医院护理常用评估量表的使用培训资料

护理(hùlǐ)常用评估量表的使用1第一页，共58页。2第二页，共58页。常用(chánɡyònɡ)评估量表1、入院评估单2、跌倒/坠床评估表（Morse跌倒评估表）3、压疮评估表（Braden评分表）4、住院患者(huànzhě)自理能力评估表（Barthel评定量表）5、疼痛评估及护理记录单6、静脉血栓评估表3第三页，共58页。评估(pínɡɡū)注意事项1、任何评估表格，责任护士应先收集资料、发现事实，整理(zhěnglǐ)分析资料。2、充分与患者、家属、医生沟通，并查阅资料3、得出的结论一定是患者真实的资料，与患者一致。4第四页，共58页。病人(bìngrén)入院护理评估单

5入院护理(hùlǐ)评估单生活状况及安全(ānquán)评估一般资料特别指导心理社会方面入院介绍专科评估第五页，共58页。6第六页，共58页。7第七页，共58页。8第八页，共58页。9第九页，共58页。10第十页，共58页。11第十一页，共58页。12第十二页，共58页。13第十三页，共58页。14跌倒(diēdǎo)/坠床评估表（Morse跌倒(diēdǎo)评估表）静脉(jìngmài)输液/置管/使用药物治疗步态(bùtài)精神状态跌倒史超过1个医学诊断使用助行器跌倒/坠床评估内容第十四页，共58页。跌倒(diēdǎo)/坠床评估表（Morse跌倒(diēdǎo)评估表）1、病人曾跌倒（3月内）/视觉障碍2、超过(chāoguò)一个医学诊断

3、使用助行器具15没有(méiyǒu)=0有=25没有=0有=15没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0丁形拐杖/手杖=15学步车=15扶家具行走=30第十五页，共58页。跌倒(diēdǎo)/坠床评估表（Morse跌倒(diēdǎo)评估表）4、静脉输液(shūyè)/置管/使用药物治疗5、步态

6、精神状态16没有(méiyǒu)=0有=20

正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/≥65岁/体位性低血压=10失调及不平衡=20了解自已能力=0忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15第十六页，共58页。跌倒(diēdǎo)/坠床评估表（Morse跌倒(diēdǎo)评估表）3.≥45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。>45分为高风险（挂警示牌、执行(zhíxíng)相关防护措施。告知患者或家属并在告知书上签字）17第十七页，共58页。4、相关预防措施请评估护士按照MFS分值选择相应预防措施：一般措施、标准预防措施、高危险(wēixiǎn)跌倒预防措施。评估护士在相应护理措施内根据评估分值选择填写一般措施或标准预防措施或高危险(wēixiǎn)跌倒预防措施。18第十八页，共58页。跌倒(diēdǎo)/坠床评估表（Morse跌倒(diēdǎo)评估表）1.评估时机：65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。2.使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛(jìnɡluán)药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。19第十九页，共58页。20第二十页，共58页。21第二十一页，共58页。22第二十二页，共58页。23第二十三页，共58页。24第二十四页，共58页。25第二十五页，共58页。26第二十六页，共58页。27第二十七页，共58页。压疮评估(pínɡɡū)表（Braden评分表）

28压疮评估(pínɡɡū)项目潮湿(cháoshī)活动方式感觉营养活动能力摩擦力或剪切力第二十八页，共58页。29第二十九页，共58页。30第三十页，共58页。31第三十一页，共58页。32第三十二页，共58页。33第三十三页，共58页。自理能力评估(pínɡɡū)表（Barthel评定量表）34控制(kòngzhì)小便修饰(xiūshì)进食平地行走床椅转移如厕控制大便穿衣洗澡自理能力评估表上下楼梯第三十四页，共58页。35Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态(zhuàngtài)进行测量、个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分值在0--100。第三十五页，共58页。自理能力评估(pínɡɡū)表（Barthel评定量表）自理能力分级：1、重度依赖总分≤40分，全部需要(xūyào)他人照护。2、中度依赖总分在41--60分，大部分需要(xūyào)他人照护。3、轻度依赖总分在61--99分，少部分需他人照护。4、无需依赖总分100分，无需他人照护。36第三十六页，共58页。护理(hùlǐ)分级护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别。分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化(biànhuà)动态调整患者的护理分级。37第三十七页，共58页。评估结果满分100分。总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾，建议一级护理；总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾，建议二级护理；总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合(jiéhé)患者病情，建议三级护理。38第三十八页，共58页。评估时机1..结合患者的活动(huódòng)，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，一次或分时段进行评估。2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点前完成。3.病情发生变化时，动态评估。39第三十九页，共58页。40第四十页，共58页。实施(shíshī)要求1、临床护士应根据患者的护理分级和医师(yīshī)制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士41第四十一页，共58页。附录(fùlù)A（规范性附录(fùlù)）--Barthel指数评定量表Barthel指数评定细则（10项）进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立(dúlì)进食5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立(dúlì)完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。42第四十二页，共58页。

如厕：包括去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大(jídà)帮助或完全依赖他人。转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助5分：需极大(jídà)帮助0分：完全依赖他人活动：15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助5分：需极大(jídà)帮助0分：完全依赖他人上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助0分：需极大(jídà)帮助或完全依赖他人。43第四十三页，共58页。Barthel指数(zhǐshù)评定细则

修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带。10分：可独立完成。5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。控制(kòngzhì)大便：10分：可控制(kòngzhì)大便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控控制(kòngzhì)小便：10分：可控制(kòngzhì)小便5分：偶尔失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置尿管44第四十四页，共58页。疼痛(téngtòng)评估表

疼痛(téngtòng)护理是指使用药物或非药物镇痛措施以缓解或减轻患者可接受的舒适程度。疼痛(téngtòng)治疗需要多学科合作，护士在其中起重要的作用。充分发挥护士在疼痛(téngtòng)治理、护理中的作用，提高患者生命质量。45第四十五页，共58页。46第四十六页，共58页。患者可靠指征家属传递护士实践者47第四十七页，共58页。48第四十八页，共58页。49第四十九页，共58页。50第五十页，共58页。静脉(jìngmài)血栓评估表51第五十一页，共58页。52第五十二页，共58页。53第五十三页，共58页。54第五十四页，共58页。评估项目部位（下肢(xiàzhī)）腘动脉搏动正常变弱不能触及*足背动脉搏动正常变弱不能触及*下肢(xiàzhī)皮肤颜色淡红紫色*红色Homan,s征阳性阴性阳性疼痛尺评分（分）肿胀无Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度皮肤温度（℃）主观感觉麻痹无有*小腿周径（cm）

55第五十五页，共58页。护理措施1.卧床休息2.抬高患肢，肢体(zhīt