性4个阶段，而当前尚重要处于可视性及物理性的初级阶段。虽然近年来，数字医学在数字医学影像技术、数字解剖学、医学信息管理与传输技术、各种数字化诊断及可视化三维仿真手术系统等领域有了很大的发展，但是在临床上运用较好的仍重要集中在神经外科、骨科及肝胆外科等学科。数字医学在妇产科领域的研究起步相对较晚，结合当前国内外的发展情况来看，大多数研究仍重要集中在对医学图像的三维重建及可视化的初级研究阶段。1数字医学研究方法应用基础研究进展医学图像的三维重建及可视化是数字医学发展的初级阶段，但同时也是数字医学发展的基础。其实所谓三维重建或可视化简而言之就是一种利用计算机技术将数字化的二维图像进行处理而得到数字化三维模型的形态学研究方法3。显然，数字化二维图像的获取以及数字化三维模型的构建是其两大关键步骤。因而，怎样获取高质量的医学数字化二维图像和简便精确地构建出数字化的三维模型是当前数字医学研究的重点及热门。详细在妇产科领域重要表如今下面几个方面。1.1数字人技术在妇产科中的应用基础研究20世纪90年代初美国首先提出并施行的“虚拟人〔数字人〕计划〞(visiblehumanproject，VHP)是数字医学发展中的主要里程碑性事件。其通过对尸体标本的薄层铣切而获得数字化的二维人体解剖数据，继而通过计算机三维重建实现人体数据的三维可视化3。随后韩国及中国也分别独立地获取了各自的国人数字人数据集。2004年瑞士Bajka等4初次利用美国女性数字人数据集对女性盆腔数字化三维解剖进行了初步的讨论，但由于数据上的缺陷，其仅构建了包含骨盆、盆底肌肉、子宫、直肠等在内的部分女性盆腔数字化模型。2005年国内单锦露等5利用中国女性数字人数据集进一步构建了子宫、卵巢、膀胱、输尿管、直肠、盆底肌肉以及部分盆腔动脉血管〔髂外动脉、髂内动脉及其部分初级分支〕等的数字化三维模型。2011年陈春林等初次获取了独立的人子宫铣切数据集，进而将数字人技术更进一步的引入到了妇产科学的研究中。当前世界上报道的女性数字人数据集仅6套，虽然其存在彩色、薄层以及直观等优点，但是由于收集难度大、重建困难以及只能提供某些解剖学共性等原因，较大地限制了其在妇产科数字医学中的广泛运用。1.2血管铸型技术在妇产科中的应用基础研究血管铸型技术是一种研究人体动静脉血管网的好方法，已在人体多个部位得到了广泛地运用。近年来，其与CT薄层扫描重建技术的结合，更进一步丰富了其在人体血管网研究中的范畴。2008年Ding等6利用羧甲基纤维素/氧化铅填充剂对3例正常成年女尸进行灌注后，通过CT扫描及Mimics三维重建技术对其盆腔动脉血管网进行了构建。虽然其显示了较为丰富的盆腔动脉血管网，但对于细小的子宫内部动脉血管网等显示欠佳。2009年Chen等7在其前期动物实验的基础上，结合血管铸型技术和CT薄层扫描重建技术，初次报道了人正常子宫动脉血管网数字化三维模型的构建。其后又进一步构建了离体宫颈癌子宫动脉血管网及正常子宫静脉血管网的数字化三维模型8。该方法不仅保留了传统血管铸型技术的精细性，更进一步实现了血管网铸型标本的三维数字化，是一种对离体标本血管网进行精细数字化解剖学研究等的好方法。但由于标本获取困难，暂无法广泛推广运用。1.3CT技术在妇产科中的应用基础研究CT作为当前临床常用的检查方法，其数字化的二维图像获取相对容易，同时随着CT设备、成像技术以及相关重建软件的改良，其在数字医学中已饰演着越来越主要的角色。由于骨盆及加强后的动脉血管在CT扫描时呈明显的高密度影，因而女性骨盆及盆腔动脉血管网是当前研究的热门及重点3。虽然早在1982年就有学者利用CT进行骨盆测量并指点临床，旦直至2003年法国学者Balleyguier等才初次报道了基于CT扫描的女性骨盆三维重建。2009年德国学者Len-hard等初次对骨盆X线测量、CT传统二维测量和CT三维重建测量3种方法进行了比照分析，其研究表示清楚CT三维重建测量的精确性明显高于前两者。其在随后的研究中结合临床运用进一步证明了骨盆CT三维重建测量的高精准性9。2010年刘萍等也介绍了一种简便的利用CT数据集进行女性骨盆三维精到准确测量的好方法，为女性骨盆的精细研究提供了新的思路及方法。在盆腔动脉血管网的研究方面，2006年高成杰等利用16层螺旋CT的自带重建软件对成人〔未分男女〕盆腔动脉血管网进行了初步的构建。但其研究重要集中在CT扫描方法的讨论，且由于扫描设备等因素的限制，构建的动脉血管网形态欠佳。2011年陈春林等基于双源CT血管成像技术，利用Mimics软件成功地构建了在体女性盆腔动脉血管网的数字化三维模型。其构建的模型不仅能够清楚地显示盆腔的各级动脉分支，而且显示了子宫动脉上行支、下行支等细小分支血管，进一步简化及深化了临床在体女性盆腔动脉血管网的数字化三维模型研究。而各种妇产科相关疾病动脉血管网数字化三维模型的构建及运用是当前研究的难点及热门。1.4MRI技术在妇产科中的应用基础研究MRI由于具有较高的软组织分辨率，不仅仅是当前临床上女性盆腔常用的检查方法，也是盆底肌肉等软组织的主要研究方法。2005年dAulignac等利用MRI数据集成功地构建了肛提肌的数字化三维模型，为模仿分娩后盆底损伤以及产伤的防治提供了参考。2006年Rubod等在动物实验的基础上，进一步利用MRI数据集建立了女性盆腔的生物力学模型，并以为能够利用该模型分析盆腔内部相关脏器的生物力学特点，进而为盆腔脏器脱垂的盆腔静力学客观评估以及各种治疗手术方式的选择提供标准。2007年Hoyte等利用MRI数据集重建了1例健康未产妇的盆底组织，并进一步借助该三维模型分析了与分娩相关的盆底解剖构造，讨论了临床评估盆腔功能的方法以及经阴道分娩后盆底构造的改变。而2007年Otcenasek等则进一步利用MRI数据集构建了健康未产妇与因分娩导致耻骨直肠肌撕裂产妇的盆腔模型。通过这两种模型之间的比照，其描绘叙述了耻骨直肠肌撕裂后闭孔内肌的三维改变，为正常和病理状况下的女性盆腔解剖提供了新的认识。国内吴龙等也于2009年利用MRI数据集对骨盆、肛提肌、闭孔内肌、膀胱、尿道、阴道和直肠等女性盆腔构造进行了三维构建，但在骨盆及盆底肌肉等的建构上尚存在一定的缺陷，有待进一步改良。除此之外，随着MRI成像序列等的改良，也有学者利用MRI数据集对在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型的构建进行了有益的探寻求索。2008年Naguib等利用MRI扫描三维重建血管成像技术对拟行子宫动脉栓塞术〔uterinearteryembolizationUAE)患者的盆腔动脉血管网进行了成功的构建，并重点观察比照了与UAE插管亲密相关的髂内动脉分支情况，发现具有很高的符合率。其在随后的研究中进一步利用MRI构建的盆腔动脉血管网数字化三维模型精确地计算了显示子宫动脉起源的最佳球管倾斜角度，并据此直接指点UAE术中子宫动脉的插管，证明该法较传统的方法存在明显的优势。而Mori等则于2010年进一步利用非加强MRI血管成像技术〔无需打针MR造影剂〕成功地构建了拟行UAE治疗的子宫肌瘤患者的盆腔动脉血管网，并发现与术中直接动脉造影相比具有很高的一致性。然而虽然利用MRI数据集构建的盆腔动脉血管网能够较好的显示髂内动脉、子宫动脉等与UAE亲密相关的粗大血管，但是对于愈加细小的子宫及子宫病变〔如子宫肌瘤等〕的动脉血管网，当前尚无成功构建的报道，尚需进一步研究。1.5组织病理学技术在妇产科中的应用基础研究进展基于组织病理学技术的三维重建是一种新的数字医学研究方法，其能够构建出神经等更为精细组织的数字化三维模型，当前相关研究报道相对较少。2005年Karam等通过免疫组织化学染色标记，成功地构建了支配女性胎儿尿道括约肌的神经数字化三维模型，不仅为理解该神经的起源、性质提供了新的解剖学视角，也为尿失禁的治疗提供了参考。2011年Moszkowicz等通过对女性胚胎连续切片的组织学及免疫组织化学染色，成功地构建了支配阴蒂的神经数字化三维模型，进而对支配女性阴蒂的自立神经及躯体神经进行了精到准确地定位，为保注意经功能的外科技术提供了解剖学指点。2数字医学临床运用的应用基础研究进展随着数字医学技术的发展以及人们对数字医学概念的逐步认识和理解，数字医学在临床上的运用也日益广泛，并