神经梅毒教学查房复习过程

教学(jiāoxué)查房2019-01-09神经内科第一页，共30页。病史(bìnɡshǐ)回顾患者，男，69岁，已婚。因“反应迟钝3月，加重1周”于2018-12-29入院。既往有“高血压病、垂体瘤、脑梗死、前列腺增生”史。查体：BP：132/62mmHg，神志清，精神萎，反应迟钝，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏，口齿不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，颈无抵抗，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，感觉及共济运动检查不合作，双侧Babinskisign阴性。辅助检查：TPHA（2018-12-27，本院）阳性，RPR阳性＋；RPR滴度（2018-12-28，本院）：RPR(1:2)阳性＋，RPR(1:4)弱阳性＋。头颅MRI+MRA（2018-12-25，本院）：左侧放射冠区、半卵圆中心及左颞枕顶叶多发散在点片状急性脑梗塞，脑干、两侧基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞，白质脱髓鞘改变，脑萎缩，鞍区占位性病变，考虑垂体瘤，提示颅内动脉粥样硬化，左侧大脑中动脉分支稀疏。脑脊液免疫检验(jiǎnyàn)报告：TPHA阳性＋，RPR阳性＋，RPR(1:2)弱阳性±。第二页，共30页。第三页，共30页。第四页，共30页。神经(shénjīng)梅毒

neurosyphilis锡山人民(rénmín)医院神经内科第五页，共30页。猜一猜那些(nàxiē)名人们？法国文学家福楼拜，一生(yīshēng)未婚，从年少时期开始，他便时常出入妓院。他后来坦承，他或许在二十岁进巴黎法学院之前就已染上了梅毒。福楼拜临终时也出现了梅毒精神病症状，他的学生莫泊桑写道：“这是好死，令人羡慕的大棒一击，这使我也希望这样，也希望我所爱的人都这样，像被一只巨大的手指掐死一只昆虫那样死去。”包法利夫人(fūrén)第六页，共30页。猜一猜那些(nàxiē)名人们？莫泊桑作为福楼拜的学生，他继承了老师放荡的衣钵。莫泊桑一生有三大喜好——写作、游艇、美女——他酷爱女色，热衷于和包括饭馆侍女、农庄姑娘、寡妇、黑人女性、成熟女市民在内的女人鬼混，妓院更是他流连忘返的地方。最终，醉生梦死的纵欲(zòngyù)生活，让他染上了梅毒。他的人生最后18个月，是在疯人院里度过的。漂亮(piàoliàng)朋友第七页，共30页。猜一猜那些(nàxiē)名人们？贝多芬终生没有结婚，但是(dànshì)在他成名后贝多芬有了花不完的金钱和女性崇拜者，他一方面不停地去妓院，另外一方面也不断的和自己的崇拜者发生关系。1797年贝多芬就出现了梅毒引起的耳聋症状，经过长时间治疗没有效果，一直到最后贝多芬彻底丧失了听力。1827年3月26日，贝多芬因为梅毒而死亡。第八页，共30页。猜一猜那些(nàxiē)名人们？1888年，梵高来到(láidào)了法国南部的小城阿尔，在这里他与画家高更共用一个叫做拉舍尔的妓女。最后发生了著名的“割耳事件”，梵高割下来自己的耳朵，把它送给了妓女拉舍尔。这个事件让梵高难以见容于当地居民，梵高被迫离开阿尔，前往圣雷米的精神病院接受治疗，最终在1890年7月27日在圣雷米的一个小河边开枪自杀。第九页，共30页。猜一猜那些(nàxiē)名人们？天朝的民间音乐家阿炳也是一个(yīɡè)梅毒患者。阿炳是道观的一个(yīɡè)乐师和一个(yīɡè)富家小姐的私生子，他出生后跟着父亲在道观长大，长大后也成为一名乐师。他年轻时嫖妓不慎染上了梅毒，眼睛瞎了以后不能继续在道观当乐师，于是沦落到街头卖艺。《二泉映月》等传世名曲就是那时候谱成的。第十页，共30页。视力损害、听力损害头晕、头痛、呕吐、眩晕癫痫发作、偏瘫(piāntān)、失语、感觉障碍、意识障碍眼肌麻痹、瞻望、痴呆脊髓损害症状、截瘫、尿便障碍、性功能障碍发病可急可慢症状(zhèngzhuàng)（symptom）第十一页，共30页。症状(zhèngzhuàng)（symptom）变化多端(biànhuàduōduān)第十二页，共30页。梅毒(méidú)（syphilis）1.梅毒螺旋体：生物病原体，苍白密螺旋体2.慢性(mànxìng)传染性疾病，全身组织及系统，包括神经系统3.传播途径：性接触、破损皮肤及粘膜（血液）4.具体路径：血循环-螺旋体血症；伤口-淋巴管-组织器官及血循环-螺旋体血症-各部位免疫反应5.机体应答：中和抗体（10-21天），不能限制增殖和发展；细胞免疫，可以限制增殖和发展。6.由于细胞免疫导致症状的不同：慢性(mànxìng)；细胞免疫缺陷者第十三页，共30页。病理改变：脑（脊）膜的炎症和小动脉的血管内膜炎。基本路径：梅毒血症—细胞免疫反应—反应的结果—完全治愈或疾病进展(jìnzhǎn)—产生脑动脉炎或局灶性侵犯神经阻织—产生没有症状或缓慢进展(jìnzhǎn)的神经症状—痴呆病理分型：脑膜血管型和脑实质型归纳(guīnà)总结第十四页，共30页。脑膜炎：慢性脑膜炎（头痛、眩晕、呕吐(ǒutù)、脑积水、认知障碍、颅内压增高、面、听、外展、动眼神经损伤等）脊膜炎：急性脊髓炎和慢性脊髓脊膜炎，尿便感觉障碍、无力、感觉障碍血管炎：动脉闭塞——脑梗死脑膜(nǎomó)血管型第十五页，共30页。21床影像(yǐnɡxiànɡ)第十六页，共30页。21床影像(yǐnɡxiànɡ)第十七页，共30页。麻痹性痴呆脊髓痨梅毒性树胶样肿先天性神经(shénjīng)梅毒梅毒性眼病梅毒性耳损害脑实质(shízhì)型第十八页，共30页。以进行性痴呆为特征的器质性精神症状群Personality：人格改变Afffect：情感障碍Reflex：反射亢进Eye：眼，阿罗(āluó)瞳孔（瞳孔边缘不整，直接对光消失，调节反射存在）Sensorium：感知障碍：幻觉、错觉、妄想Intellect：智力障碍Speech：语言能力障碍麻痹(mábì)性痴呆（paresis）第十九页，共30页。好发于脑膜(nǎomó)附近，慢性肉芽肿梅毒(méidú)性树胶样肿男,36岁,左颞叶树胶肿型梅毒。图1为CT增强(zēngqiáng)扫描,显示左侧颞叶病灶外缘小片状强化,其余区域为环状强化,伴明显的占位效应。第二十页，共30页。晚期梅毒虹膜、葡萄膜和视神经畏光、眼痛、视力减退、视野(shìyě)缺损禁用激素梅毒(méidú)性眼病第二十一页，共30页。晚期梅毒(méidú)梅毒(méidú)性内耳炎和听力丧失神经性耳聋可见于后天及先天性梅毒(méidú)梅毒(méidú)性耳损害第二十二页，共30页。第二十三页，共30页。VDRL（性病研究实验室实验）：脑脊液抗体阳性即可诊断神经梅毒，同时滴度可判断驱梅效果。TPHARPR脑脊液常规及生化：压力正常或轻度增高细胞(xìbāo)轻度增多，淋巴细胞(xìbāo)为主蛋白中度增高糖、氯化物基本正常（有时糖也可下降）血液(xuèyè)和脑脊液免疫学检查第二十四页，共30页。SyphilisNervoussystemNeurosyphilis诊断(zhěnduàn)第二十五页，共30页。病史(bìnɡshǐ)+临床表现+实验室结果诊断(zhěnduàn)第二十六页，共30页。首选：静脉应用青霉素1800~2400万单位，分4次静脉给药（q6h），连用14天。病因治疗开始前1天给予类固醇激素：强的松5～10mgpotid，连用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反应(fǎnyìng)：首次应用青霉素之后出现，发热、白细胞增多，神经系统症状一过性加重。14天后给予：（长效）苄星青霉素240万单位/周qw×3周(注射用水稀释，每侧肌注120万单位)可加用丙磺舒（Probenecid）500mgqid，以增加药物浓度。治疗(zhìliáo)第二十七页，共30页。青霉素过敏者给予四环素、红霉素或氯霉素、头孢曲松：四环素：500mgqid×30天；美满霉素治疗早期(zǎoqī)梅毒：100mgbid×15天，首次加倍；红霉素：500mgqid×30天；强力霉素：100mgtid×30天；闪电样疼痛给予卡马西平治疗。治疗(zhìliáo)第二十八页，共30页。所有类型的神经梅毒患者：应每3个月进行一次检查；