食管癌最终版3上课讲义

食管癌最终版3历下区人民医院外科

个案分析

患者刘相方男，69岁，因进行性吞咽困难六个月于2014-5-12收入我科。患者于六个月前始觉轻微哽咽感后症状明显加重，出现次数增多，消瘦，2014-5-4在我院行胃镜检查食管癌，2014-5-10病理示鳞状细胞癌，为进一步治疗来我科就诊。于2014-5-20，8：00在全麻下经第七肋间行食管癌切除+食管胃吻合术。患者于15:30安返病房，T35.5

P92次╱分R26次╱分BP175╱101mmHg氧饱和度为99%。带有胃肠减压，尿管和胸腔闭式引流管和止疼泵。15:50病人BP降至85╱50mmHg,患者面色苍白，出汗，疼痛不适，无胸闷憋喘，胸腔闭式引流可见出血量增快，颜色加重呈鲜红色.历下区人民医院外科手术前后血红蛋白的变化历下区人民医院外科术后十四小时胸腔闭式引流情况历下区人民医院外科出现病情变化后立即加强止血补液抗感染等治疗，于19:35遵医嘱输入10U冷沉淀，20：30血小板1U,

21:21去白悬浮红细胞2U,22:52冰冻血浆200ml，23:35去白悬浮红细胞2U.严密观察病情变化。术后14小时总入量为6178ml.总出量3485ml(尿1650ml，胸腔引流1815ml，胃液30ml）历下区人民医院外科现患者是术后第9天，精神好,生命体征平稳，已下床活动已排气排便并给于流质饮食，胃肠减压已拔管，持续刀口胸腔闭式引流管5，28引流液为暗红色血性液180ml.历下区人民医院外科

食管是一输送饮食的肌性管道，成人长约25—28cm。

食管上连咽部，在气管后面向下进入后纵隔，穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。食管的血液供应，上端有甲状腺下动脉的降支，气管分叉出的支气管动脉的分支。尽管这些动脉有交通支，但不丰富，特别是主动脉弓以上的部位血供差，故食管术后愈合能力较差。食管由粘膜层，粘膜下层，肌层和外膜层构成，食管没有浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。

历下区人民医院外科食管的生理概要

历下区人民医院外科食管解剖历下区人民医院外科

食管的分段临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段包括食管腹段历下区人民医院外科从图上我们可以看到食管的三处生理性狭窄，但常作为肿瘤，憩室，瘢痕性狭窄等病变所在的区域。历下区人民医院外科历下区人民医院外科流行病学男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌

食管癌发病率历下区人民医院外科历下区人民医院外科食管癌的病因

好发部位及发病率历下区人民医院外科

临床表现历下区人民医院外科历下区人民医院外科早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻历下区人民医院外科典型症状咽不下去进行性吞咽梗阻你怎么了？我想吐恶心呕吐消瘦疼痛进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力历下区人民医院外科晚期临床表现2、3、症状恶病质转移症状肿瘤并发症晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷历下区人民医院外科霍纳氏综合征：植物神经主要是颈部交感神经损伤引起的一系列眼部症状，如单侧性缩瞳，眼睑下垂，眼球内陷等。

扩散和转移1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)

颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚历下区人民医院外科历下区人民医院外科食管的病理分型

鳞癌（多见）腺癌（少见）

大体形态

早期1隐伏型2糜烂型3斑块型4乳头型或隆起型

中晚期1髓质型2蕈伞型3溃疡型4缩窄型5腔内型髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块蕈伞型

卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平溃疡型

瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型

瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞患者刘相方病理诊断为：食管下端（距门齿约33cm）溃疡型中分化鳞状细胞癌,上下切源均阴性，贲门左淋巴节4没均查见癌组织转移。历下区人民医院外科诊断1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高食管拉网：进行脱落细胞学检查特点：a.简便易行（可用于普查）b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网CT在食管癌诊断中的价值部位灵敏度主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%

患者刘相方CT示食管中下段管壁明显增厚，管腔狭窄，最厚处1.5cm，上下范围约8.5cm.双肺内未见明显结节灶，左侧可见少许胸膜肥厚，未见胸腔积液。纵膈内及双侧腋窝未见明显肿大淋巴结。

食管癌的治疗历下区人民医院外科历下区人民医院外科

(一）手术治疗治疗食管癌首选方法历下区人民医院外科

适应证

⑴全身情况好⑵无远处转移⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,

下段＜5cm

瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。历下区人民医院外科.手术禁忌证

(1)全身情况差，已呈恶病质

(2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔

(3)有明显外侵或转移历下区人民医院外科

手术方式

历下区人民医院外科

手术径路(开胸）

常用左胸切口历下区人民医院外科中段切除有时候用右胸切口历下区人民医院外科

胸腹联合切口

颈胸腹三切口

切除原则

(1)切除食管大部分

(2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上

(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结历下区人民医院外科吻合部位

历下区人民医院外科颈部中段或上段主动脉弓下段胃代食管结肠代食管

胃代食管

结肠代食管历下区人民医院外科患者刘相方取左侧第七肋间，依次切开皮肤皮下组织，切开前锯肌，背阔肌，斜方肌及菱形肌，从第七肋间切开肋间肌，切开胸膜开胸，探见位于食管中下段,从贲门至主动脉弓长约12cm,直径6cm，侵达外膜，与胸主动脉，肺门韧带及肺下静脉粘连较重，切开纵膈胸膜钝性分离并清理4,7,8,9周围淋巴结，探查肝胆胰脾胃结肠未见明显异常。因肿瘤达主动脉弓无法弓下吻合，食管近端从上纵膈拉出，在弓前行食管胃吻合,在胸腔内约第七八肋间放置胸腔闭式引流管。术中出血约800ml。历下区人民医院外科历下区人民医院外科历下区人民医院外科经食管裂孔钝性剥除食管癌(不开胸）适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代历下区人民医院外科放疗历下区人民医院外科1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率

术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始历下区人民医院外科

2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者历下区人民医院外科

化学治疗多与其他治疗相结合历下区人民医院外科完善相关检查备皮，备血呼吸道准备胃肠道准备营养支持心理护理术前我们做什么…

术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。吹气球锻炼肺功能。腹式呼吸的方法胃肠道准备

注意口腔卫生. 术前3天改流质饮食，术前1天禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率； 拟行结肠代食管者，术前3～5天口服新霉索、庆大霉素或甲硝唑，术前2天进无渣流食，术前晚清洁灌肠。 术前安置胃管或鼻肠管管，如果通过梗阻部位困难时，不能强行置入，以免戳穿食管。可将胃管留在梗阻上方食管内，待手术中再放入胃内。

营养的准备

尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。

心理护理

加强与病人及家属的沟通术后宣教加强病情观察胸腔闭式引流管护理胃肠减压的护理并发症的护理饮食护理

术后我们怎么做…术后宣教卧位： 全身麻醉清醒后即可半卧位；饮食： 根据不同的手术按医嘱进食活动引流管：胃管、胸腔闭式引流管、导尿管。(防脱出，吾打折，低于引流口平面）术后镇痛必要性

-提高舒适度

-早期活动和功能锻炼，并发症发生↓

病人自控镇痛

-麻醉医师根据病情和手术大小确定

-借助镇痛泵

-疼痛→按压给药按钮→止痛药进入体内→疼痛缓解

-将疼痛控制在可接受的范围内镇痛泵给药按钮历下区人民医院外科

严密观察患者病情变化病情观察的内容一般情况的观察专科情况观察辅助治疗的观察一般情况的观察生命体征的观察意识的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊药物治疗的观察

专科情况观察

麻醉术后病人的观察引流管的观察症状和体征的观察并发症、继发症辅助治疗的观察（呼吸机、起搏器、透析……）……胸腔闭式引流的护理历下区人民医院外科胸腔闭式引流的目的

1.排除胸膜腔内积液2.排除胸膜腔内积气3.恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀4.通过观察引流液，及时发现并发症如出血，乳糜胸的发生等

胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流管

水封瓶

1、保持管道的密闭

①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；③引流管周围用凡士林纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向夹闭引流管，以防空气进入及逆流；

⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；

⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。

2、严格无菌操作，防止逆行感染①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换.

③引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。

3、保持引流通畅

胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。

4、观察和记录

1.注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；2

.观察引流液的颜色，性质和量并准确记录.

引流液每小时＞200ml连续3小时未减应考虑活动性出血.需及时通知医生。

5.拔管一般置引流管48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。

胃肠减压的护理

术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气列吻合口的影响。妥善固定胃管或十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者及家属反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅，必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除。胃肠减压管保留5～7d，以减少吻合口张力，以利愈合。拔管前1d，暂停引流，口服少量温凉流质饮食，无不适，即可拔管。每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。常见并发症

`出血吻合口瘘及吻合口狭窄食管返流肺部感染乳糜胸泌尿系感染的危险下肢深静脉血栓的形成

（1）出血这也是我们这次手术遇到的最大问题。出血常发生于术后早期。由于病人肿瘤于周围组织粘连严重创面大，组织之间分离难度大耗时长而且由于食管没有浆膜层，吻合口张力高等一系列因素导致术后易并发出血。患者术后回房20分钟就出现了这一并发症。除了严密观察出血的颜色，性质和量，我们也要积极的做好止血补液，输血的护理及时做血象的检测。历下区人民医院外科

与输血有关的问题

发热反应，过敏反应，溶血反应循环负荷过重即肺水肿出血倾向表现为皮肤黏膜瘀斑，穿刺部位淤血，刀口渗血枸橼酸中毒反应遵医嘱没输入1000ml库存血，静推10%葡萄糖酸钙10ml历下区人民医院外科

历下区人民医院外科

(2)吻合口瘘：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症。多发生于术后5～10d，注意观察患者有无发热、心悸、脉搏快而弱、呼吸困难、胸部剧痛;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。术后注意以下几方而的治疗与护理：①纠正低蛋白血症；②保证胃管通畅，避免胃排空不畅增加吻合口张力：③加强病人的饮食护理与监控。若出现上述症状，立即禁食饮，行胸腔闭式引流，选择有效的抗生素;补充白蛋白或输注新鲜全血，加强营养，以利吻合口愈合。历下区人民医院外科(3)乳糜胸：食管术后并发乳糜胸是比较严重的并发症．多因伤及胸异管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日，少数病例可在2～3周后出现。术后观察胸腔闭式引流液的性状，如果转为淡黄乳糜状，量较多，恢复进食后出现胸闷，气急，心悸，甚至血压下降，一旦确诊立即行胸腔闭式引流，及时排出胸腔内乳糜液，乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪，蛋白，胆固醇，酶，抗体，若未及时治疗，短期内可造成全身消耗，衰竭而死亡。历下区人民医院外科

(4)肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因索，术后易发生肺不张、肺内感染。术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰，给予雾化吸入，2～3次/d