急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭

急性呼吸窘迫综合征及多器官功能衰竭讲授目的和要求1.掌握急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭的概念。2.掌握急性呼吸窘迫综合征的诊断和治疗原则。

讲授主要内容概念病因临表病生机制诊断治疗影像概念急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。包含早期的急性肺损伤（ALI）和后期的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）两个阶段。ALI概念的提出主要有三个意义：①强调了ARDS的发病是一个动态过程。致病因子通过直接损伤，或通过机体炎症反应过程间接损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮，形成ALI，逐渐发展为典型的ARDS.②在ALI阶段进行早期治疗，提高临床疗效。③按不同发展阶段对患者进行分类（严重性分级），有利于判断临床疗效。病因分为肺内因素（直接因素）和肺外因素（间接因素）。肺内因素是指对肺的直接损伤，包括：①化学性因素，如吸入毒气、烟尘等；②物理性因素，如肺挫伤、大手术等；③生物性因素，如重症肺炎。肺外因素包括严重休克、感染、中毒等。在导致直接肺损伤的原因中，国外报道胃内容物吸人占首位，而国内以重症肺炎为主要原因。

发病机制

急性肺损伤的发病机制尚未完全阐明。除有些致病因素对肺泡膜的直接损伤外，更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，其中最重要的是肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-1（IL-1），导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，通过“呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，最终导致肺泡膜、肺泡上皮损伤，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能障碍，导致顽固性低氧血症。

ARDS是系统性炎症反应综合征（SIRS）的肺部表现。SIRS指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应；机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎反应综合征（CARS），如果SIRS和CARS在疾病发展过程中出现平衡失调，就会导致多器官功能障碍综合征（MODS），ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现。全身性炎症反应综合征（SIRS）SIRS判断标准：

T>

38/<36℃；

HR>90次/min；

R>20次/min/PaCO2<4.0kPa(32mmHg)

；

WBC>12109/L/<4109/L具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。病理ARDS的病理改变为弥漫性肺泡损伤，主要表现为肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。病理过程可分为三个阶段：渗出期、增生期和纤维化期，三个阶段常重叠存在。肺脏表现为暗红色或暗紫红色的肝样变，重量增加，可见水肿、出血，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。病理生理

毛细血管内皮上皮细胞损伤肺泡膜通透性增加间质水肿肺泡水肿表面活性物质减少小气道陷闭肺泡萎陷不张V/Q比例失调肺内分流弥散障碍顽固性低氧呼吸窘迫（ARDS）病

因呼吸窘迫发生机制1.低氧血症刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性刺激呼吸中枢，产生过度通气；2.肺充血、水肿刺激血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，导致呼吸窘迫；若呼吸代偿严重发生，导致呼吸机疲劳，发生高碳酸血症。临床表现多于原发病起病7天内发生，多数发生于72小时内。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，即呼吸窘迫，不能用通常的氧疗改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。早期体征可无异常，仅在双肺闻及少量细湿啰音，后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。影像及实验室检查X线胸片早期表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润影。晚期出现纤维化改变。CT表现动脉血气分析氧合指数=PaO2/FiO2≤300mmHg，是诊断ARDS的必要条件。（监测血气分析时机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH2O）心脏超声和Swan-Ganz导管检查肺动脉楔压（PAWP），反映左心房压，>18mmHg时支持左心衰竭诊断，如果呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑ARDS。诊断依据ARDS柏林定义，满足以下4项可诊断ARDS1.明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。2.胸片/CT提示双肺浸润影。3.呼吸衰竭不能完全用心衰和液体负荷过重解释。4.低氧血症根据氧合指数确立ARDS诊断（监测血气分析时机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH2O）

轻度：200mmHg<氧合指数≤300mmHg

中度：100mmHg<氧合指数≤200mmHg

重度：氧合指数≤100mmHg鉴别诊断上述ARDS的诊断标准并非特异性的，建立诊断时必须排除自发性气胸、急性肺栓塞等。通常能通过详细询问病史、体检和X线胸片等作出鉴别。鉴别困难时，可通过测定PAWP、超声心动图检测心室功能等作出判断并指导此后的治疗。治疗治疗原则

加强呼吸支持；

病因及诱因治疗；

一般支持治疗；

其他重要脏器功能的监测与支持；主要治疗措施包括：积极治疗原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡等。（一）原发病的治疗

是治疗ARDS首要原则和基础，感染ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以对于所有患者都应怀疑感染的可能，除非有明确的导致ARDS的原因存在。治疗上宜选择广谱抗生素。（二）纠正缺氧 采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。（三）机械通气ARDS应尽早机械通气，ALI阶段可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快行有创机械通气。机械通气能提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。ARDS机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。目前推荐采用保护性通气策略，包括合适的PEEP和小潮气量。PEEP的调节适当水平PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡反复开闭，达到改善弥散、V/Q比例及氧合。应用PEEP的注意点：1.血容量不足者，补充足够的血容量（不能过量）从低水平（5cmH2O）开始，逐渐增加至最适（维持PaO2>60mmHg而FiO2），一般PEEP水平为8-18cmH2O。小潮气量6-8ml/kg，控制吸气平台在30-35cmHg，防止肺泡过度扩张。允许高碳酸血症合并代谢性酸中毒时适当补碱。（四）液体管理应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏于相对“干”的状态。在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。在ARDS早期，除非有低蛋白血症，不宜输注胶体液。创伤出血多者，最好输新鲜血。（五）营养支持与监护

补充足够的营养；

提倡全胃肠营养，

动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能；（六）其他治疗

糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和一氧化氮等在ARDS中的治疗价值尚不确定。【预后】ARDS总体病死率与其原发病和严重程度有关。由感染中毒症、合并骨髓移植或条件致病菌引起的肺炎预后极差存活者大部分能完全恢复，部分遗留肺纤维化，但多不影响生活质量。多器官功能障碍综合征（MODS)指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。MODS的发生机制

全身炎症反应失控肠道细菌移位血流量减少和再灌注损伤细胞代谢障碍感染创伤休克系统器官衰竭的发生率和次序肝肾病

因吞噬细胞激活TNFα、C5aIL-1、IL-6内皮细胞、ICAM-1表达促进WBC粘附聚集、激活血管内皮受损微血栓形成，通透性↑释放炎症介质细胞因子,自由基、溶酶体酶器官功能障碍（MODS）ICAM-1：细胞黏附分子MODS病理生理Infection/Injury宿主反应SIRSCARSMODS未控制的炎症反应过度适当Death不适当控制的炎症反应表1.MODS的初步诊断器官病症临床表现检测或监测心外周循环肺肾急性心力衰竭休克ARDSARF心动过速，心律失常无血容量不足的情况下血压降低，肢端发凉，尿少呼吸加快、窘迫，发绀，需吸氧和辅助呼吸无血容量不足的情况下尿少心电图失常平均动脉压降低，微循环失常血气分析有血氧降低等，监测呼吸功能失常尿比重持续在1.010±，尿钠、血肌酐增多续表1.MODS的初步诊断器