颅内压增高病人的护理;知识讲解

颅内压增高病人的护理;【病因】

可以导致颅内压增高的原因很多，大体可分为两大类。1.颅腔内容物体积或量增加1）脑体积增加:如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。2)脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水。3)脑血流量增加：如高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高、脑血管扩张至脑血流量增多。2.颅内空间或颅腔容积缩小先天性因素：如狭颅症、颅底凹陷症等先天性畸形使颅腔容积变小。后天性因素：颅内占位性病变如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等，或大片凹陷性骨折，使颅内空间相对变小。【病理生理】1.颅内压的形成极其调节颅内压（intracranialpressure，ICP）：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，成年后颅腔容积固定不变，约1400—1500ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血流，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。有于颅内脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间，故脑脊液的静水压就代表颅内压；可通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。成年人正常颅内压为0.69-1.96kPa（70-200mmH₂Ｏ），儿童正常颅内压为0.49-0.98kPa（50-100mmH₂O）。病理生理颅内压的调节：正常颅内压有一定的波动范围，可随血压和呼吸的波动有细微的起伏。颅内压的调节主要依靠脑脊液流量的增减实现。但由于脑脊液总量仅占颅腔容积的10%，当颅内压增高到一定程度时，生理调节能力将逐渐丧失，最终导致严重的颅内压增高。1965年Langfitt以狗作颅腔容积与压力的关系实验，取得了容积/压力的关系曲线如图【病理生理】2.颅内压增高的后果颅内压持续增高可以引起一系列中枢神经系统功能紊乱和病理生理变化。主要病理生理改变是脑血流量减少或形成脑疝。脑血流减少造成脑组织缺血缺氧，从而加重脑水肿和颅内压增高；脑疝主要表现为脑组织移位，压迫脑干、抑制循环和呼吸中枢。【临床表现】头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。1.头痛是最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，为持续性头疼，并有阵发性加剧。2.呕吐多成喷射状，常出现剧烈疼痛时，易发生于饭后，可伴有恶心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解。3.视神经盘水肿是颅内压增高的客观征象【临床表现】4.意识障碍及生命体征变化慢性病人往往神志淡漠，反应迟钝；急性病人有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人可伴有典型的生命体征变化，出现cushing综合症，即血压增高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉博缓慢、宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡【头伤后颅内压增高、意识、瞳孔、生命体征典型变化图解】【临床表现】.其他症状体征颅内压增高还可以出现复视（展神经麻痹）、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高和骨缝分离。【辅助检查】头颅X线摄片：慢性颅内压增高的病人，可见脑回压迹增多、加深，蛛网膜颗粒压迹增大、加深、蝶鞍扩大，颅骨局部破坏或增生等；小儿可见颅缝分离。CT及MRI:可见脑沟变浅，脑室、脑池缩小或脑结构变形等，通常能显示病变的位置、大小和形态，对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。脑血管造影或数字减影血管造影主要用于疑有脑血管畸形的疾病者。腰椎穿刺:可以测定颅内压力，同时取脑脊液做检查。但有明显颅内压增高症状和体征的病人，因腰穿可能引发脑疝而视为禁忌。【处理原则】首先处理原发疾病，颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。1.非手术治疗脱水治疗常用20%甘露醇250ml，15-30分钟内滴完，每日2-4次，滴注后10-20分钟内颅内压开始下降，约维持4-6小时激素治疗常用地塞米松5-10mg静脉或肌肉注射抗感染过度换气冬眠低温治疗2.手术治疗【护理评估】（一）术前评估1、健康史及相关因素（1）一般情况：注意病人的年龄。婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或融合尚未牢固，老年人脑萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，从而延缓病情的进展。（2）加重颅内增高的因素：了解病人有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压、脑动脉硬化病史，是否合并其他系统疾病，如尿毒症、肝性脑病、毒血症、酸碱平衡失调等，初步判断颅内压增高的原因。注意病人是否有高热，因其可加剧颅内压增高。（3）致颅内压急骤升高的相关因素：有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫等。关注疾病发展，预估是否存在发生颅内压突然增高的可能。【护理评估】2、身体状况（1）局部：头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化，有无诱因及加重因素，了解头痛是否影响病人休息和睡眠。病人有无因肢体功能障碍而影响自理能力。（2）全身：呕吐的程度，是否影响病人进食而导致水电解质紊乱及营养不良；病人有无视力障碍、意识障碍等。（3）辅助检查：血电解质检查有无提示水、电解质紊乱；CT或MRI检查是否证实颅内出血或占位性病变等；注意颅内病变的部位，位于颅脑中线及颅后窝的病变易阻塞脑脊液循环通路，即使病变不大也可导致颅内压增高。而位于颅内大静脉附近的病变，可压迫静脉窦，阻碍颅内静脉回流和脑脊液吸收，也可使颅内压增高症状较早出现。关注病人伴发脑水肿的因素，如脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等，均可伴有明显脑水肿，病人早期即可出现颅内压升高。3、心理和社会支持状况头痛、呕吐等不适可引起病人烦躁不安、焦虑等心理反应，了解病人及家属对疾病的认知和适应程度。【护理评估】（二）术后评估1、了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。2、观察伤口以及引流情况，判断有无并发症发生。【常见护理诊断/问题】1、脑组织灌注异常与颅内压增高有关。2、（有）体液不足（的危险）与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关。3、疼痛与颅内压增高有关。4、潜在并发症：脑疝。[护理目标]脑组织灌注正常，未因颅内压力增高造成脑组织的进一步损害。体液恢复平衡，生命体征平稳，尿比重在正常范围，无脱水症状和体征。病人主诉头痛减轻，舒适感增强。病人未出现脑疝或出现脑疝征象时能够被及时发现和处理。【护理措施】降低颅内压，维持脑组织正常灌注维持正常的液体容量缓解疼痛密切观察病情变化【护理措施】降低颅内压，维持脑组织正常灌注一般护理1）体位：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2）给氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。3）适当限制入液量：不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意水、电解质平衡。4）维持正常体温和防治感染：高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，故应及时给予高热病人有效的降温措施。遵医嘱应用抗菌药预防和控制感染。护理措施

防止颅内压骤然升高1）休息：劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤升而增加颅内压。2）保持呼吸道通畅：呼吸道梗阻时，因病人用力呼吸，胸腔内压力及PaCO2增高可致脑血管扩张、脑血流量增多，也可使颅内压增高。护理时应及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者，可托起下颌或放置口咽通气道；防止颈部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困难者，应配合医师尽早行气管切手术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以防肺部并发症。3）避免剧烈咳嗽和便秘：剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及脱水治疗，常出现大便干结，应鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；禁忌高压灌肠。防止颅内压骤然升高

防止颅内压骤然升高4）及时控制癫痫发作：癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，遵医嘱定时定量给予病人抗癫痫药物；一旦发作应协助医师及时给予抗癫痫及降颅内压处理。5）躁动的处理：颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射，以及冷、热、饥饿等不舒适均可引起病人躁动。对于躁动病人应寻找并解除引起躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情发生变化。药物治疗的护理1）使用脱水药物的护理：注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。使用高渗性液体后，血容量突然增加，可加重循环系统负担，导致心力衰竭或肺水肿，尤应注意儿童、老人及心功能不良者。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间。2）激素治疗的护理：遵医嘱给药。注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应。【护理措施】辅助过度换气的护理：过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人PaO2于12~13.33kPa（90~100mmHg）、PaCO2于3.33~4.0kPa（25~30mmHg）水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血冬眠低温疗法的护理环境和物品的准备降温方法：据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠I号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠II号合剂（哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱），待自主神经被充分阻滞、病人御寒反应消失、进入昏睡状态后，方可加用物理降温措施。否则，病人一旦出现寒战，可使机体代谢率升高、耗氧量增加、无氧代谢加剧及体温升高，反而增高颅内压。冬眠低温疗法的护理严密观察病情饮食预防并发症：肺部并发症、低血压、冻伤、其他缓慢复温脑室引是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外。1）引流管的位置：待病人回病室后，立即在严格的无菌条件下连接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行性感染。脑室引流的护理

2）引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当抬高引流瓶（袋）的位置，以减低流速，待颅内压力平衡后再降低引流瓶（袋）。因正常脑脊液每日分泌400~500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质失衡。脑室引流的护理3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠；适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。可能的原因有：①颅内压低于1.18~1.47kPa（120~150mmH2O），证实的方法是将引流瓶（袋）降低再观察有无脑脊液流出;脑室引流的护理

②引流管放入脑室过深过长，在脑室内盘曲成角，可提请医师对照X线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出，然后重新固定；③管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁；④若怀疑引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室系统狭窄处，引起日后脑脊液循环受阻。经上述处理后若仍无脑脊液流出，必要时更换引流管。脑室引流的护理4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1~2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液或血色逐渐加深，常提示脑室内出血；一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5~7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。5）严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶（袋）时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。脑室引流的护理6）拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3~4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶（袋）或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。脑脊液分流术后的护理脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。警惕有无分流管阻塞和感染等并发症。观察有无脑脊液漏，一旦发现，应及时通知医师并协助处理。【护理措施】维护正常的体液容量（1）作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。（2）脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。（3）观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。缓解疼痛（1）有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。（2）镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。【护理措施】密切观察病情变化，预防及处理并发症注意观察病人的意识状态、生命体征及瞳孔变化，警惕颅高压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。（1）意识状态：目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。（1）意识状态：目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级（表27-1）表27-1意识状态的分级意识状态分级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能密切观察病情变化Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4*定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3*肢体回缩