肝脏神经内分泌肿瘤

肝脏神经内分泌肿瘤（癌）1例1病史资料

季某，女，54岁，温州青田人，务农。

主诉：因“右上腹胀痛1周”入院。

既往史：5年前行“腹腔镜胆囊切除术”，”II型糖尿病“病史8年，20年前行“阑尾切除术”，余无特殊。

专科体检：皮肤、巩膜无黄染，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（-），未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音约3次/分。2实验学数据

肝功能：谷丙转氨酶14U/L，谷草转氨酶16U/L碱性磷酸酶112U/L，谷氨酰转肽酶307U/L总胆红素6.6μmol/L直接胆红素1.6μmol/L间接胆红素5.0μmol/L肿瘤指标：AFP:4.16ng/mlCEA5.85ng/ml

CA12-512.81U/mlCA19-937.23U/ml

CA72-412.41U/ml感染性指标：乙肝（-）丙肝（-）HIV（-）梅毒（+）3影像学资料腹部CT

3影像学资料肝脏MR

4手术资料

麻醉方式：全麻+硬膜外麻醉术中探查：腹腔内无腹水；右上腹粘连致密右半肝萎缩，左半肝代偿增大；右肝后叶可触及6*5cm大小肿块，质硬，肿瘤侵犯右肝管达肝总管，左肝管未累及，盆腔、肠系膜未及明显转移结节。手术方式：右半肝切除、胆总管切除、肝总管切除、左肝管空肠Roux-en-Y吻合、腹腔粘连松解术。4手术资料

标本5术后病理

常规病理：肿瘤呈巢状、团块状、菊型团样排列，细胞大小相对一致，核大深染，可见病理性核分裂像，肿瘤大片坏死。免疫组化：CD34(部分+);CD56(部分+);CEA(部分+);CgA(-);CK18(+);CK19(+);CK20(-);CK7(大部分+);CK-L(+);Glypican-3(+);Hepatocyte(-);Ki-67(80%+);Syn(部分+)结论：符合神经内分泌癌，G3，肿块大小6cm×5.5cm×5cm，包膜未累及，手术切缘未见癌累及。6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤

流行病学特点神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumor，NET）好发于胃肠道、胰腺、肺等脏器，而肝脏则是最常见的转移脏器[1]，对于肝脏原发性神经内分泌肿瘤（PHNET)甚是少见。1958年Edmondson报道了第1例PHNET，而真正原发于肝脏的大约有150例左右[2]。中国数据：InChina,only47PHNETcaseswerereportedbetween1994and2010[3].报道此病男女发病比例无明显差异，男女比例约为58.5%:41.5%[4]，任何年龄都可发病。[1]VINIKAI,CHAYAC.Clinicalpresentationanddiagnosisofneuroendocrinetumors[J].HematolOncolClinNorthAm,2016,30(1):21-48.[2]PARKCH,CHUNGJW,JANGSJ,etal.Clinicalfeaturesandoutcomesofprimaryhepaticneuroendocrinecarcinomas[J].GastroenterolHepatol,2012,27(8):1306-1311.[3]XuhuiHu,ZhenHuang,etal.Primaryhepaticneuroendocrinetumor:reportofonecase.TranslGastroenterolHepatol2016;1:82.[4]LINCW,LAICH,HSUCC,etal.Primaryhepaticcarcinoidtumor:acasereportandreviewoftheliterature[J].CasesJ,2009,2(1):906讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤

诊断1、发病率低，大部分无症状，影像学检查无特异性，与传统意义肝癌（肝细胞癌、胆管细胞癌）鉴别困难。2、诊断仍然依赖于病理学和免疫组化染色（IHC）。神经元特异性烯醇化酶（NSE）

突触素（Syn）嗜铬粒蛋白A（CgA）其中PHNET的首选检测指标应是CgA，因其敏感性和特异性都很高（敏感性51%～54%，特异性79%～87%）[5-6]远远高于其他免疫组化标记物，而且对于肿瘤患者的预后及长期监测有一定的指导作用[7]。[5]HIJIOKAM,ITOT,IGARASHIH,etal.Serumchromo-graninAisausefulmarkerforJapanesepatientswithpancreaticneuroendocrinetumors[J].CancerSci,2014,105(11):1464-1471.[6]MASSIRONIS,ROSSIRE,CASAZZAG,etal.Chromo-graninAindiagnosingandmonitoringpatientswithgastroen-teropancreaticneuroendocrineneoplasms:alargeseriesfromasingleinstitution[J].Neuroendocrinology,2014,100(2-3):240-249.[7]YALAVO,ÜLKÜA,AKCAMTA,etal.Primaryhepaticneuroendocrinetumor:Fivecaseswithdifferentpreoperativediagnoses[J].TurkJGastroenterol,2012,23(3):272-278.6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤

分类及分级分类：WHO-NEN并未对PHNET作出明确的分类标准。有学者提出，对于的PHNET的分类可以借鉴2011年WHO对GEP—NENs的方法[8]，而对PHNET的分级可以参考欧洲神经内分泌肿瘤体系（ENETS）的标准[9]。分级：当核分裂象与Ki-67增殖指数不一致时，要以高级别的分级为准，而Ki-67增殖指数越高提示肿瘤的恶性程度越高，预后越差。目前“中国共识（2013版）”对于在分级上达到G3水平，Ki-67增殖指数在（20%～60%）之间，但肿瘤在细胞形态学上分化良好，将这部分肿瘤命名为“高增殖活性的NET”，来区别NEC（neuroendocrinecarcinoma，NEC）G3[10]。[8]SCOAZECJY,COUVELARDA.ThenewWHOclassificationofdigestiveneuroendocrinetumors[J].AnnPathol,2011,31(2):88-92.[9]O’TOOLED,KIANMANESHR,CAPLINM.ENETS2016consensusguidelinesforthemanagementofpatientswithdigestiveneuroendocrinetumors:anupdate[J].Neuroendocrinology,2016,103(2):117-118.[10]盛伟琪.胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断的规范和进展[J].中国癌症杂志,2013,23(6):401-407.6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤

分类及分级

分类

分级神经内分泌瘤/低度恶性G1级核分裂象＜2个/Ki-67增殖指数＜3%神经内分泌瘤/中度恶性G2级核分裂象为2-20个/Ki-67增殖指数3%～20%神经内分泌癌/高度恶性G3级核分裂象＞20个/Ki-67增殖指数＞20%混合性腺神经内分泌癌

有外分泌和神经内分泌细胞组成，各自在肿瘤中所占的比例不小于30%6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤

治疗手术治疗:首选方法。栓塞术（embolization）包括肝动脉灌注化疗栓塞术（transcatheterarterial-chemoembolization，TACE）和放射性栓塞（radioembolization，RE）生长抑素类似物治疗SST通过与生长抑素受体（SSTRs）相结合来发挥生物学作用，生长抑素及其类似物通常用于减少患者血清中激素的含量，从而达到减轻症状的目的，但目前研究其可通过结合肿瘤细胞表面的SSTRs发挥抗肿瘤效应，在神经内分泌肿瘤的治疗中占据重要地位。对于PHNET临床上最常用的生长抑素类似物是：长效奥曲肽和兰瑞肽。靶向药物治疗和血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）相关的抑制剂肝移植（livertransplantation）6讨论原发性肝脏神经内分泌肿瘤

影响预后国外：Frilling[11]适合手术的PHNET的中位生存时间为：1年，3年，5年，10年分别为：94%（79～100%），83%（63～100%），70.5%（31～100%），42%（0～100%）。中国数据：我国学者研究表明适合手术的PHNET术后1、3、5年生存率为94．4%、75%、50%[12].预后因素：（1）能否行根治性手术，（2）病理分级。同时还需要结合患者肿瘤大小、子灶的多少、患者年龄，是否有远处转移等因素进行综合评估。通常情况