浅谈输液港相关真菌血症及生物被膜抗真菌策略

浅谈输液港相关真菌血症及生物被膜抗真菌策略中国人民解放军海军总医院儿科主任栾佐PfallerMA,CriticalReviewsinMicrobiology,2010;36(1):1–53普通病房血液恶性肿瘤造血干细胞移植HIV新生儿监护病房实体器官移植实体肿瘤外科(非移植)合计(n=3,640)(n=1,010)(n=377)(n=263)(n=54)(n=886)(n=863)(n=1,906)(n=6031)念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属4.02.10.048.70.04.5其它酵母菌3.40.01.0曲霉菌属8.333.826.04.93.412.3接合菌0.00.61.4其它霉菌1.50.02.7地方性真菌1.60.01.62004-2008年间美国院内IFD病原体的分布(%)流调数据*其它酵母包括6例马拉色菌属，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌*其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉儿童血液患者念珠菌感染不容忽视MontagnaMTetal.InvasiveFungalInfectionsinPatientswithHematologicMalignancies(AuroraProject):LightsandShadowsDuring18-MonthsSurveillance.InternationalJournalofMolecularSciences2012;13:774-787血液病患者的念珠菌血症主要致病菌非白念珠菌所占比例光滑念珠菌26.0%近平滑念珠菌15.7%热带念珠菌8.1%克鲁斯念珠菌2.5%其他念珠菌2.1%一项北美前瞻性抗真菌治疗(PATH)联盟数据库注册数据的分析研究

13.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.血液科患者念珠菌血症发病机制3.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.3.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.3.ClinInfectDis.2009;48(12):1695-703.Mortalityin294CandidemiaTumbarelloM.BiofilmProdutionbyCandidaSpeciesandInadequateAntifungalTherapyasPredictorsofMortalityforPatientswithCandidemia.J.Clin.Microbiol.2007,45:1519-1527生物膜的定义指细(真)菌吸附于机体腔道或生物材料表面，分泌多糖基质、纤维蛋白等多种细胞外基质成分，将自身包绕其中形成的膜样多细(真)菌复合体1B：低倍扫描电镜显示被阻塞导管的冷冻断裂截面2A：来自患者的导尿管的切面，显示生物膜像蠕虫一样附着在腔内21.DaveyME,

O'tooleGA.

MicrobiolMolBiolRev.

2000Dec;64(4):847-67.2.DonlanRM,

CostertonJW,etal.ClinMicrobiolRev.

2002Apr;15(2):167-93.细胞附着在表面附着更牢固并不可逆转生物膜早期结构形成生物膜结构的成熟生物膜不断扩散出单个细胞生物膜的形成过程生物被膜内残存的细(真)菌不断外逸，形成新的感染灶，感染持续存在，导致感染被彻底治愈机会减少，临床治疗失败1.FoxEP,

NobileCJ.Transcription.2012Nov-Dec;3(6):315-222.StoodleyP,SauerK,etal.AnnuRevMicrobiol.

2002;56:187-209.Epub2002Jan30.念珠菌生物膜的耐药机制

—耐药性比游离细胞升高1000倍耐药机制包括：生物膜生长的早期阶段期间，通过增加外排活性，减少唑类药物在细胞内的积累念珠菌生物膜的细胞外基质可以隔离抗真菌药物例如唑类，两性霉素B和氟胞嘧啶生物膜的生长期间可激活MAPK和HSP90等数条通路而导致唑类耐药细胞外基质TaffHT,

MitchellKF,etal.FutureMicrobiol.

2013Oct;8(10):1325-37.P=0.01P=0.004P=0.04形成生物膜的念珠菌血症死亡率更高N=207TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.形成生物膜的念珠菌血症疾病负担更重P=0.02P=0.007注：*费用是以1000欧元为单位TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.念珠菌生物膜引起血流感染的

独立危险因素注:*是指血培养念珠菌阳性时留置有置管N=207TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.真菌是中心静脉置管分离出的

重要微生物N=71KhorvashF,

AbbasiS,etal.AdvBiomedRes.2014;3:102.小鼠体内CVC培养出念珠菌生物膜(A)念珠菌生物膜附着在管腔内(B)电镜下可见菌丝，酵母和生物膜的细胞外基质注：CVC=中心静脉置管NettJE,MarchilloK,etal.MethodsMolBiol.2012;845:547–556.全肠外营养易发生导管相关感染CVC输注PN的患者中有1.3-26.2%发生感染PN利于微生物的生长原因在于：氨基酸和葡萄糖帮助真菌生长脂肪乳可以维持细菌和真菌生长1.OpillaM,GroveE,etal.AmJInfectControl2008;36:S173.e5-S173.e82.ZieglerTR.NEnglJMed.Sep10,2009;361(11):1088–1097.真菌是肠外营养患者BSI重要病原体

—非白念是最主要的真菌病原体N=69N=47注:BSI=血流感染MarraAR,

OpillaM,etal.JClinGastroenterol.

2007Jan;41(1):19-28.1.部位：锁骨下静脉、颈内静脉2.作用：需要长期或重复输液的病人；需要长期输血、抽血的病人；完全胃肠外营养的病人3.使用时间：长期使用输液港与中心静脉置管的相似之处卡泊芬净即使在低浓度(1倍MIC)时都可以对24h和72h的白念菌生物膜产生≥50%的杀灭作用两性霉素B的浓度卡泊芬净的浓度抗真菌药物处于1~128倍MIC值的浓度时对于白念菌生物膜的杀灭作用1倍MIC值通过XTT法检测生物膜的吸光度24小时生物膜48小时生物膜72小时生物膜体外：卡泊芬净是对于不同时期白念菌生物膜最有效药物TobudicS,

LassniggA,etal.Mycoses.

2010May;53(3):208-14.

体外：卡泊芬净能迅速有效降低生物膜的活力注：取三种药物最大浓度下的效应进行对比，氟康唑浓度1024ug/ml，两性霉素B浓度16ug/ml，卡泊芬净浓度0.25ug/ml卡泊芬净0.25ug/ml治疗后的12小时和24小时，80%由生物膜释放出的真菌细胞都没有活力，在24h可以达到98%的杀灭体内：卡泊芬净有效抑制生物膜卡泊芬净降低生物膜上的真菌负荷卡泊芬净抑制播散到肾脏的真菌P=0.0022P=0.0022卡泊芬净LazzellAL,ChaturvediAK,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)64,567–570.生物膜的念珠菌血症患者使用

卡泊芬净后存活率更高注：卡泊芬净是有抗生物膜活性的真菌药物，氟康唑是无抗生物膜活性的药物念珠菌血症患者使用不同抗真菌药的生存曲线生存率(%)时间(天)使用卡泊芬净使用氟康唑P=0.05TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.使用卡泊芬净可显著缩短住院时间氟康唑卡泊芬净念珠菌血症发生后的住院时间注：白色框是全体患者，灰色框是存活患者。横线是中位数，上下框线是上下限值在念珠菌血症发生后的中位住院时间TumbarelloM,

FioriB,etal.PLoSOne.

2012;7(3):e33705.念珠菌生物膜对于唑类药物普遍耐药针对白念菌和近平滑念珠菌在导管上形成生物膜的抗真菌药物的MIC值

(mg/L)菌株氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素类白念菌SC5314>256128(32-128)128(64-256)0.063a白念菌M61>25664a64a0.125a近平滑假丝酵母PYA71>25664(32-64)64a0.125a近平滑假丝酵母514>25664a64a0.125a注：每种抗真菌药物在生物膜模型的MIC值测定至少通过三个不同的试验进行，并且是按照该浓度能减少≥50%的活性来作为结果。

a药物+微生物组合的重复测定得到同样的MIC值，因此在这类组合中没有MIC值范围NwezeEI,

GhannoumA,etal.JAntimicrobChemother.

2012

Jan;67(1):149-53.

浓度0.125ug