科室质量与安全小组培训讲课教案

科室(kēshì)质量与安全小组培训

第一页，共27页。科室质控小组(xiǎozǔ)的组成1组长科室主任担任2副组长科室副主任或护士长担任3质控医师(yīshī)具备管理能力，责任心强的高年资医师(yīshī)。4质控护士具备管理能力，责任心强的高年资护士.5成员视科室具体情况确定。(可设置住院总，院感医生）第二页，共27页。科室(kēshì)质控小组的主要职责一临床科室质控的主要内容1核心制度落实2病案质量管理3医院感染管理4单病种与临床路径管理5合理用药检查管理6三基三严培训考核(kǎohé)管理7医疗安全（不良事件）管理第三页，共27页。科室(kēshì)质控小组的主要职责二医技科室质控的主要(zhǔyào)内容1三基三严培训考核2不良事件管理3急危重症患者管理第四页，共27页。医疗(yīliáo)质量管理记录本书写要点1、科室成立以科主任为组长的医疗(yīliáo)质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、医疗(yīliáo)质量记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗(yīliáo)质量持续改进工作计划及医疗(yīliáo)质量控制指标。4、科室根据医院的医疗(yīliáo)质量控制重点内容，制订每月医疗(yīliáo)质量控制重点内容。5、日常科室医疗(yīliáo)质量考核记录，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗(yīliáo)质量控制情况进行总结。第五页，共27页。2018年度科室质量与安全管理工作计划要求：把核心制度(zhìdù)落实、科室质量检查薄弱点等作为质控重点第六页，共27页。年度工作(gōngzuò)计划（例）一、需要改进的内容(nèiróng)（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。第七页，共27页。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性；3.体格检查的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理(bìnglǐ)结果的记录和分析，“危急值”的处理与记录，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；第八页，共27页。6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档(guī〃dàng)病历是否及时上交，项目是否完整；第九页，共27页。二、改进(gǎijìn)措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重(wēizhòng)抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。第十页，共27页。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书(wénshū)。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。第十一页，共27页。第十二页，共27页。第十三页，共27页。第十四页，共27页。第十五页，共27页。科内业务学习与三基培训(péixùn)记录本科室业务学习与各类培训说明一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目（三基”即：基本理论、基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求(yāoqiú)、严密的方法）和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等）2．医疗质量与医疗安全管理培训：医院制度汇编（正在制定）、医患沟通与医疗纠纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、危急重病人的处理与抢救等）。第十六页，共27页。科内业务学习与三基培训(péixùn)记录本3、其他综合类培训（1）．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级管理、住院日超30天患者管理）、（2）．卫生法律法规培训。（3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。（4）、医德医风等。三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培训人员签名、考试卷，培训效果总结等等。四、科室每年度(niándù)对本科室的业务学习与培训进行总结、成效分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。第十七页，共27页。2018年科室培训计划表

（专业技术、业务(yèwù)类培训）每月至少一次第十八页，共27页。2014年科室(kēshì)培训计划表

（医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次第十九页，共27页。2014年科室培训计划表

（其他(qítā)综合类培训）每两月至少一次第二十页，共27页。科室(kēshì)业务学习、各类培训记录第二十一页，共27页。三基三严培训内容举例（1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量(rèliàng)供应以及护理基础理论。第二十二页，共27页。基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床(línchuánɡ)医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床(línchuánɡ)意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。第二十三页，共27页。基本(jīběn)技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本(jīběn)操作技能（如各种注节、穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本(jīběn)操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本(jīběn)缝合方法等）和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、阅读辅助检查报告能力等）。第二十四页，共27页。其他培训内容举例医疗卫生相关法律法规：《执业医师法》、《输血法》、《传染病防治法》、《医疗事故防范及处理条例》、《病历管理(guǎnlǐ)规定