苯丙酮尿症(2)教学内容

苯丙酮尿症(2)【概述】

临床主要表现

2智能低下惊厥发作色素减少早期诊断、合理的饮食是挽救患儿的关键

【发病机制】

一、苯丙氨酸（PA）来源及作用1、必需氨基酸：食物吸收2、体内合成蛋白质和酪氨酸二、发病类型1、典型：肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶活性

（PAH）2、不典型：缺乏苯丙氨酸羟化过程中所

必需的辅酶。3三、苯丙氨酸代谢途径

苯丙氨酸1/3蛋白质GTP酪氨酸＋BH42/3PAHGTP-CH6-PTSDHPR甲状腺素肾上腺素黑色素【临床表现】

一、神经系统

智能落后、多动、癫痫等二、外貌

黑色素不足：毛发，皮肤和虹膜色泽变浅5三、其他常见：呕吐、皮肤干燥、湿疹

尿和汗液有鼠尿臭味（苯乙酸）四、检查脑电图：80%有异常，高峰节律紊乱，灶性棘波CT和MRI：弥漫性脑皮质萎缩6智力低下，头发细黄，皮肤色浅，虹膜淡黄色7智力低下，头发细黄，皮肤色浅，虹膜淡黄色89【诊断】

原则：尽早诊治，以免神经系统不可逆损害。

方法：实验室诊断一、新生儿期筛查

纸片法

比色定量测定法苯丙氨酸＞0.24mmol/L（4ml/dl）有意义

*新生儿筛查已成为早期诊断遗传代谢病的重要方法10二、尿三氯化铁试验

*

不能用于新生儿，用于较大儿童特异性差【治疗】为少数可治性遗传代谢病之一原则：一旦确诊，立即积极治疗治疗开始时年龄愈小，效果愈好饮食疗法是PKU主要治疗11一、低苯丙氨酸饮食目前市场有生产的PKU奶粉出售持续时间：青春期后12二、补充BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA（在饮食疗法基础上）适于BH4缺乏患儿三、观察指标＜6月：每周测PA二次＞6月：每月测PA二次维持苯丙氨酸浓度为0.12-0.6mmol/L(2-10mg/dl)13四、低PA饮食不良反应低血糖，低蛋白血症，大细胞性贫血，生长发育落后等饮食疗法的原则：1.使PA浓度不致过高2.又要保证患儿生长发育所需【疗效判断】经过PKU治疗后，惊厥消失，脑电图正常，头发，皮肤恢复天然色。智力低下：效果不明显。14【预后】开始治疗时间与预后有关症状出现之前：智力发育接近正常生后6m开始：大部分有智力低下4-5y后开始：智力障碍难以恢复，可减轻癫痫发作和行为异常15【预防】一、避免近亲结婚二、开展新生儿筛查三、产前诊断小

结苯丙酮尿症是可治疗的常染色体隐性遗传病。关键在早期发现、早期治疗、可预防智低。

【思考题】1.

新生儿期筛查苯丙酮尿症有何临床意义？2.

如何指导治疗苯丙酮尿症？先天性甲状腺功能低下症

congenitalhypothyroidism

广东医学院

儿科教研室

张振华

1【概述】2甲状腺功能减低症

原发性甲低

先天性散发性地方性继发性甲低（中枢性）获得性一、定义甲低是由于甲状腺激素的合成及分泌不足或靶细胞受体缺陷，引起的临床综合征。临床表现：代谢水平低下体格和智能发育障碍二、甲状腺激素的合成与释放1.甲状腺激素:T3、T4原料:碘、酪氨酸2.合成与释放Iˉ

过氧化酶I°

酪氨酸＋

碘化酶单碘酪氨酸双碘酪氨酸缩合酶T3T4TRHTSH释放甲状腺滤泡上皮C三、甲状腺激素的生理功能1.产热2.促进生长发育和组织分化3.影响机体代谢过程4.促进神经系统发育和功能调节5.影响消化系统功能甲状腺功能不足:代谢障碍、生理功能下降生长发育迟缓、智能障碍【病因】一、散发性sporadic1、先天性甲状腺发育不全或不发育2、甲状腺素合成障碍3、促甲状腺激素缺陷⑴垂体分泌促甲状腺激素TSH障碍⑵下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素TRH障碍

【病因】—sporadic4、甲状腺或靶器官反应性低下5、新生儿暂时性甲状腺功能减低症（由于母体内的促甲状腺受体阻断抗体通过胎盘进入胎儿所致，此抗体通常3个月内消失）

【病因】地方性-碘缺乏

目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。母孕期的碘缺乏是造成儿童甲低的常见原因。

【临床表现】—散发性一.新生儿期症状:三超:过产期、巨大儿、生理性黄疸延迟三少:少吃、少哭、少动五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低【临床表现】—散发性二、典型症状、体征（半年后）

1、特殊面容、体态

⑴面容：眼距宽、鼻梁塌；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短

⑵体态:身材矮小，四肢短小，上部量/下部量>1.5【临床表现】—散发性2、智力低下

3、生理功能低下

四少-少食、少哭、少动、少汗

五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢

六低-体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低【临床表现】—散发性治疗3个月后11个月患儿特殊面容鼻梁塌

眼距宽口张唇厚舌外伸眼睑粘液性水肿【临床表现】—散发性特殊面容鼻梁塌

眼距宽口张唇厚舌外伸眼睑粘液性水肿【临床表现】—散发性眼距宽、鼻梁塌；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短【临床表现】—地方性地方性甲状腺功能减低症

25%有甲状腺肿大1、神经性综合征：共济失调,痉挛性瘫痪,聋哑,智能低下2、粘液水肿性综合征：身材及甲功正常生常发育及性发育落后粘液水肿智能低下血清T4↓,TSH四.中枢性甲低:症状较轻

同时伴有其他垂体激素缺乏的症状:ACTH-----低血糖Gn-----小阴茎AVP-----尿崩症【实验室检查】一、新生儿筛查：新生儿干血滴纸片法TSH＞20mU/L阳性，再检测血清中T4和TSH确诊。二、血清T3、T4、TSH测定。（确诊）对象：新生儿筛查阳性者，临床有可疑症状的小儿。结果：阳性为T4↓，TSH↑9三、TRH刺激试验无反应：垂体病变有反应：下丘脑病变四、骨龄测定：＜1y膝关节

＞1y腕部五、放射性核素检查：甲状腺定位及发育10【诊断】1、本病新生儿期不易确诊，故新生儿的筛查显得十分重要。2、在出现典型的临床症状时往往已造成不同程度的智能障碍，故早期诊断十分重要。3、实验室检查是本病确诊的依据，光凭临床不易确诊

。

【鉴别诊断】1、先天性巨结肠2、21-三体征3、佝偻病4、粘多糖病面容、精神反应及哭声等均正常钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段先天性巨结肠21-三体综合征特殊面容：眼距宽，外眼角上斜皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形核型分析可鉴别佝偻病智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征血生化和X线片可鉴别【鉴别诊断】—粘多糖病特征性的肋骨飘带状改变

【治疗】1、除新生儿暂时性甲低外，不论何种原因造成的甲低都需甲状腺素（替代疗法）终生治疗，以维持正常生理功能。2、出生后1至2月即开始治疗者不致遗留神经系统损害，故治疗开始时间愈早愈好。3、随时调整剂量。

12一、药物：L-甲状腺素钠，甲状腺素干粉片时间：确诊后即开始，维持终生。剂量：婴儿：8-14ug/kg.d，儿童：4ug/kg.d用法：小剂量始，每1-2w增加一次剂量，至症状改善，T4、TSH正常，改维持量。有效：每天大便一次，食欲好转，腹胀消失，智力进步，维持心率：婴儿140/min，

儿童110/min。剂量不足：身高及骨骼生长迟缓。剂量过大：出现甲亢症状二、随访：开始每2w一次，T4、TSH正常后每3m一次，1-2y后每6m一次，随时调整剂量。三、加强