阴道镜的临床应用复习课程

阴道镜的临床(línchuánɡ)应用COLPOSCOPE第一页，共74页。阴道镜检查(jiǎnchá)阴道镜检查：就是将宫颈、阴道和外阴的黏膜(niánmó)放大一定的倍数，在光源的照射下，观察肉眼所看不到的上皮和血管变化。第二页，共74页。阴道镜的历史(lìshǐ)1925年德国HansHinselmann发明了阴道镜，利用双目显微镜观察宫颈的原始“阴道镜”。Leitz制造了直立式、可移动的光学阴道镜40年代，细胞涂片巴氏染色(rǎnsè)诊断学的诞生，动摇了人们对阴道镜的态度。50年代由于有学者报道细胞学假阴性率较高，而阴道镜则偏低，两者联合应用的优越性越来越被妇产科临床工作者不断认识。60年代，阴道镜才在全世界广泛应用。70年代阴道镜与录象机结合可以对病变进行追踪及预后估计。1993年美国威龙公司首先推出第1台电子阴道镜，从此阴道镜进入计算机管理时代。20世纪末各种品牌的电子阴道镜如雨后春笋般遍布全国各地。第三页，共74页。阴道镜的使用(shǐyòng)价值优点：a.诊断早期宫颈癌、辨别肿瘤与炎症b.在治疗上有指导意义，特别是对宫颈上皮内瘤变的治疗，能提示病变位置和范围。c.阴道镜对宫颈良性病变的估计和治疗也有价值。d.阴道镜照像(zhàoxiànɡ)或计算机图象储存对宫颈病变的追踪观察非常重要。e.对HPV和亚HPV感染与癌前病变及宫颈癌发生的关系方面进行研究缺点：不能看到子宫颈管内的病变，特别是绝经后妇女宫颈萎缩、磷柱交界缩到颈管内的患者。

第四页，共74页。阴道镜检查(jiǎnchá)的适应症巴氏II级及以上或TBS回报有非典型鳞状细胞（ASC-US）或以上者肉眼观察可疑或病史可疑者阴道和外阴病变：上皮内瘤样变、尖锐湿疣等宫颈锥切前确定病变范围为了某种特定的题目对某种人群(rénqún)作普查，如：对HPV感染者等有条件者可在首诊时常规作阴道镜，再行细胞涂片，两者相互参照以减少漏诊第五页，共74页。检查(jiǎnchá)方法及注意事项1、阴道镜检查前2-3天禁性交，不作妇科检查，急性宫颈炎及阴道炎先作适当治疗。2、放置窥器时避免损伤宫颈表皮。3、肉眼观察：宫颈形态、颜色(yánsè)、有无裂伤、有无白斑、分泌物的性质。4、纱布球轻轻拭去粘液，调节焦距。5、用蘸透3%醋酸的棉球浸湿宫颈，15-20s后拭去粘液，观察宫颈，有些颜色(yánsè)的变化需等待1-2分钟后才完全出现，时间太短，易遗漏颜色(yánsè)的改变，甚至误诊。6、碘试验对良性疾病的识别及转化区的病变边界的划定有重要作用。7、绿色滤镜对血管的改变可获得清晰的图像。第六页，共74页。阴道镜诊断学第七页，共74页。阴道镜图像的基本(jīběn)构成（一）颜色(yánsè)及色调（二）表面构型（三）边界（四）血管第八页，共74页。（一）颜色(yánsè)及透明度正常(zhèngcháng)上皮一般透明度较好，呈粉红色萎缩的鳞状上皮上皮薄、不含糖原，基质血管(xuèguǎn)少而呈灰红色

上皮的颜色及透明度与基质的血管上皮的厚度、细胞的密度、分化及角化程度有关。第九页，共74页。柱状上皮只含一层细胞(xìbāo)而高度透明，呈深红色不正常(zhèngcháng)上皮透明度降低，基质中的细胞浸润使基质的红色蒙上灰白、污浊或黄色第十页，共74页。CIN上皮：因细胞密聚、核染色质多，不含糖原，透明度差，呈不同程度的白色、深红、灰红。早期浸润癌：血管丰富呈红色，有时(yǒushí)癌上皮呈大块状增生，基质破坏，肿瘤呈黄红色，胶东状或熟肉样第十一页，共74页。第十二页，共74页。第十三页，共74页。醋酸试验正常鳞状上皮——无变化柱状上皮——呈小葡萄状化生上皮及非典型上皮——均有不同的肿胀，血管收缩，上皮变白。病变越重，白色(báisè)越凝重。浸润癌——呈猪油状，浑浊度随病变加重而增加。第十四页，共74页。涂醋酸(cùsuān)前涂醋酸(cùsuān)后第十五页，共74页。碘试验鳞状上皮细胞：因含糖原，出现深棕色称“碘试验阳性”。柱状上皮未成熟的化生上皮因不含糖原，均为“碘试验阴性(yīnxìng)”。角化上皮非典型上皮HPV感染：芥末黄第十六页，共74页。涂碘前涂碘后第十七页，共74页。（二）表面(biǎomiàn)构型三种因素：上皮表面的形态不同上皮所处的平面上皮的厚度原始鳞状上皮——表面光滑，基质乳突很平柱状上皮——基质乳突伸长使表面呈颗粒状化生上皮——薄于鳞状上皮转化区——纳氏囊肿使表面凹凸不平HPV感染——形成乳突状或鞋钉状突起CIN或浸润癌——增生、易脱落、菜花(càihuā)状不规则的突起或溃疡第十八页，共74页。（三）边界(biānjiè)阴道镜下各图像之间有分界线，加醋酸(cùsuān)或碘溶液后分界更加清晰CIN上皮——边界非常清晰，CIN越严重、边界越清晰炎症——边界不清楚。第十九页，共74页。（四）血管(xuèguǎn)——正常血管(xuèguǎn)宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)终末血管是构成阴道镜图像的重要部分，只有终末血管上升至上皮表层或被推向表层时，阴道镜下血管才清楚。正常鳞状上皮：基质血管——呈网状或蜘蛛状，不可见终末血管——呈网状或发夹状，可见柱状上皮：基质血管——树枝状，末端形成血管襻进入乳突，隐约可见在正常转化区内：位于深部的纳氏囊肿增长到很大时常将基质的树枝血管推向表面。第二十页，共74页。第二十一页，共74页。第二十二页，共74页。（四）血管(xuèguǎn)——异常血管(xuèguǎn)异常血管分为：点状血管、镶嵌状血管及异型血管点状血管：基质乳突中终末血管扩大伸向表面，呈点状镶嵌状血管：基质中的血管呈“篮子(lánzi)状”包绕上皮块，血管上部与表面平行，呈镶嵌状。异型血管：血管怒张，自下而上在不同平面紊乱分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，数量不多，分枝少，血管间距离增大，有不规则收缩、急转弯或突然终断。常伴有出血。第二十三页，共74页。点状血管(xuèguǎn)镶嵌(xiāngqiàn)第二十四页，共74页。（四）血管(xuèguǎn)——异常血管(xuèguǎn)异常血管分为：点状血管、镶嵌状血管及异型血管点状血管：基质(jīzhì)乳突中终末血管扩大伸向表面，呈点状镶嵌状血管：基质(jīzhì)中的血管呈“篮子状”包绕上皮块，血管上部与表面平行，呈镶嵌状。异型血管：血管怒张，自下而上在不同平面紊乱分布。上皮高度失常，血管亦不成熟，数量不多，分枝少，血管间距离增大，有不规则收缩、急转弯或突然终断。常伴有出血。第二十五页，共74页。分枝少，血管间距离增大(zēnɡdà)，急转弯或突然终断第二十六页，共74页。粗点状血管和粗镶嵌——CIN及原位癌细点状血管和细镶嵌——炎症、HPV亚临床感染、(特别是位于转化区外）治疗后反应管径粗大(cūdà)、形态扭曲、高度不规则，血管间距增大者有重要临床意义——血管变异程度越大，上皮的非典型性越重。第二十七页，共74页。阴道镜图像(túxiànɡ)的基本构成（一）颜色(yánsè)及色调（二）表面构型——形态、平面、厚度（三）边界（四）血管第二十八页，共74页。阴道镜名词(míngcí)正常阴道镜图像：原始鳞状上皮柱状上皮正常转化区不正常阴道镜图像：醋酸白色上皮、镶嵌、点状血管、白斑、异性血管等阴道镜图像不满意：鳞柱状上皮交界看不清杂类：炎症改变(gǎibiàn)、萎缩改变(gǎibiàn)、糜烂、湿疣、乳头状瘤等第二十九页，共74页。正常(zhèngcháng)阴道镜名词原始鳞状上皮：为光滑、粉红色和无特殊形态的上皮柱状上皮：为单层分泌黏液的高柱状上皮，其上端连接子宫内膜，下端(xiàduān)达原始鳞状上皮或化生上皮。在醋酸作用下呈现出典型“葡萄状”改变。正常转化区（移行带）：原始鳞-柱交接部和生理鳞-柱交接部之间的区域。其内有由化生上皮环绕的柱状上皮小岛、腺体开口及纳氏囊肿。第三十页，共74页。正常(zhèngcháng)转化区原始鳞-柱交接部：胎儿期，来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻而形成；青春期后，在雌激素作用下，宫颈管黏膜(niánmó)组织外翻（假性糜烂），导致原始鳞柱交接部外移。生理鳞-柱交接部：在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部化生上皮：指柱状上皮转变为鳞状上皮，在化生初期细胞层数少，不含糖原，呈深红色；化生上皮逐渐成熟时，上皮层数增多，逐渐含糖原而呈不同程度的粉红色。第三十一页，共74页。化生(huàshēng)上皮生理(shēnglǐ)鳞柱交界柱状上皮纳氏囊肿(nángzhǒng)原始鳞状上皮

原始鳞柱交界正常转化区腺体开口柱状上皮小岛第三十二页，共74页。正常宫颈柱状上皮鲜红色，围绕宫颈形成一圈，鳞状上皮浅红色，加醋酸后鳞柱状上皮交界呈一条白线，下唇右侧有3个柱状上皮小岛，表示(biǎoshì)已开始化生。第三十三页，共74页。第三十四页，共74页。不正常(zhèngcháng)阴道镜名词一、醋酸白色上皮：涂抹醋酸后出现的白色斑块边界(biānjiè)清楚，不高出周围组织，呈灰白或白色厚的白色上皮颜色越白、透明度越差，或高出周围上皮者非典型性越重，切片多为非典型增生或原位癌第三十五页，共74页。第三十六页，共74页。薄的白色上皮位于转化区内加醋酸后上唇外周有一大块白色上皮，边界清楚(qīngchu)，尖端指向宫颈口，内界与柱状上皮相连，表面光滑，不高出周围组织。涂片II级，病理切片为慢性宫颈炎，鳞状上皮增生化生。第三十七页，共74页。白色上皮加醋酸后上唇出现两块白色上皮，偏右的一块厚且边界清楚，特别白，提示此种病变有重要性，左侧的白色上皮不规则，有多个腺体开口。病理切片为宫颈鳞状上皮增生(zēngshēng)活跃，非典型增生(zēngshēng)II-III级第三十八页，共74页。第三十九页，共74页。第四十页，共74页。二、白斑(báibān)：

局灶性，隆起的白斑，涂醋酸(cùsuān)前即可见。可位于转化区内，也可以在转化区外。

当其附近有镶嵌和点状血管时有重要性

第四十一页，共74页。第四十二页，共74页。厚的白斑位于转化区内绝经后之妇女，宫颈口周围有数块白斑，表面光滑，边界清楚，下方有较多之反光(fǎnguāng)点。阴道涂片I级，病理切片为慢性宫颈炎。第四十三页，共74页。三、镶嵌(xiāngqiàn)：细镶嵌：由细小点状血管排列而成或由弯曲的血管围绕腺体构成，其边界不清，多为炎症。粗镶嵌：血管粗大变形，镶嵌较规则，血管间距增大，基底深红加醋酸后上皮肿胀突出于表面，边界清楚，醋酸反映一分钟后才慢慢变白并随时间延长而更显著(xiǎnzhù)，细镶嵌无此表现。粗镶嵌为原位癌的三联征（白色上皮、点状血管、镶嵌）之一第四十四页，共74页。第四十五页，共74页。第四十六页，共74页。第四十七页，共74页。第四十八页，共74页。四、点状血管(xuèguǎn)细点状：细微的红色小点位于(wèiyú)红色或灰白的基底上比较密集，与细镶嵌共存，加醋酸后边界可见病理切片常为：轻度非典型增生或炎症粗点状血管呈粗点状，间距增宽加醋酸后基底发白，边界清楚高倍镜下终末血管扭曲扩张似绒球或雀巢病理切片常为：重度非典型增生或原位癌

第四十九页，共74页。细点(xìdiǎn)状血管滴虫阴道炎，鳞状上皮中，发夹状血管嵴部扩张，呈细点(xìdiǎn)状血管。弥漫分布，边界不清第五十页，共74页。第五十一页，共74页。粗点状血管绿色滤镜下点状血管粗大，血管间距增宽，因血管高度(gāodù)接近表皮，极易出血。病理切片为鳞状上皮细胞癌。第五十二页，共74页。五、异型血管(xuèguǎn)指血管的管径、形态、走向及相互间的关系均高度不规则。a.血管间的距离明显增大，有大片无血管区b.有的很长一段无分支c.多数有急弯、终末部分呈螺旋状d.有不规则的收缩及扩张，常出现突然(tūrán)中断异型血管是浸润癌的标志第五十三页，共74页。异型血管(xuèguǎn)下唇突出，可见粗的、不规则的血管(xuèguǎn)。上唇可见白色上皮。第五十四页，共74页。第五十五页，共74页。第五十六页，共74页。第五十七页，共74页。第五十八页，共74页。杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花(càihuā)或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管隐约可见3）加醋酸后变白，血管消失，周围粘膜正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色第五十九页，共74页。宫颈急性炎症由于血管扩张(kuòzhāng)、充血，整个宫颈显得较红，下唇正中鲜红色，血管粗大，排列紊乱。第六十页，共74页。滴虫宫颈阴道炎鳞状上皮表面有弥漫分布充血的细点(xìdiǎn)状血管，呈“草莓样”第六十一页，共74页。杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管隐约可见3）加醋酸后变白，血管消失，周围粘膜(zhānmó)正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色第六十二页，共74页。宫颈湿疣宫颈上唇可见一小片病变(bìngbiàn)，阴道镜下向外凸出，呈疣状结构，内有大的血管袢，病变(bìngbiàn)边界清楚，应与柱状上皮鉴别。病理切片为宫颈湿疣。第六十三页，共74页。第六十四页，共74页。杂类炎症改变：弥漫性的发红或溃疡湿疣：1）呈多个小菜花或鸡冠状2）阴道镜下见其内血管(xuèguǎn)攀，粗而红，其绒毛或小乳突比柱状上皮的葡萄糖粒结构大3）加醋酸后变白，边界清楚乳头状瘤：1）条状、束状、大团块2）阴道镜下血管(xuèguǎn)隐约可见3）加醋酸后变白，周围粘膜正常宫颈结核：可见干酪样坏死组织或纤维组织，呈灰黄色第六十五页，共74页。宫颈乳头瘤宫颈口位于上方，下唇左侧见一长条白色疣状突起，向外伸延再返转向下，病变颜色白而发亮，边界清楚，由一支支的乳头排列(páiliè)组成，其内可见血管袢。第六十六页，共74页。宫颈乳头瘤宫颈下唇有突出的红色(hóngsè)病变第六十七页，共74页。宫颈(ɡōnɡjǐnɡ)乳头瘤加醋酸后显示一大片白色病变，由多个粗大的、梭形的、乳头状瘤构成，边界清楚，白色突出。病理切片为乳头状瘤，鳞