慢性肾衰竭的保守治疗与预后评估

慢性肾衰竭的保守治疗与预后评估慢性肾衰竭的保守治疗与预后评估慢性肾衰竭的保守治疗与预后评估延缓慢性肾衰竭的进展慢性肾衰竭保守疗法与预后评估中医中药治疗慢性肾衰竭透析前并发症的防治肾衰竭透析前评估和替代前的准备肾脏病的早期诊治延缓慢性肾衰竭的进展慢性肾衰竭保守疗法与预后评估中医中药治疗慢性肾衰竭透析前并发症的防治肾衰竭透析前评估和替代前的准备肾脏病的早期诊治一、肾脏疾病的早期诊断与治疗慢性肾脏病(CKD)的定义肾损害≧3个月，肾损伤指肾脏的结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：血/尿成分异常影像学检查异常病理学检查异常

肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2

≧3个月。NKF.AmJkidneyDis.2002;39:S1-246.血肌酐依赖肌酐的产生率、肌酐的分布容积、肾小管的分泌量和肾外清除率，还受饮食、肌肉容积以及运动的影响，所以其准确评估肾功能有局限性。

血清光抑素C（CysC）在GFR早期减退开始升高，因此测定CysC可能有助于发现早期慢性肾衰竭。慢性肾脏病（CKD）的分期分期

描述

GFR

(ml/min/1.73m2)

1肾脏损伤，GFR正常或增加

≥902肾脏损伤，GFR轻度下降

60-893GFR中度下降

30-594GFR严重下降

15-295ESRD(肾衰竭)

﹤15（或透析）并发症正常人危险性增加损伤↓GFR肾衰竭CKD死亡慢性肾脏病发生和发展以及干预治疗的模式图慢性肾脏病危险因素筛查减少慢性肾脏病危险因素诊断和治疗，治疗合并症评估进展，治疗并发症，准备替代治疗透析或移植慢性肾脏病不同分期的治疗分期GFR

（ml/min）

临床表现

治疗措施CKD330-59高血压，继发性甲治疗高血压，限制状旁腺功能亢进磷的摄入、应用磷结合剂，应用大黄及活性维生素D3治疗CKD415-29贫血以及以上表现限制钾的摄入，中度限制蛋白质摄入，纠正贫血，准备建立血管通路CKD5＜15水钠潴留以及以上计划开始透析的时述表现，食欲减退、间，准备肾移植呕吐神经系统功能障碍二、延缓慢性肾衰竭的进展

延缓慢性肾衰竭的进展的措施

改变生活方式低蛋白饮食，给与必需氨基酸或酮酸控制高血压，减少蛋白尿纠正代谢性酸中毒维持水、电解质平衡纠正高脂血症，改善脂质代谢异常抗凝与改善微循环延缓慢性肾衰竭的进展的措施之一生活方式的改变延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二饮食治疗营养不良在慢性肾衰竭病人中普遍存在。1785名慢肾衰患者的研究中都存在有：

蛋白及热卡摄入不足血清白蛋白降低人体测量的蛋白-能量营养不良指标

都随着GFR的下降而降低（尤其是《30ml/min时更明显。）

KoppleJD,GreeneT,etal.KidneyInt 2000;57:1688-1703延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二饮食治疗营养不良的原因能量与蛋白摄入不足。透析或尿液蛋白丢失过多。酸中毒刺激蛋白分解。慢性炎症反应。血瘦素水平升高。慢肾衰营养治疗的作用减少或减轻并发症（心衰、心包炎、消化道出血、骨病）改善营养状况减轻高脂血症对肾单位的损害，增加肾组织PGI2/TXB2的比例。减轻继发性甲旁亢减轻肾组织钙磷沉积，减轻肾小管代谢负荷纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻肾小球高滤过减轻氮质血症缓解尿毒症症状延长病程进展延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二饮食治疗

低蛋白饮食是慢肾衰患者的基本治疗，严格限制饮食蛋白质摄入是延缓CRF恶化的主要策略之一。应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或开同，可能具有减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢的作用。延缓慢性肾衰竭的进展的措施之三降压治疗MDRD试验结果显示：当蛋白尿＞1g/24h时，血压控制在125/75mmHg的患者，其肾功能不全进展速率比血压控制在140/90mmHg者减慢1/3。因此建议：

对伴有蛋白尿的慢性肾脏病患者，理想的血压应＜125/75mmHg；若无蛋白尿，则血压应控制在≤130/80mmHg。

降压治疗目标值

中国高血压防治指南(2005年)一、一般患者<140/90mmHg二、糖尿病、肾病<130/80mmHg肾病：蛋白尿≤0.1/d，<130/85mmHg蛋白尿>1g/d，<125/75mmHg

三、老年人<150/90mmHg目标值应结合不同人群特点和个体化目标值是降压的基本要求，衡量降压成效的指标在病人能耐受的范围内，血压可降至合理低值。

降压药物治疗原则

1.最小有效剂量减少不良反应,酌情逐步增量

2.有效防止靶器官损害,要求一天24小时内稳

定降压,宜选用长效制剂,其T/P比值>50%

3.联合用药增加疗效,减少每种药物剂量和副作用

降压药物的选择

1.有利控制病人的心血管危险因素

2.防治靶器官损害

3.兼顾伴随疾病

4.注意药物相互作用和不良反应

5.降低心血管危险的证据,循证医学为指南

6.患者经济承受能力抑制AⅡ的肾脏保护作用机制－非血流动力学1.改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。ACEI和ARB阻断AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过

2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积

AⅡ刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制 ECM降解减少纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ACEI和ARB阻断了AⅡ的上述作用，减少ECM蓄积延缓慢性肾衰竭的进展的措施之四减少蛋白尿低蛋白饮食加开同可减少肾小球高滤过和高灌注；低蛋白饮食还可通过提高肾小球基底膜机械和电荷屏障的选择性，减少尿蛋白的排泄。ACEI与ARB抑制血管紧张素Ⅱ的产生或阻断其发挥作用，使出球小动脉扩张，灌注压↓；滤过膜上非选择性滤过孔径的比例↓，GBM通透性↓，大分子物质滤过↓，蛋白尿滤出↓延缓慢性肾衰竭的进展的措施之四减少蛋白尿雷公藤具有多种免疫抑制外，对足细胞的损伤有治疗作用，有希望应用于足细胞病导致的蛋白尿。延缓慢性肾衰竭的进展的措施之五纠正酸中毒酸中毒的危害：肌糖原利用减少体内蛋白质分解增加氨基酸氧化、尿素和尿酸产生增多维生素D转化障碍，增加尿中钾、钙和钠的排泄而加重肾性骨病使残余肾单位产氨增多，加重小管间质炎症损害延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六维持水电解质平衡无水肿时不应限制水、盐的摄入；有明显水肿、高血压者，食盐摄入量在5-7g，严重者在2.5-5g；根据需要应用襻利尿剂；噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂不宜应用。根据血压、水肿、体重和尿量等情况调节水分和盐的摄入延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六维持水电解质平衡应防止因过度利尿、呕吐、腹泻、出汗、引流液丢失等原因引起的脱水、低血压，引起肾功能急剧恶化。延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六高血钾1、当GFR＜25ml/min时应限制钾的摄入。2、当血钾＞5.5mmol/L，可口服降钾树脂，应及时纠正酸中毒来防止细胞内钾向细胞外转移。3、适当利尿促进尿钾排出。4、根据情况给于葡萄糖酸钙静注和/或葡萄糖-胰岛素静点。5、严重高血钾＞6.5mmol/L，且伴少尿、利尿剂效果欠佳的应及时血液透析。由于钾摄入不足、胃肠道丢失、补碱过多、利尿过度等原因，慢性肾衰竭患者也可发生低钾血症。注意延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六钙、磷代谢1、当GFR＜50ml/min时，肾脏产生活性维生素D3降低，应予以补充。2、当GFR＜25ml/min时易出现高磷血症（可引起肾性骨病、间质纤维化-小管萎缩），治疗上除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。3、明显高磷血症（＞2.26mmol/L）或钙磷乘积＞45.5mg2/dl2的应暂停活性维生素D和钙剂的补充，以免出现转移性钙化。延缓慢性肾衰竭的进展的措施之七改善脂代谢异常他汀类药物不仅具有降脂作用，还具有肾功能保护作用。LaRosaJC.Metabolicacidosis:anunrecognizedcauseofmorbidityinthepatientwithchronickidneydisease.KindeyInt,2005,68(Suppl96)：S15-S23贝特类药物也具有心脏和肾脏保护作用，但是非诺贝特可能导致Scr升高。ResultsfromtheDiabetesAtherosclerosisInerventionStudy(DAIS).AmJ.KindeyDis,2005,45：485-493延缓慢性肾衰竭的进展的措施之八抗凝与改善微循环应用抗凝（肝素、华法林）、促纤溶（尿激酶）、抗血小板积聚（双嘧达莫、阿司匹林）药物和活血化瘀中药等可能具有防止或减少肾小球内凝血、改善肾脏微循环和抑制继发性炎症反应与纤维化等作用，但需要大样本前瞻对照研究证实。ChenX,QiuQ,TangL,etal.Effectofco-administrationofurokinaseandbenazeprilonsevereIgAnephropathy.NephrolDiaiTranspiant,2004,19:852-857延缓慢性肾衰竭的进展的措施之九纠正加速肾衰进展的诱因

导致慢性肾衰竭肾功能恶化的常见原因容量不足（脱水、大出血）药物性肾损害肾脏疾病复发或加重尿路梗阻高血压心力衰竭肾脏局部血供急剧减少高钙血症其他（酸中毒、高凝/高粘滞状态，严重营养不良，呼吸机的应用）三、中医中药治疗四、慢性肾衰竭透析前并发症的防治心血管并发症传统风险因素左心室肥厚男性血脂异常高血压糖尿病吸烟久坐的生活方式胰岛素抵抗新的风险因素消耗氧化应激炎症交感神经兴奋氨甲酰化蛋白尿毒症特有的风险因素贫血高磷血症甲旁亢血管钙化尿毒症毒素高同型半胱酸血症容量负荷过度心血管疾病

慢性肾脏病的心血管疾病类型特征临床表现动脉血管病

动脉粥硬化心肌缺血、颈动脉增厚缺血性心脏病、脑血管疾病、外周血管疾病、心力衰竭动脉硬化：大主动脉钙化、左心室肥缺血性肾脏病、心力衰血管厚、脉压差增大竭心肌病

左心室向心性肥左心室肥厚、收缩功能不心力衰竭、高血压厚和左心室偏全、舒张功能不全心性肥厚

左心室扩大部分肥厚

心脏瓣膜病

瓣膜环和瓣叶钙化主动脉瓣和二尖瓣钙血流动力学变化，传到化伴反流障碍最初评估1、病史和体格检查2、调查风险因素3、如为高危人群或有左心室疾病的证据，考虑超声心动检查左心室正常/无症状，非高危左心室正常/无症状但为高危人群高血压缺血性心脏病糖尿病无症状左心室病变收缩功能障碍心肌梗死后症状性心力衰竭治疗不变降压治疗1、评估缺血，并给于最合适的治疗2、治疗缺血的风险因素，如吸烟脂代谢紊乱3、超声心动检查4、考虑应用RAS阻断剂在上述疗法的基础上如无禁忌症应用RAS阻断剂考虑使用B受体阻滞剂收缩功能障碍利尿剂、B受体阻滞剂、RAS阻滞剂、地高辛舒张功能障碍治疗/评估缺血缺血/心动过速时用B受体阻滞剂长效硝酸脂类避免地高辛及血管扩张剂维拉帕米或地尔硫卓其他资料无效时透析治疗慢性肾脏病患者左心室功能异常和心力衰竭的治方法疗方案1：LDP

Ccr(ml/min)0.6>707.2<100.6-0.7353.6-707.210-200.7-0.8176.8-353.620-40PI（g/kg.d）Scr(umol/L)对于透析患者，无须严格限制蛋白摄入，一般保持1.0-1.4g/（kg.d）。时机选择：GFR《70ml/min时，开始进行LDP。》70时，除有高血压外，如无症状，是否需LPD有争论（但应该避免高蛋白饮食）。营养不良的防治方案2：LDP加EAA和组、酪氨酸原理：慢性肾衰竭患者体内存在有氨基酸代谢紊乱：EAA和组、酪氨酸水平降低非必须氨基酸（NEAA）过剩。食物蛋白质中：含EAA量不可能》50%。用法：口服：EAA制剂（另含组氨酸、酪氨酸）14.5gtid静脉滴注：只适用于重症患者的短期治疗。

200-250mlor0.2-0.3g/(kg.d)方案3：LDP加α酮酸和EAA混合制剂开同成分：EAA，但其中亮氨酸、异亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸为相应的α酮酸。EAA：600mg含氮：36mg钙：50mgα酮酸+氨基氨基酸

用法：4-8＃tid

α酮酸（α-KA）比EAA制剂的优点省氮作用较好，降BUN作用更明显。降血磷水平、PTH水平更明显，可纠正低钙血症。一般不引起肾小球高滤过。不加重代谢性酸中毒。纠正贫血

导致慢性肾衰竭患者贫血的原因相对常见相对少见EPO产生绝对或相对减少溶血铁缺乏铝负荷过重继发性甲旁亢血红蛋白病活动性失血叶酸或维生素B12缺乏K-DOQI2007年促红细胞生成素治疗指南适应症：Hct＜30％合适剂量：成人皮下注射起始量为80-120U/kg/W（约6000U），分2-3次。5岁以下患儿通常要更大剂量（每周300U/kg）。HD患者直接按每周120-180U/kg（每周9000U），分三次给药。K-DOQI2007年促红细胞生成素治疗指南治疗目标：Hb110-120g/L，尽量控制在120g/L以下，不超过130g/L；Hct33-36％。使用EPO后Hb每月升高10-20g/L，Hct每周平均升高1％，