教学成果奖相关-11康复需求问卷2家长

孩子： 孩子：男□ 家长： 家长的：男□女□ 家长的： 家长的称谓：□□□□其他 家庭经济情况：好□中 差Cc1-1您的孩子有做眼睛方面的吗 有 没有Cc1-2您的孩子通常在哪里做眼睛 家里 学校 医院Cc1-3您的孩子定期去医院检查眼睛吗 没有 有Cc1-4若有，一 Cc1-5您觉得孩子有必要做眼操吗？很有必要 可有可无 没有必要Cc1-6您的孩子坚持每天做眼操吗每天认真做眼操 有时做，有时不做 不做眼操Cc1-7您的孩子有滴眼的习惯吗 没有 有Cc1-8若有滴眼的习惯，一 Cc1-9眼来自：医院医生 自行 其他（请填写Cc1-10您孩子眼睛健康是否影响他的学习 有 没有（注：若您的孩子使用助视器，请继续填写下面选项，如不使用，请跳至Cc2-1Cc1-11您的孩子经常使用助视器吗 经常 偶尔 几乎不用Cc1-12□Cc1-13□Cc1-14您的孩子对目前所使用的助视器是否满意 非常满意 较满意 不满意Cc1-15电子助视器 单筒望远镜 立式放大镜 镇纸式放大镜 CCTV(闭路电视 其他□（请填写Cc1-16您的孩子对各类助视器的功能是否了解？都能了解 部分了解 不了解Cc1-17您的孩子是否能熟练地使用这些助视器？非常需要 一般 不需要Cc1-18您的孩子是否需要更先进、携带更方便的助视器？非常需要 一般 不需要二、卫Cc2-1您的孩子是否定期修剪指甲 是 否Cc2-2您的孩子是否有每天早晚刷牙的习惯？是 否Cc2-3您的孩子是否有饭前洗手的习惯？ 是□ 否□Cc2-4您的孩子是否有便后洗手的习惯？是□ 否□Cc2-5您的孩子是否勤？ 是□ 否□Cc2-6您的孩子是否勤洗头？ 是□ 否□Cc2-7您的孩子是否勤换衣、裤、袜？ 是□ 否□Cc2-8您的孩子是否有个人喝水的杯具？是□ 否□Cc2-9若有，是否经常个人喝水的杯具？是 否Cc2-10您的孩子是否保持课桌、抽屉等个人区域的整洁、卫生？是 否三、营Cc3-1您孩子的体型属于？肥胖 偏胖 正常 偏瘦 消瘦Cc3-2您的孩子偏食吗？严重偏食 有点偏食 不偏食Cc3-3肉类 油炸类 蔬菜 水果 辣□其他（请填写Cc3-4您的孩子在吃东西时，是否存在咀嚼？有很大 有一些 没有Cc3-5您的孩子在吃饭时是否细嚼慢咽 经常 偶尔 从不Cc3-6参照“食物金字塔，您孩子的营养搭配是否合理？合理 基本合理 不合理Cc3-7若不合理，主要 Cc3-8您的孩子每天吃米饭/面条类的谷物吗 是 否Cc3-9您的孩子是否经常吃蔬菜 是 否Cc3-10您的孩子是否经常吃水果？ 是□否□Cc3-11您的孩子是否经常吃奶制品或豆制品？ 是□否□Cc3-12您的孩子是否经常吃鱼/禽/肉/蛋类 是□否Cc3-13您的孩子一天喝的水（包括饮料，大概有：大于4杯 约4杯□很少喝Cc3-14果汁□碳酸饮料□无明显偏好□其他（请填写四、身体健Cc4-1您的孩子经常感冒吗 经常 较少 偶尔Cc4-2（请填写Cc4-3您的孩子是否有食物过敏 否 是Cc4-4Cc4-5您的孩子是否有药物过敏 否 是Cc4-6Cc4-7您的孩子是否有花粉过敏 没有 有Cc4-8您的孩子平时的入睡情况 较快入睡 较难入睡 很难入睡Cc4-9您的孩子的睡眠质量如何？很好 一般 不好Cc4-10您的孩子是否多梦 有 没有 不清楚Cc4-11您的孩子是否梦游 有 没有 不清楚Cc4-12您的孩子是否经常从梦中惊醒？有□ 没有□ 不清楚□Cc4-13您的孩子喜欢运动吗？ 喜欢□ 一般□ 不喜欢□Cc4-14您知道哪些运动会加重您孩子的眼病情况吗？（请填写） Cc4-15（如跑步、跳绳、踢毽子等身体健康是否造成运动较大一些无较大一些无较大一些无您的孩子“癫痫，请填写A卷您的孩子“脑瘫，请填写B卷您的孩子“哮喘，请填写C卷 “心脏病，请填写D卷一、适应性行为Dc1-1您认为养成良好的行为表现对您的孩子来说重要吗 非常重要 比较重要 不重要Dc1-2您认为您孩子的行为跟视力正常儿童相比较，区别大吗？非常大 比较大 无区别Dc1-3如果您孩子表现出较普通孩子的异常行为（如：摇头、低头垂肩、绕圈子转、不敢独立走动等）时，您认为是否需要纠正？ Dc1-4您的孩子在家中的行为表现跟在其他地方一样吗 很不一样 偶尔不一样 一样Dc1-5Dc1-6您认为您孩子学习定向行走重要吗 非常重要Dc1-7您认为您孩子目前的定向行走能力如何 非常好Dc1-8您认为您孩子具备了独自行走的能力吗 是Dc1-9您认为您孩子具备了将来独立生活的能力吗 是Dc1-10？（请写出二、社会交往Dc2-1您认为社会交往对您孩子来说重要吗？非常重要 比较重要Dc2-2您认为您孩子和其他人的交往如何 非常好 较好Dc2-3您认为是否需要孩子学习社交方面的知识与技巧 非常需要Dc2-4您孩子是否主您倾诉他/内心想法呢 经常Dc2-5当您孩子出现社 ，您是否愿意带他/她去看心理医生？非常愿意Dc2-6？（请写出三、发展Dc3-1您认为您孩子发展健全吗 非常健全 比较健全 不健全Dc3-2您同意您孩子怀有一颗感恩的心吗？非常同意 比较同意 不同意Dc3-3您认为目前您的孩子是否缺失感恩情怀 严重缺失 部分缺失 没有缺失Dc3-4在过去半年之内，您的孩子有过感恩行动吗？经常有 很少 从无Dc3-5您同意您孩子是一个敢做敢当的孩子吗 非常同意 比较同意 不同意Dc3-6您同意您孩子是个的人吗 非常同意 比较同意 不同意Dc3-7您同意您孩子是个对学习、生活、人生有正确看法的孩子吗 非常同意 比较同意 不同意Dc3-8您同意您孩子不管任何时候遇到，都能保持自信，乐观地去面对吗？非常同意□比较同意□不同意□Dc3-9您同意您孩子能够正视自己，认真分析自己的优缺点吗？ 非常同意□比较同意□不同意□Dc3-10针对您孩子目前发展现状，在培养上您有什么好的建议或想法？（请写出）四、未来发展目标（含职业目标Dc4-1比较理想□不理想□Dc4-2比较重要□不重要□Dc4-3（可多选）生活能够自理□做简单的工作或家务□从事/推拿等职业□升学□其他□（请写出Dc4-4您认为您孩子有潜能达到上述水平？有 不确定□没有Dc4-5您认为文化知识和哪个对您孩子来说更重要文化知识□□都重要□都不重要Dc4-6（可多选 社交能力 身体状况 生活管理能力 其他□（请写出Dc4-7（包括职业发展）有什么好的建议或想法？（请写出家长您好！请根据您对自己孩子的了解，填写出您认为您的孩子近期（包括下一学年）项选A、没有需B、不清C、有需D、很需一、视功能康复Bc1-1Bc1-2视觉追踪训练：如用眼追随车，体育运动等Bc1-3Bc1-4Bc1-5视觉训练：如用眼观察然后模仿体操动作、观察学习系红领巾等二、定向行走Bc2-1Bc2-2Bc2-3Bc2-4Bc2-5Bc2-6Bc2-7Bc2-8实际应用：过马路、乘车、乘出租车、乘地铁、到公共场所等实际应用训三、运动康复Bc3-1Bc3-2Bc3-3四、感知觉训练Bc4-1Bc4-2Bc4-3Bc4-4Bc4-5五、认知康复Bc5-1Bc5-2力训Bc5-3Bc5-4其他，如理解、表达、阅读、运算、解决问题 （补充请填写六、言语语言康复（一）Bc6-Bc6-1-1呼吸功能：针对呼吸系统的进行呼吸放松训练和呼吸异常的矫（二）Bc6-七、心理康复Bc7-1Bc7-2Bc7-3Bc7-4Bc7-5其他，学习、 （补充请填写八、社会适应Bc8-1Bc8-2Bc8-3Bc8-4其 （补充请填写九、职业康复Bc9-1学Bc9-2Bc9-3Bc9-4Bc9-5其 （补充请填写教育需求问卷（家长填写尊敬的家长您好，请根据您孩子的具体情况和您对孩子的了解，在相应的选项栏目对应的□（方框内）将加深您对孩子的了解，也对学校课程和家校合作机制有所改善。（一）课程 课 您孩子正在接受的课 正在接受的课程是否适合您孩 您孩子下一学年对下列课程的需求程Ac2-1Ac2-1-1 Ac2-1-2 Ac2-1-3□Ac2-2Ac2-2-1 Ac2-2-2 Ac2-2-3□Ac2-3Ac2-3-1 Ac2-3-2 Ac2-3-3□Ac2-4Ac2-4-1 Ac2-4-2 Ac2-4-3□Ac2-5Ac2-5-1 Ac2-5-2 Ac2-5-3□Ac2-6Ac2-6-1 Ac2-6-2 Ac2-6-3□Ac2-7Ac2-7-1 Ac2-7-2 Ac2-7-3□Ac2-8Ac2-8-1 Ac2-8-2 Ac2-8-3□Ac2-9Ac2-9-1 Ac2-9-2 Ac2-9-3□Ac2-10视力Ac2-10-1是□否 Ac2-10-2很适合□适合□不适合 Ac2-10-3很需要□需要□不需要Ac2-11-Ac2-11-2Ac2-11-3Ac2-12Ac2-12-Ac2-12-2Ac2-12-3Ac2-13基础学 Ac2-13-1是□否 Ac2-13-2很适合□部分适合□不适合 Ac2-13-3很需要□需要□不需要Ac2-14（上一题选部分适合和不适合的作答）以下基础学科中不适合您孩子的学科有哪些？（多选 □Ac2-15除了以上的这些课程，您孩子还在接受哪些课程？（请填写1视功能康复。视觉追踪、辨认、注视、助视器使用等课程 Ac2-16除了以上的这些课程，您孩子还需要哪些课程？（请填写 您孩子正在使用的正在使用的是否适合您孩子 您孩子下一学年对下列的需求程度Ac2-17基础学科Ac2-17-1是□否□ Ac2-17-2很适合□适合□不适合□ Ac2-17-3很需要□需要□不需要□Ac2-18校本Ac2-18-1是□否□ Ac2-18-2很适合□适合□不适合□ Ac2-18-3很需要□需要□不需要□Ac2-19专业课Ac2-19-1是□否□ Ac2-19-2很适合□适合□不适合□ Ac2-19-3很需要□需要□不需要□Ac2-20课外辅导Ac2-20-1是□否 Ac2-20-2很适合□适合□不适合 Ac2-20-3很需要□需要□不需要□ 您孩子正在接受的课程安 正在接受的课程安排是否适合您孩 您孩子下一学年对下列课程安排的需求程Ac2-21Ac2-22Ac2-23Ac2-21-1Ac2-22-1Ac2-23-1否否否Ac2-21-2Ac2-22-2Ac2-23-2Ac2-21-3Ac2-22-3Ac2-23-3（二）教育途径 您孩子正在接受的受教育途 下列教育途径是否适合您孩 您孩子下一学年对下列教育途径的需求程Ac3-1Ac3-1-1否Ac3-1-2Ac3-1-3Ac3-2Ac3-2-1否Ac3-2-2Ac3-2-3Ac3-3Ac3-3-1否Ac3-3-2Ac3-3-3Ac3-4Ac3-4-1否Ac3-4-2Ac3-4-3Ac3-5Ac3-5-1否Ac3-5-2Ac3-5-3Ac3-6Ac3-6-1否Ac3-6-2Ac3-6-3Ac3-7除了以上的这些途径，您孩子还需要哪些教育途径？（请填写2校本：盲校自主编制的3固定课程：每学期规定的课程（体现在课表上 4集体教学：多个学生集中在一起的教 个别化教学：针对一个学生的教 Ac3-88-18-28-38-48-58-6Ac3-99-19-29-39-49-59-6Ac3-1010-110-210-310-410-510-611-111-211-311-411-6Ac3-1212-112-212-312-412-512-6Ac3-1313-113-213-313-413-513-6Ac3-1414-114-214-314-414-514-6Ac3-1515-115-215-315-415-515-6Ac3-1616-116-216-316-416-516-6Ac3-1717-117-217-317-417-517-6Ac3-1818-118-218-318-418-518-6Ac3-1919-119-219-319-419-519-6Ac3-2020-120-220-320-420-520-6Ac3-2121-121-221-321-421-521-6Ac3-2222-122-222-322-422-522-6Ac3-2323-123-223-323-423-523-6Ac3-2424-124-224-324-424-524-6Ac3-2525-125-225-325-425-525-6Ac3-26除了以上的这些，您孩子还需要哪些专业人员为他提供教学？（请填写（三）教学方法5课外辅导教师、视功能训练师、定向行走训练师、运动康复师、言语语言训练师、心理咨询师、职业培训师参看课程中的说明。 Ac4-1讲授法 Ac4-1-1是□否□ Ac4-1-2很适合□适合□不适合□ Ac4-1-3很需要□需要□不需要□Ac4-2谈话（提问）法Ac4-2-1是□否□ Ac4-2-2很适合□适合□不适合□ Ac4-2-3很需要□需要□不需要□Ac4-3练习法 Ac4-3-1是□否□ Ac4-3-2很适合□适合□不适合□ Ac4-3-3很需要□需要□不需要□Ac4-4实验法 Ac4-4-1是□否□ Ac4-4-2很适合□适合□不适合□ Ac4-4-3很需要□需要□不需要□Ac4-5直观教学法 Ac4-5-1是□否□ Ac4-5-2很适合□适合□不适合□ Ac4-5-3很需要□需要□不需要□Ac4-6听读法 Ac4-6-1是□否□ Ac4-6-2很适合□适合□不适合□ Ac4-6-3很需要□需要□不需要□Ac4-7多重感官刺激法Ac4-7-1是□否□ Ac4-7-2很适合□适合□不适合□ Ac4-7-3很需要□需要□不需要□Ac4-8类比推理法 Ac4-8-1是□否□ Ac4-8-2很适合□适合□不适合□ Ac4-8-3很需要□需要□不需要□Ac4-9补偿法Ac4-9-1是□否□ Ac4-9-2很适合□适合□不适合□ Ac4-9-3很需要□需要□不需要□Ac4-10除了以上的这些教学方法，您孩子还需要哪些教学方法？（请填写）辅助设施 您孩子正在使用的教学辅助设 下列教学辅助设施是否适合您孩 您孩子下一学年对下列设施的需求程Ac4-11盲文