蛋白能量消耗(3)讲课讲稿

蛋白能量消耗(3)一项对53933例血液透析患者的调查显示，超过一半血液透析患者的平均蛋白摄入低于1g/（kg·d）。在评价营养不良或消耗的指标中，血清白蛋白是透析患者生存率的最强预测因素。另外，一项在8961例肾移植患者中进行的研究表明，患者肾移植前血清白蛋白水平越高，移植后转归越好。大部分透析患者需要额外补充蛋白质或同等当量的营养素。概述KDOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为≥4.0g/dl。概念蛋白-能量消耗：指“体内蛋白和能量储备(蛋白质和脂肪)减少的状态”。用来描述CKD患者营养不良、慢性消耗、恶病质的状态。PEW的诊断标准血生化指标：血清白蛋白<3.8g/dl;

血清前白蛋白<30mg/dl;

血清胆固醇水平<100mg/dl;体重：BMI<22KG/M2（≤65岁）<

23KG/M2(适用于>65岁）无意识的体重下降在3个月内≥5％，或6个月内

≥10%;体脂比例<10％;肌肉质量：肌肉萎缩：在3个月肌肉质量减少≥

5％或6个月内≥

10％;上臂中部肌围值减少（>同类人群中位数的10%）;膳食摄入量：维持性透析患者无特殊原因的蛋白摄入量＜0.80g/(kg·d)至少2月或CKD2-5期尿蛋白丢失≤5g/d患者

蛋白摄入量<0.60g/(kg·d);无意识的低膳食能量摄入<

25kacl/kg/d至少2个月.肌酐动力学可以用来估计身体肌肉质量。计算公式如下:病因CKD患者发生PEW的原因1.蛋白质和能量摄入减少a.厌食b.饮食限制c.参与营养摄入的器官的改变d.抑郁症e.无法获得或准备食物2.高代谢a.能量消耗增加i.炎症ii.循环促炎因子增加iii.胰岛素抵抗继发肥胖iv.改变脂联素和抵抗代谢b.荷尔蒙失调i.慢性肾脏病的胰岛素抵抗ii.增加糖皮质激素活性CKD患者发生PEW的原因3.代谢性酸中毒4.身体活动减少5.合成代谢下降

a.营养摄入减少b.生长激素/胰岛素样生长因子-1抵抗

c.睾酮缺乏症d.低甲状腺激素水平6.合并症和生活方式

a.合并症（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁症，冠状动脉疾病，外周血管疾病)7.透析

a.营养损失到透析液

b.透析相关的炎症

c.透析相关性高代谢d.残余肾功能丧失发生机制食欲减退或厌食：由多种因素造成，如味觉改变、胃食管反流征、胃排空延迟、炎症因子水平增加，尿毒症毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD患者常见的并发症，在食欲减退和PEW的发病机制中起重要作用。肾脏可降解瘦素，随着CKD进展，瘦素水平进行性增高，可导致食欲减退的发生。研究发现，增加刺鼠肽基因相关蛋白(AgRP)一种黑素皮质素受体阻断剂，可阻断下丘脑瘦素信号的传导，改善ESRD患者的食欲，这可能是未来PEW的治疗方法之一。发生机制微炎症状态：是指在没有显性的临床感染征象的情况下，机体受各种微生物、内毒素、化学物质、免疫复合物、补体刺激而发生的以促炎症因子释放为中心的炎症反应，表现为全身循环中炎症蛋白、炎症因子水平升高。炎症因子如TNF－α、IL－6、IL－1、IFN－γ等均可诱导蛋白质水解和肌肉蛋白分解增加，导致PEW发生。NF-

κB是炎症因子的中枢结合位点，并能调节相关的靶基因功能。微炎症导致肝脏合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白合成减少，可直接导致PEW发生。新的炎症因子：正五聚体蛋白－3(PTX－3)是血管内皮细胞和巨噬细胞产生、结构上与CRP同源的炎症因子，CD14分子是一种模式识别受体，对内毒素等引起的促炎症反应起免疫调节作用。发生机制能量摄入不足：CKD患者能量摄入会影响蛋白质的利用，摄入足够的能量(≥35kcal·kg-1·d-1)有助于保持正氮平衡，能量摄入不足会促进蛋白质分解，使机体处于负氮平衡，直接导致PEW发生。另一方面，CKD患者能量利用率降低，肌球蛋白重链、线粒体蛋白合成率、肌肉细胞色素C氧化酶和柠檬酸合酶活性下降，降低蛋白质合成率。发生机制能量消耗增加：静息能量消耗(REE)增加，被认为是微炎症引起的高分解代谢状态所致内分泌紊乱：由于CKD进展，生长激素(GH)、胰岛素样生长因子、维生素D3、甲状腺激素、性激素等激素合成、分泌异常、生物活性降低，影响蛋白质和能量代谢，导致PEW发生。发生机制氧化应激：CKD患者由于高龄、糖尿病、慢性炎症、败血症等原因，其抗氧化系统出现缺陷，同时促氧化物活性增加。另外，CKD患者糖基化终产物(AGEs)增加，与氧化应激和微炎症刺激导致产生增加相关。代谢性酸中毒：

(1)代酸可使患者出现食欲减退、厌食、疲劳感，影响营养摄入;(2)促进支链氨基酸如亮氨酸、异亮氨酸等氧化和(或)蛋白质降解增加，导致负氮平衡;(3)通过刺激ATP依赖的UPS系统，增加蛋白质分解;(4)影响GH、IGF-1的分泌，增加胰岛素抵抗，导致肌肉消耗;(5)影响糖类和脂质代谢;最终导致PEW的发生。发生机制透析相关因素：透析过程中营养物质丢失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等多种透析相关因素，通过直接或间接作用，影响蛋白质、能量代谢，导致PEW发生。慢性肾脏病患者典型的合并症对PEW的影响合并症可能影响PEW的相关病因糖尿病/代谢综合征胃轻瘫，炎症/氧化，胰岛素缺乏（I型），胰岛素抵抗，疼痛心血管病/心衰恶病质，炎症，糖皮质激素的释放，交感神经过度兴奋，增加循环血管紧张素Ⅱ，胰岛素抵抗，活动减少，疼痛周围血管疾病活动减少，溃疡，炎症，疼痛容量负荷过重炎性细胞因子的释放，肠道水肿，下肢溃疡，体力活动减少，疼痛甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，维生素D缺乏，肌肉萎缩，胃溃疡，心脏疾病贫血虚弱，活动减少，缺铁，高排血量心力衰竭自身免疫性/风湿性疾病炎症，并发感染，关节受累活动下降，糖皮质激素，疼痛胃肠功能紊乱厌食，吞咽障碍，营养吸收障碍，酸中毒（腹泻，排水，造瘘术），炎症，感染，疼痛慢性呼吸系统疾病增加呼吸做功（提高静息能量消耗），减少活动，并发感染，炎症，糖皮质激素，高容量负荷，血管紧张素Ⅱ肝病低蛋白血症，高容量负荷，血管紧张素Ⅱ，感染，炎症，酸中毒，厌食，疼痛炎症炎症，降低食欲，提高静息能量消耗，疼痛疼痛厌食，便秘（镇静剂），炎症精神障碍/抑郁症/老年痴呆不愿意吃，厌食，无法获得/准备食物，炎症，活动减少神经系统疾病活动减少，食欲减退，吞咽障碍，疼痛恶性疾病肿瘤恶病质，炎症，提高静息能量消耗，活动减少，疼痛PEW的预防和治疗早期开始肾脏替代治疗并给与足够剂量的透析规定食物中摄取足够的蛋白质能量及其他营养素对CKD3，4，5期和透析患者按需进行定期辅导和适当的营养干预，以维持足够的营养摄入使用胃管，透析营养支持，全肠外营养补充营养摄入量合并代谢疾病时早期诊断和治疗预防酸中毒，并使动脉血pH值介于7.40和7.45之间对难治疗的PEW患者考虑使用抗氧化剂和合成激素鼓励患者进行运动锻炼*慢性肾脏病（CKD）和维持性透析患者建议的最低蛋白质，能量，矿物质摄入量

◆建议高生物价值的蛋白质（即完整的蛋白质来源，含有全部人体必需的氨基酸）摄入应大于50％。◆久坐老年人，推荐能量摄入30kcal/kg/d。◆所有的建议都是基于理想体重。肾替代治疗透析充分性一直被看作是维持性血透患者预防和治疗PEW的基石。建议以最小透析剂量维持最佳的饮食营养摄入。增加透析剂量不能进一步改善营养状况。高通量透析对基线血清白蛋白水平<40g/L和糖尿病患者能显著生存获益。代谢性酸中毒研究表明口服补充碳酸氢钠能提高患者营养状态。对PD患者的代谢研究显示校正低血清碳酸氢盐的浓度能下调肌肉蛋白水解，但对蛋白质合成没有明显的影响。RCT研究显示，134例CKD4期患者上调血碳酸盐浓度至24mmol/L，相比维持在20mmol/L患者，饮食蛋白和能量摄入，中臂肌围和血白蛋白水平均增加，而且慢性肾脏病在2年中进展缓慢。PD患者血碳酸盐水平应稳定在>22mmol/L。为了避免血液透析后碱中毒发生导致不良后果，PEW的维持性血透患者建议将透析前血碳酸盐目标设定在22-24毫摩尔/升。全身炎症反应适当的容量管理可能有助于改善ESRD患者全身炎症反应。过重的容量负荷可通过细菌和内毒素移位导致免疫活动及细胞因子产生增多。高转运的PD患者比低转运者更容易感染。还有数据表明，肠道细菌过度生长和菌群的病理改变可能导致终末期肾病患者发生感染。慢性肾脏病并发症糖尿病和胰岛素抵抗的适当管理对维持性透析患者预防瘦体重下降相当重要。对从腹透液中吸收80-330g葡萄糖的腹透病人尤其重要。尽管肥胖症在CKD早期阶段有潜在的不利后果，但流行病学研究表明，较高的体重指数，在ESRD患者中有更高的生存率。对于由于胃肠道紊乱导致蛋白质消耗的慢性肾病患者（例如，糖尿病胃轻瘫，恶心和呕吐，肠道细菌过度生长和胰腺功能不全，尤其是老年人，建议口服补充保证足够的营养摄入。慢性肾脏病并发症未控制的甲状旁腺功能亢进症和心脏恶病质与全身炎症状态有关，导致能量消耗增加。要对其进行相应的管理以预防PEW发生。早期识别和治疗与疲劳和厌食相关的抑郁症状，也是预防PEW的重要组成部分。监管成纤维细胞生长因子23可以预防感染，和继发的PEW。口服和肠内营养补充治疗慢性肾脏病PEW

口服补充应给予每天2-3次，最好在主食后1小时或透析时。口服补充可以提供额外的7-10kcal/kg/d的能量和0.3-0.4g/kg/d的蛋白质。慢性肾脏病患者饮食管理流程图生长激素在儿童患者中重组人生长激素可以克服生长激素抵抗；在维持性透析患者中生长激素能促进合成代谢反应，改善生物标志物和瘦体重。合成代谢类固醇通过诱导骨骼肌雄激素受体mRNA表达刺激肌肉蛋白质合成，使源于蛋白质降解的细胞内氨基酸增加。在老年患者中的短期研究表明，睾酮替代治疗对改善一些特定的心血管疾病危险因素，例如胰岛素抵抗，腹型肥胖，血脂异常和炎症有益。但其疗效没有得到公认，而且女性不能耐受高剂量睾酮（100mg/week），因其可能导致男性化。在非CKD患者的研究中还报道过的并发症包括心肌病，肝细胞癌，减少高密度脂蛋白的含量，高凝，月经不规则，妇女男性化和多毛症，睾丸萎缩和男性不育，以及猝死。因此，使用合成类固醇应限制在6个月内。运动运动能增加CKD患者肌肉胰岛素样生长因子-1含量和胰岛素样生长因子-Ⅱ的mRNA，提高肌肉氧化能力，并增加肌纤维再生细胞必须的卫星细胞数量。几个代谢研究表明运动结合营养支持治疗能使患者受益，但RCT研究认为长期的（6个月）额外的阻抗运动没有表现出更多的益处。新兴疗法治疗慢性肾脏病的PEW